孔源性视网膜脱离术后黄斑区视网膜外核层厚度与视力关系的研究

2021-03-17 03:08胡宏伟宋愈
临床眼科杂志 2021年1期
关键词:硅油黄斑视网膜

胡宏伟 宋愈

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的发病率为6.3~17.9/10万人,有40%~60%的病例出现黄斑区脱离[1]。临床发现伴有黄斑区脱离的RRD患者术后视力通常较不伴有黄斑区脱离的RRD患者差。视功能下降与中心凹处视锥细胞的凋亡有关。在黄斑区脱离型RRD中,光感受器层与视网膜色素上皮层分离开来,与黄斑区未脱离的RRD相比,光感受器的体积有所减小[2,3]。据推测,RRD引起视网膜结构的损伤首先出现外节丢失,接着是外核层厚度(outer nuclear layer thickness,ONLT)降低。有研究表明,中心凹处外核层(outer nuclear layer,ONL)的厚度可以反映视锥细胞的凋亡程度,并与视力呈现正相关关系,可以体现视力预后情况。在一项视网膜脱离患者接受巩膜扣带术后的横断面观察性研究中发现,相干光层析成像术(optical coherence tomography.OCT)测量得到的ONLT的降低与术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)显著正相关,多变量分析显示ONLT是视力预后的唯一预测因子[2,3]。

OCT分辨率高,可以清晰扫描视网膜各层结构。硅油的眼内填充对黄斑区脱离型与未脱离型的视网膜脱离患者术后视力预后有何影响仍然未知。考虑到ONLT对视力预后的重要性,这项研究使用海德堡Spectralis OCT前瞻性地比较视网膜脱离患者眼内硅油填充术后黄斑区脱离型与未脱离型的ONLT,并探讨其与视力之间的关系。

资料与方法

一、对象

入组患者为2018年10月至2019年6月期间至南通大学第二附属医院眼科住院并行玻璃体切除联合眼内硅油填充的RRD患者。有以下情况之一者被排除在外:术前存在青光眼或术后发生继发性青光眼;之前存在黄斑区疾病或有过玻璃体视网膜手术史;术前术后OCT扫描不能获得清晰图像;伴有糖尿病、高血压等有可能影响眼部的全身疾病;年龄18岁以下。所有患者在参与这项研究之前都签署知情同意。根据黄斑区视网膜是否脱离分为黄斑区脱离型RRD和黄斑区未脱离型RRD两组。本研究经南通大学第二附属医院伦理委员会批准,并遵守赫尔辛基宣言。

二、检查方法

所有入组患者分别在手术前和手术后3个月时进行详细的眼科检查:包括裂隙灯、眼底、logMAR视力、验光、BCVA、眼压、眼B型超声和OCT检查。将确诊患者主诉视功能改变至就诊的时间作为病程时间的节点。由同一名经验丰富的OCT技师使用德国海德堡Spectralis OCT系统进行ONLT检查。以黄斑中心凹为中心,对黄斑区进行图像质量最高的5条线长6 mm模式的光栅扫描,可覆盖1 mm的宽度。得到一个基于整体图像质量参数信号强度从0到10的图像,信号强度小于7的图像不纳入本次研究。如果OCT扫描到视网膜下液从脱离的视网膜延伸到黄斑区拱环内,则定义为黄斑区脱离。ONLT定义为为中心凹处内界膜与外界膜之间的垂直距离。光栅线通过中心凹扫描得到的图像中轮廓的最低点为中心凹,软件自带的卡尺功能垂直于外界膜进行测量,重复测量3次后取平均值。

三、统计学方法

结 果

共有43例(43只眼)患者纳入本次研究。年龄26~68岁,平均(59.0±15.5)岁。男性23例,女性20例。脱离时间为1~84 d,平均为(15.2±48.5)d。其中13例(30.2%)为黄斑区未脱离型RRD。

