清肠操联合乳果糖在肠道准备中的应用效果研究

万通训，梁旭阳，颜晶，王璐，张树贤，任玲，吕胜祥

近年来，随着消化内镜设备持续更新换代，内镜医师对内镜操作技术水平精益求精，结肠镜对疾病的适用范围更加广泛。从最初的结肠镜下疾病诊断到近年一些结肠疾病的微创治疗，比如结肠息肉、黏膜病变、早癌等，都可以在内镜下行微创手术治疗[1-2]。随着国内经济条件的改善，人们食用纤维性食物的比例降低，人口老龄化凸显，国内结直肠恶性肿瘤的发病率呈现上升趋势。有研究报告显示，结直肠癌已成为消化系统最高发的恶性肿瘤，我国近5年结直肠癌的发病率和死亡率都呈现上升趋势[3]。结肠镜检查是结直肠疾病诊断的重要手段，对病变镜下准确活检是明确病变性质的金标准，对指导治疗有重要意义[4]。结肠镜是一种从肛门逆向侵入肠道的检查或治疗手段，镜身伸入肠道后可以对肠道黏膜直视观察，所以需要在结肠镜前通过清洁肠道来达到结肠黏膜无粪水覆盖的要求，否则会影响内镜医师镜下观察肠道黏膜病变，同时镜下微创治疗的难度也会加大，甚至无法进行操作。近年，国内外学者在肠道准备上做了很多探索，肠道准备的清洁效果、不良反应的减少以及舒适度方面已有较大进展。现有肠道准备以服用药物为主，辅以其他的助泻手段，这些辅助手段则在减少药物用量、减少副反应、减少患者不适反应以及提高有效性等方面有着重要作用。根据《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》，目前用于肠道准备的主要药物包括聚乙二醇电解质散(PEG)、磷酸钠盐(NaP)、硫酸镁等[5]。比较上述药物的清洁特点后发现PEG在清洁效果、耐受性、安全性以及费用方面综合性最好，且在相对禁忌症包括慢性肾功能衰竭、心力衰竭、肝衰竭等方面均为首选药物。国外研究中，服用4 L PEG被证明是非常有效的，但标准的4 L PEG的疗效因患者依从性差而受到损害，PEG体积和口感差是导致患者依从性和耐受性差的主要因素[6]。另外，运动可通过反射调节，促进肠道迷走神经的兴奋，抑制交感神经，促进肠蠕动，松弛肛门括约肌，为排便创造有利条件。轻量的运动便可改善局部血液循环、增强肛门括约肌、肛提肌等肌群的收缩与舒张、刺激胃肠蠕动、促进食物代谢，减少食物滞留，从而达到改善患者排便情况的目的。乳果糖口服溶液能够软化大便，对肠道准备也有积极作用[7-8]。因此，本研究与护理合作设计了一套适合各年龄段患者的清肠操，以3 000 mL PEG+1 000 mL温水为基础联合使用乳果糖口服溶液，探讨使用PEG进行肠道准备时清肠准备操的应用效果，以及乳果糖和清肠操联合应用是否可减少PEG的用量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年3至8月连云港市第一人民医院高新院区内镜中心首次结肠镜检查的门诊患者350例纳入研究。纳入标准：①需择期完善结肠镜检查者；②年龄在18岁以上并有独立自主权、有自由活动能力；③对本次研究内容知情同意、签订知情同意书。排除标准：①既往高血压分级达到2级，且没有良好控制；②心肺肝肾功能不全，评估不能够承受肠镜检查；③既往胃肠道梗阻、穿孔、手术史；④对本次研究中使用药物成分过敏；⑤妊娠期、哺乳期女性；⑥存在其他结肠镜检查禁忌。患者分为A、B、C、D、E五个组，每组70例患者。各组患者的一般资料见表1，组间比较无统计学差异(P>0.05)，所有纳入统计的患者均完成对应方案的肠道准备要求，肠腔在结肠镜下观察完全。本次研究通过连云港市第一人民医院伦理委员会审核备案。

