商业保险参与城乡居民大病医疗保险研究

魏洋静

关键词：商业保险;医疗保险制度;城乡居民大病医疗保险

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）31-0081-03

身体健康是我国人民的一项基本追求。长期以来，党和政府一直十分重视人民群众的身体健康状况。近年来，为了解决日益突出的看病贵、看病难的问题，党和政府一边加速推进基本医疗保障制度的建设，一边出台了城乡居民大病医疗保险制度。与基本医疗保障不同的是，大病医疗保险的主要角色是商业保险公司。

一、商业保险参与城乡居民大病医疗保险的现状

（一）业务结构体系齐全

现代化的商业保险公司都十分注重自身业务结构体系的构建。时至今日，绝大部分的商业保险公司都已经形成了以个人保险为主，团体保险和银行保险等其他业务为辅的业务结构体系，这一体系的形成给保险公司的寿险业务提供了强有力的保障。在我国的保险行业之中，已经诞生出了各种各样的保险产品，这些产品的诞生从侧面反映出我国保险公司的业务愈加完整，其所涉及的层面也更加广泛。而在城乡居民大病医疗保险业务中，保险公司对各部门做出了明确的责任规定[1]。

总公司部门设置。为了提升城乡居民大病医疗保险业务水平，保险公司在全国各地构建起了由总、分、支三级项目所管理的专业部门。建立起了由总公司项目领导小组领导的人力资源部、物控中心部门、法律合规部等多个部门，加强了各部门间的合作，提高了工作效率。还给下属分支部门提供了全面的支持，强化了其运营管理、资源配置以及投标销售。此外，商业保险公司还专门成立了健康保险发展中心，主要有健康管理部、政策规划部、医保运营部、业务支持部以及系统管理部等五个部门。其中，健康管理部门的主要职责是研究国内外的各项保险业务，总结出其优点以及相关的运营手段，从而在自身的发展中进行运用。

分公司部门设置。为了给参保城乡居民大病医疗保险的居民提供更好、更专业的服务，分公司项目组改设为大病保险专业服务部门，由分公司总经理室成员负责该部门的日常工作，而这一部门下属有健康服务部、业务支持部以及医保运营部等三个部门。

（二）大病医疗保险产品

投保范围、保险期间、补偿原则和保险责任是构成城乡居民大病医疗保险产品的四大组成部分。投保范围，参与城乡居民大病医疗保险的被保人需要同时参与新型农村合作医保和基本医保，且按照相关规定，投保人需要按照省或市级政府要求向保险公司投保。保险期间，该保险产品的有效期限为一年，合同签订即生效。在合同期限内，若参保人没有续保，合同到期自动作废。且合同以及协议内的所有内容与责任都需要与基本医保时效一致。补偿原则，保险公司在向被保人赔偿保险金时，被保人从其他渠道获得的保险金以及大病医疗保险金总共相加所获取的赔款金额不得大于其就医时所产生的实际费用。保险责任，在大病医疗保险期间内，被保人患上合同中的特殊疾病，并有相关的证明，保险公司需要履行其自身的义务，支付相应的保险金[2]。

二、商业保险参与城乡居民大病医疗保险的优劣势分析

（一）优势分析

服务优势。我国商业保险公司的经营范围已经遍布全国，居民无论住在城市还是农村，都可以享受到商业保险提供的专业化服务。例如，我国大部分的大病医疗保险服务窗口都设立在医疗机构或人社局附近，极大地方便了投保人医疗保险业务的办理，提升了广大人民群众参保的积极性，推动了大病医疗保险制度的发展。

专业优势。由于商业保险公司的本质是以盈利为目的，因此在参与城乡居民大病医疗保险业务的过程中，最为重要的就是自身的专业优势，而商业保险公司能够在激烈的市场竞争中存活下来就是其自身专业优势最好的证明。另外，由于商业保险公司长期在保险市场上摸爬滚打，相对于被保险人有着更多的渠道进行风险分析。并且，因为工作性质需要，保险公司会经常性地与医疗机构进行沟通交流，因此能够极大程度地避免被保险人利用医疗机构进行骗保。