患眼术前与术后3个月时的BCVA均差于对侧眼(均P<0.001)。术后3个月患眼的BCVA好于术前(P<0.001)。患眼术前ONLT与患眼术后3个月时的ONLT呈正相关(r=0.99,P<0.001),但与患眼的术前术后logMAR BCVA均无相关性(r=0.18,P=0.675;r=0.33,P=0.612)。然而,患眼术后3个月的ONLT与最终的logMAR BCVA呈负相关(r=-0.73,P<0.001),而对侧眼的术后ONLT与最终的logMAR BCVA无相关性(r=0.09,P=0.542)。

表1 视网膜脱离患眼术前术后及对侧眼的BCVA与

就诊至手术的平均天数为(2.12±1.04)d(范围0~6 d),与患眼就诊时的logMAR BCVA无相关性(r=0.22,P=0.421),与最终的BCVA呈正相关(r=0.39,P=0.034)。

在所有病例中,Spectralis OCT扫描发现13例(13/43,30.2%)为黄斑区未脱离型的视网膜脱离患者。4例(9.3%)患者初步临床诊断与Spectralis OCT诊断不同,临床判定为黄斑区未脱离型,而Spectralis OCT扫描图像显示黄斑区下视网膜下液。

黄斑区脱离组术前术后ONLT均低于黄斑区未脱离组(均P<0.001)。黄斑区脱离组的术后视力低于黄斑区未脱离组(P<0.001)。

表2 黄斑区脱离型与未脱离型视网膜脱离患眼术前术后BCVA与

患眼术后3个月时的ONLT与Spectralis OCT所确定的黄斑区脱离或未脱离状态有相关性(r=0.75,P<0.001),但只与临床检查所确定的黄斑脱离或未脱离状态无相关性(r=0.43,P=0.053)。

讨 论

本研究中RRD患者术前和术后3个月时的BCVA均显著差于对侧对照眼,这非常容易理解,毕竟69.8%的入组患者是视力预后更差的黄斑区脱离型的视网膜脱离患者。本研究中黄斑区脱离型的视网膜脱离发病率稍高于其他文献40%~60%的报道[1]。另外需要关注的是,有4例(4只眼)黄斑区脱离型RRD在初诊后被认定为黄斑区未脱离型,而后的Spectralis OCT扫描证实黄斑区下有积液,这表明临床上认定的黄斑区未脱离型都很有必要进一步行OCT成像来明确,有利于预测患者术后视力。

我们的研究首次表明,黄斑区脱离型RRD在就诊时和术后3个月时的ONLT均显著低于黄斑区未脱离型RRD及对侧对照眼。这一发现说明黄斑区脱离型RRD患者的黄斑区脱离期间ONL变薄,即使硅油填充视网膜复位后这种厚度变薄仍然无法逆转。可能的原因包括黄斑中心凹机械性的牵拉导致脆弱的ONLF变薄,或ONL感光细胞的细胞体早期因营养供应缺乏导致的丢失及硅油填充后继发性的炎症反应导致的晚期细胞体丢失。具体的机制尚需进一步的研究工作来阐明。

我们发现就诊时的ONLT与视网膜脱离复位术后3个月时的ONLT有非常显著的相关性,而术后3个月时的ONLT又与BCVA有非常显著的相关性。这就提示RRD患者术前术后的Spectralis OCT常规检查会给与临床一定指导作用,ONLT可以作为RRD的视力预后指标。评估ONLT可以帮助临床医生确定RRD患者视力预后,从而有利于考虑进一步的干预措施,如行进一步的超声乳化白内障手术或取出硅油填充物。而就诊时的ONLT并未发现与术后最终的BCVA有显著的相关性,这样的研究结果表明还有更多的混杂因素需要进一步阐明。

OCT扫描成像是显示活体视网膜结构的主要方法。有研究报道了使用OCT测量黄斑厚度的短期重复性,测量的变异系数为0.4%~1.96%,提示测定稳定可靠[4]。

本研究的不足之处在于样本量还不够大,病例中黄斑区未脱离型的RRD患者比例本身就不够高,扩大样本量的进一步研究可以得出更加可靠的结论。另外,这项研究无法纳入黄斑区脱离严重到不能进行Spectralis OCT扫描病例,这可能会给研究带来选择偏差。

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