表1 各组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 肠道准备方案 本次研究共分为五组，A组：准备清肠前3 d流质饮食；检查当日上午7时至10时冲服PEG 3 000 mL+温水1 000 mL(每1小时冲服1 000 mL液体，分四次喝)。B组：准备清肠前3 d流质饮食；检查当日上午7时至10时冲服PEG 3 000 mL+温水1 000 mL(每1小时冲服1 000 mL液体，分四次喝)，冲服PEG+温水期间，每小时做三组清肠操，10 min左右完成一组。C组：准备清肠前3 d流质饮食，口服乳果糖口服溶液15 mL/次，一日三次；检查当日上午8时至10时冲服PEG 2 000 mL+温水1 000 mL(每1小时冲服1 000 mL液体，分三次喝)。D组：准备清肠前3 d流质饮食，口服乳果糖口服溶液15 mL/次，一日三次；检查当日上午8时至10时冲服PEG 2 000 mL+温水1 000 mL(每1小时冲服1 000 mL液体，分三次喝)；冲服PEG+温水期间，每小时做三组清肠操，10 min左右完成一组。E组：准备清肠前3 d流质饮食；检查当日上午7时至10时冲服PEG 3 000 mL+温水1 000 mL(每1小时冲服1 000 mL液体，分四次喝)，冲服PEG+温水期间，每小时做三次自由一般活动，10 min左右完成一次。全部分组患者均在服完所有液体后服用5.0 g二甲硅油散。在肠道准备期间，研究者对全部入组患者使用通信工具监督指导。结肠镜检查安排在当日下午，由内镜中心高年资内镜医师操作。通过A组与B组对比，分析此清肠准备操对肠道准备的增益效果；A组与C组对比，分析乳果糖口服溶液对清肠效果的影响以及是否可通过服用乳果糖减少PEG的服用量；A组与D组比较，观察清肠操联合乳果糖是否可减少PEG的服用量；A组与E组比较以证明清肠操优于一般自由的无规则活动。

1.2.2 清肠准备操及作用机制 清肠准备操由护理参与共同设计，共有三节，见图1。第一节：原地踏步，四个八拍。第二节：腹式呼吸，四个八拍，腹式呼吸指腹部随着吸气逐渐突起，然后再随着呼气逐渐凹陷的呼吸法[9]。第三节：提肛运动，四个八拍，提肛是指将肛门肌肉收缩，肛门上提，再逐渐放松[10]。患者的肛门反复一提一松，坐着、站立、行走时都可以。原地踏步为一种轻量运动，可改善肠道的血液循环。腹式呼吸运动产生的刺激作用于胃时，可减少食物滞留，当刺激作用于肠壁感受器时，可通过局部反射作用加强肠道的蠕动能力[11]；这种刺激还有使肠道迷走神经兴奋、交感神经抑制的作用，促进肠道的蠕动，促进肛门括约肌松弛,有利于引起排便反射。国内也有研究认为运动可提高药物清洁肠道的效果[12]。提肛运动可以加强肛提肌和肛门括约肌的肌力，促进直肠及肛周的血液循环，还可作用于直肠肠壁感觉神经末梢，使直肠蠕动加强，产生便意[13]。

图1 清肠操示意图(图片来源于网络)

1.2.3 清肠效果评价 本研究调查卷采用BBPS评分，即波士顿评分，是目前使用最普遍、简便的肠道评分量表，由Lai等[14]在2009年提出运用，BBPS评分量表将结肠分为三段，即右半结肠、横结肠、左半结肠，每段结肠评分均为0～3分，0分：肠腔内有固质大便无法清除，无法看清黏膜全貌；1分：肠腔内黏膜部分显示清楚，而另一部分因粪便及不透明液体残留显示不清；2分：肠腔内有少量小块粪便及不透明液体残留，黏膜显示较清楚；3分：肠腔黏膜显示清楚，且无粪便及不透明液体残留；总分0～9分，评分前对结肠的内容物进行抽吸再行评分，。若某段结肠评分≥2分则认为该段肠腔清洁充分；若总分<6分或者三段结肠中某段结肠得分<2分则认为肠道清洁不充分。BBPS评分量表可对每段结肠进行评分和比较，较为简单，易于操作。已有较多研究验证了BBPS评分的有效性和可信度[15-16]。各段结肠的BBPS评分由高年资内镜医师退镜观察时评出。

1.2.4 患者不适反应及对方案接受程度 结肠镜检查前与患者沟通在肠道的准备过程中是否有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适以及患者对该方案接受程度，以后愿意与否再次接受该方案进行肠镜前肠道的准备。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 五组方案BBPS评分分值例数及各段结肠清洁充分率

表2 五组方案进行肠道准备时BBPS评分分值例数

表3 各段结肠及全结肠组间比较P值(精确至小数点后3位)

A组患者与B组患者肠道准备的BBPS评分相对比，如表2所示，B组患者的各段结肠及全结肠BBPS评分高于A组。B组右半结肠与A组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者的横结肠、左半结肠、全结肠与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组与B组的各段肠道清洁充分率对比，B组患者的肠道清洁充分率高于A组患者，B组患者的横结肠的充分率与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者的右半结肠及左半结肠的充分率与A组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

A组患者与D组患者肠道准备的BBPS评分相对比，如表2所示，D组的横结肠、左半结肠、全结肠的BBPS评分较A组的高。D组患者的右半结肠与A组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。D组患者的横结肠、左半结肠、全结肠与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组与D组的各段肠道清洁充分率比较，D组的各段肠道清洁充分率均高于A组，D组患者右半结肠、横结肠、左半结肠的充分率与A组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