上述的服务优势和专业优势能够有效地解决政府在推进大病医疗保险制度中所出现的问题，从而助推我国的城乡居民大病医疗保险制度积极、稳定地可持续发展。

（二）劣势分析

资金链断裂风险。在农村的大病医疗保险体系中，由于受到农村经济发展水平的限制，其自身的医疗保险筹资能力相对较低，无法构建起持续穩定的筹资体系。且近几年来，医疗机构的治疗费用不断上涨，增加了大病医疗保险资金链断裂的风险。对最近十年以来大病保险资金运行所显示的趋势进行分析，能够看出大病医疗保险资金的筹资速度要比其支出的速度低，影响了大病医疗保险资金链的正常运行。在参与城乡大病医疗保险之后，商业保险公司面临着高风险、高成本与高赔偿的风险，严重影响了商业保险公司的营收，相应的也危害到了公司和员工的利益，不利于提高员工的工作积极性[3]。

缺乏与政府合作的经验。城乡大病医疗保险制度是我国的基本医疗服务，商业保险公司参与进来则必须与政府进行合作，但是在国内这种合作模式尚未成熟且缺乏一定的经验。这也导致了商业保险公司在与政府合作的过程中只能走一步看一步，在前进的过程中积累合作经验。另外，由于商业保险公司的本质就是盈利，但在与国家医疗单位合作的过程中商业保险公司却不能过多地盈利，否则会影响到公司形象，不利于自身的可持续发展。因此，怎样处理与政府以及民众之间的利益关系，才能使自身的利益实现最大化是当代商业保险公司所面临的一大难题。

三、商业保险参与城乡居民大病医疗保险中存在的问题

（一）政府过多干预商业保险参与城乡居民大病保险

商业保险公司与政府合作，共同推进城乡居民医疗保险制度的发展有利有弊。如果两者在合作过程中能够将工作配合好，则可以极大地促进大病医疗保险制度的发展，反之则阻碍其发展。在合作过程中具体表现出的问题是政府部门管制过多。在大病医疗保险体系运行的过程中，一般由政府向商业保险公司进行购买，由政府相关部门进行辅助管理。政府这种全程参与的行为严重阻碍了商业保险公司专长的发挥，进而影响到了保险公司的运行效率，抑制了大病医疗保险制度的发展。

随着我国人民群众生活水平的提高，大病医疗保险制度也需要随之进行一定的更改，从而适应我国广大人民群众的需求。特别是在大病医疗资金筹集方面，需要跟紧时代发展的步伐，与医疗卫生费用的增长保持一致，但是受制于我国的体制，无法跟紧人民群众生活水平提升的步伐。在政府部门的管控下，加大了商业保险公司盈利的难度，降低了其工作的积极性，进而影响了我国城乡居民大病医疗保险制度的持续发展。

（二）商业保险在参与城乡居民大病保险中的制度执行力不够

当下由于商业保险公司和政府部门缺乏合作经验，使得两者对于医疗机构的监控不足。部分医生与患者为了自身的利益串通起来小病大医，骗取高额的医疗保险金，对国家有限的医疗资源造成了极大的浪费，给政府和商业保险公司带来了极大的经济重担，阻碍了城乡居民大病医疗保险制度的可持续发展。因为商业保险公司参与城乡居民大病医疗保险制度发展的时间并不长，所以在居民大病医疗保险的运行过程中严重欠缺经验。而商业保险公司在制度运行过程中，其执行力欠缺所导致的医疗资源浪费问题加大了商业保险公司运营城乡居民大病医疗保险的难度[4]。

（三）存在医疗风险管控的问题

因为城乡居民大病医疗保险制度的建立，极大程度上降低了重大疾病对于我国广大人民群众生活的影响，让人民群众逐渐摆脱了因病致贫的困境，对提升我国人民群众生活水平有着重大意义。但商业保险公司参与城乡居民大病医疗保险的制度还不完善，严重缺乏经验，因此大部分商业保险公司在参与过程中所使用的经营管理方式都比较传统，无法适应相应的风险管控体系。

仅注重最终的赔偿核查。从医疗风险管控的角度出发，商业保险公司除了需要对事件的结果进行赔偿之外，更重要的是对事件过程进行监管。但当下绝大部分的商业保险公司都只停留在对事件结果处理的阶段，缺乏事前风险管控的过程。从最初的疾病预防、到疾病发生、再到疾病治疗、到最终的康复这一整个过程都需要商业保险公司参与进来，并制定相应的应对预案，进而做到从根源上降低重大疾病的发生，减少大病医疗保险的监控盲区，建立起严格的风险管控体系。