B组患者与D组患者肠道准备的BBPS评分相对比，如表2所示，D组的各段结肠、全结肠的BBPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组与D组的各段肠道清洁充分率比较，D组的各段肠道清洁充分率与B组相近，差异无统计学意义(P>0.05)。

C组患者与D组患者肠道准备的BBPS评分相对比，如表2所示，D组的右半结肠的BBPS评分与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。D组的横结肠、左半结肠、全结肠的BBPS评分高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组与D组的各段肠道清洁充分率比较，D组的各段肠道清洁充分率与C组相近，差异无统计学意义(P>0.05)。

E组患者与D组患者肠道准备的BBPS评分相对比，如表2所示，D组的右半结肠、横结肠的BBPS评分与E组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。D组左半结肠、全结肠的BBPS评分高于E组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组与D组的各段肠道清洁充分率比较，D组的各段肠道清洁充分率与E组相近，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 五组方案不适反应及接受概率对比

A组与B组的肠道清洁准备方案的消化道不适发生率相对比，如表4所示，腹胀、恶心的发生率A组高于B组，差异无统计学意义(P>0.05)；仅A组发生1例严重呕吐，无统计学意义；

表4 五组方案不适反应及接受概率[n(%)]

A组与D组的不适反应发生率比较，如表4所示，D组的腹胀、恶心的发生率与A组比较明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；D组的愿意再次选择该方案概率也明显升高，差异无统计学意义(P>0.05)。

D组的消化道不适反应发生率分别与B、C、E比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

D组患者的接受程度高于其他方案组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 理论基础

PEG，即复方聚乙二醇电解质散，选用药物为恒康正清，该药为复方制剂，一盒由A、B、C各一包构成，A包包括氯化钾0.74 g、碳酸氢钠1.68 g；B包包括氯化钠1.46g、硫酸钠5.68g；C包包括聚乙二醇4000 60g[17]。一盒PEG加入1000 mL温水中配置的溶液正好是等渗等张性液。PEG配置后的溶液进入肠道后其渗透压和电解质的浓度与机体达到平衡，不影响肠道黏膜对离子或水的吸收或排出，也不会被肠道菌群分解代谢形成气体[18]。冲服大量PEG溶液可增加肠道内容量，从而引起容量性腹泻，达到清洗肠腔的效果。乳果糖口服溶液(利动)的主要成分是乳果糖，是一种人工合成双糖，能够以原形通过小肠到达结肠，在结肠中被结肠内的菌群分解后成为低分子量有机酸，降低结肠腔内的PH值，使肠道黏膜的渗透作用增强，所以乳果糖可渗透性地增加肠道内容量[19]。除此之外，乳果糖可以调节结肠生理节律，有促进结肠大便变软的作用。Choong-Kyun Noh[20]等报道，4L PEG联合常规步行运动或者腹部振动刺激比单纯PEG肠道准备能够获得更好的肠道清洁效果和结肠镜检查成功率，患者满意度及安全性无明显差异，但常规步行运动和腹部振动刺激对肠道清洁效果的增益无明显差异。所以本研究与护理合作设计了一套清肠操，设计内容均为改善肠道血运、刺激肠道蠕动的动作，有效性需在本次研究中验证。

3.2 结果分析

在本次研究中发现，B组患者在三段结肠及全结肠的BBPS评分高于A组患者，可得，本次设计的清肠准备操较一般自由活动能够更好提高各段结肠及全结肠的BBPS评分。D组患者在横结肠、左半结肠、全结肠的BBPS评分高于A、C组患者；D组患者左半结肠、全结肠的BBPS评分高于E组患者；可得，肠道准备中服用2 000 mL PEG同时联用清肠操、乳果糖口服溶液时可获得更高BBPS评分。D组的消化道不适反应发生率比A组更低，可得，肠道准备中使用乳果糖口服溶液、清肠操可通过减少1 000 mLPEG用量来降低患者腹胀、恶心的发生率。综上，清肠准备操可提高肠道准备中的肠道清洁效果，服用2 000 mL PEG同时联用清肠操、乳果糖口服溶液时可获得优于使用其他方案时的肠道清洁效果，且可减少患者不适反应。

3.3 研究的意义及作用

本次研究以PEG为基础用药，辅助以清肠准备操、乳果糖，探究清肠准备操在患者结肠镜检查中的应用效果，探究清肠准备操联合乳果糖否可再减少PEG用量、不适反应。通过本次研究明确清肠操联合乳果糖了对肠道准备有促进作用，可减少PEG用量的同时达到最佳清洁效果、最少不良反应、最佳耐受性，为患者结肠镜检查前肠道准备提供更多的方案选择。

3.4 不足之处

对于肠道准备中的不适反应及接受程度，清肠操有减少不适的倾向和提高患者接受程度的倾向，但缺少更大的样本量，可在以后的研究中进一步研究可减少患者不适的有效运动。