四、促进商业保险参与城乡居民大病医疗保险的策略

（一）明确政府与商业保险公司的职能定位

与保险公司的普通保险产品不同，城乡居民大病医疗保险是一种特殊的政策性保险产品。因此，在大病医疗保险的运营当中处于主导地位的应当是政府相关部门。其报销比例、自付医疗费用责任范围、起付线及其相关规定等的制定都应在政府部门的指导下完成。另外，保险机构的准入门槛划定和商业保险机构的选择等，都需要政府相关部门按照实际需求进行制定和选择。在这个过程中，政府相关部门除了需要将广大人民群众的利益放在第一位，确保广大人民群众的身体健康能够得到保障之外[5]。还需要关注到商业保险公司的职场作用和其运行中的经济负担，在管控过程中注意适当放权，提升商业保险公司的工作积极性，调动商业保险市场的活跃度。

商业保险公司作为城乡居民大病医疗保险的承办方，需要负责大病医疗保险业务的日常运营。由于城乡居民大病医疗保险的本质是为广大人民群众服务，为其身体健康提供医疗保障，所以商业保险公司需要加强自身医疗保险的社会职能，为人民群众提供更好的医疗保险服务。此外，商业保险公司的本质是追求利益的最大化，因此为了提高自身的盈利能力，商业保险公司需要提升风险管控能力，从而降低大病医疗保险给企业带来的风险。

（二）强化商业保险执行制度

在城乡居民大病医疗保险制度中，部分政府已经意识到在与商业保险公司合作的过程中需要逐步将权力与义务转交给商业保险公司，扩大其在大病医疗保险运转中的权力。但政府在放权给商业保险公司之前，需要构建起完善的商业保险监管与执行制度，从而在商业保险公司运营大病医疗保险时，能够及时地对其进行监管，避免出现违规。所以，政府在与商业保险公司合作时，一定要提高自己的主导意识，对商业保险公司的运转保持监督，积极行使自身的监督权[6]。并且还需要加强对医疗机构的监管，不定期地对医疗支出进行抽查，对于存在疑问的医疗支出，要严格仔细地核查，并追究相应的责任，从而最大限度地减少被保人骗保等问题的发生。只有这样才能最大限度地减少不道德就医这类事件的发生，从而提升医疗资源的利用率，降低商业保险公司的运行风险和成本，保障政府、商业保险公司以及广大人民群众的利益。

（三）完善风险管控体系

完善风险管控体系的重点是构建起对医疗机构以及参保人的监督管理制度。所以，对于政府来说，需要利用自己强大的社会影响力，加强对广大人民群众的教育，使其能够为医疗机构的监督工作提供帮助。而对于商业保险公司来说，则需要利用自身的市场优势，通过与医疗机构的交流合作，了解参保人员的相关信息，从而提升风险管控能力。商业保险公司与政府相关部门在合作的过程中应用上述两点，能够将保险公司的市场优势与政府的行政能力充分结合，从而最大限度地发挥出两者的优势，提升城乡居民大病医疗保险的风险管控能力。

结语

随着社会经济的发展，人民群众的医疗费用也逐渐提升，而城乡居民大病医疗保险制度的出台给人民群众提供了一份医疗保障。商业保险公司的参与，极大地促进了城乡居民大病医疗保险制度的发展，对推进大病醫疗保险的发展发挥了重要作用。而商业保险公司在经营过程中也需要注意与政府合作中出现的问题，明确各自的责任，并建立起相应的监督管理制度，提升自身的抗风险能力。只有这样，才能更好地推动我国城乡居民大病医疗保险制度的发展。

参考文献：

[1]  仙蜜花.商业保险参与城乡居民大病医疗保险研究[J].财政监督：财会版，2014，（4）：70-75.

[2]  刘佳.商业保险参与城乡居民大病医疗保险的模式研究[J].商情，2013，（52）：16.

[3]  谢隽.论商业保险机构承办城乡居民大病保险的风险控制[J].保险职业学院学报，2014，（2）：45-49.

[4]  于保荣，柳雯馨，姜兴坤，等.商业保险公司承办城乡居民大病保险现状研究[J].卫生经济研究，2018，（3）：3-6.

[5]  刘轩.商业保险介入城乡居民大病医疗保险存在的问题研究[D].西安：西北大学，2015.

[6]  安娜，郑洁.浅议商业保险参与城乡居民大病医疗保险[J].西部皮革，2017，（6）：93.

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