基本医疗保险基金保护检察行政公益诉讼实践与思考

匡牧霞 钟锐

摘 要：在侵权纠纷中，应当由第三人负担的医疗费用由基本医疗保险基金进行支付将造成国有财产损失。检察机关在办理基本医疗保险基金保护行政公益诉讼案中，发现该领域存在医疗机构落实入院审查主体责任不到位、审判机关“同案不同判”、社会保险经办机构审核缺位及未及时追回医保基金等问题，建议通过推动医疗机构落实主体责任严把入院登记初审关、健全社会保险经办机构医保基金支付审核制度、保障社会保险经办机构有效追回基本医疗保险基金等方式予以解决。司法实践中，检察机关应充分履行公益诉讼检察职能，加强与相关部门沟通协作，加强基本医疗保险基金保护，切实保障国有财产安全。

关键词：侵权纠纷 基本医疗保险基金 检察公益诉讼

一、基本案情及履职过程

[案例一]违反安全保障义务责任纠纷案。2018年5月21日凌晨，谢某某在某医院替其丈夫取完检查报告返回途中，途经一处滴水的中央空调出风口下方时摔倒受伤，被送至该医院治疗。谢某某住院期间花费治疗费用15366元，基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）支付9272元。谢某某向人民法院提起民事诉讼，要求医院和物业公司赔偿医疗费用1.5万元。2019年3月5日，人民法院作出判决：因医保基金已支付9272元，遂支持医疗费6094元，谢某某、医院、物业公司分别按照4：3：3的比例承担相应责任。

[案例二]健康权纠纷案。2017年3月7日，柏某某在马路上追逐唐某某，唐某某在奔跑过程中摔倒致左肩部受伤，被送至医院治疗，期间花费治疗费用15046元，医保基金支付12288元。唐某某向人民法院提起民事诉讼，要求柏某某赔偿医疗费用1.5万元。2017年7月28日，人民法院判决确认医保基金支付的医疗费用不予扣减，支持全额医疗费1.5万元，唐某某、柏某某分别按照3：7的比例承担相应责任。

[案例三]提供劳务者受害责任纠纷案。2018年1月15日，李某受熊某雇佣为某小区房屋刷漆，刷漆前查看现场情况时，李某从该跃层房屋楼梯预留孔处不慎跌落摔伤，被送至医院治疗，期间花费医疗费10.1万元，医保基金支付5.1万元。李某向人民法院提起民事诉讼，要求熊某支付医疗费5万元。2019年12月24日，人民法院判决支持医疗费5万元，确认熊某承担70%的赔偿责任。

2020年8月26日，四川省成都市龙泉驿区人民检察院（以下简称“龙泉驿区院”）通过裁判文书网梳理发现上述案件线索，通过向人民法院、医保、卫健等部门及案涉医院调取证据，查明上述3起案件中均系被侵权人通过医保基金报销医疗费用，导致本该由侵权人承担的部分医疗费由国家医保基金承担，而社会保险经办机构由于对案情不知情未能及时追回相关医疗费。龙泉驿区院通过调查核实、专家论证、公开听证后认为，上述案件中3人报销的医保基金属于《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第30条第2项“应当由第三人负担的”的医疗费用，医保基金不应承担该医疗费用。而医保基金属于国家管理资金，具有国有财产属性，社会保险经办机构对于不符合相关规定的支出，应当予以追回。

龙泉驿区院于2020年10月向该区医保局提出诉前检察建议，建议其依法追回上述案件中3人报销的应由第三人负担的医疗费用，并于11月15日向该区人民法院提出社会治理检察建议，建议其及时将民事案件中发现的相关线索移送社会保险经办机构。区医保局收到检察建议后，于2020年11月25日组建工作专班排查整改，制定整改方案后成功追回医保基金12288元;对2019年以来全区定点医疗机构经普通住院直接结算的外伤住院信息进行筛查，对比分析可疑数据，并向龙泉驿区院共享数据信息。在检察机关推动下，成都市龙泉驿区打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席办公室于2021年6月11日出台《龙泉驿区医保领域第三人侵权报销防控措施》，要求健全监督管理体系，堵塞医保领域国有财产流失漏洞，并且与人民法院共建民事诉讼中相关线索的审查移送机制。

二、侵权纠纷中医保基金流失的原因分析

龙泉驿区院在办案过程中，通过调取相关资料等方式，深入探究侵权纠纷中医保基金流失的主要原因，以期推动实现该领域问题源头治理、系统治理，达到最佳办案效果。根据分析，侵权纠纷中医保基金流失的原因主要包括以下几个方面：

（一）医疗机构落实入院审查主体责任不到位

《社会保险法》第31条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”社会保险经办机构通过与医疗机构签订服务协议，规范医疗机构的服务行为。龙泉驿区院在办案中通过询问案涉医院首诊医生、向医院调取被侵权人住院病历、向龙泉驿区医保局调取《医疗保险统筹支付结算表》，发现在案例二健康权纠纷案、案例三提供劳务者受害责任纠纷案中，医疗机构未按协议规定，要求参保人签署承诺书，书面承诺其外伤原因非第三人侵权所致;在案例一违反安全保障义务责任纠纷案中，医疗机构自身就是案件的直接侵权人，被侵权人也通过正常住院流程办理了医保结算。由于医疗机构对入院审查政策的理解和运用存在偏差，审核把关不严，为被侵权人通过医保基金结算支付获取不当利益提供可乘之机，国有财产大量流失。

（二）审判机关“同案不同判”

根据《社会保险法》第30条规定，应当由第三人負担的医疗费不纳入医保基金支付范围。在司法实践中，甚至同一法院在审理侵权纠纷案件时，查明被侵权人已经通过医保报销了部分医疗费用后都存在不同处理方式。龙泉驿区院在办案中通过调阅龙泉驿区法院审理卷宗发现，在案例一违反安全保障义务责任纠纷案、案例二健康权纠纷案中，被侵权人都主张全额医疗费用，但是案例一违反安全保障义务责任纠纷案中法院以已通过医保报销为由对报销的医疗费部分不予支持，案例二健康权纠纷案中却以医保报销医疗费与第三人侵权承担医疗费属于不同法律关系为由全额支持医疗费。而在案例三提供劳务者受害责任纠纷案中，被侵权人未主张侵权人承担医保基金支付的医疗费，故法院对该部分医疗费不作处理。从法院的处理结果来看，法官对因第三人侵权导致的医疗费用不能通过医保基金支付的规定是知晓的，抑或是出于工作机制的不健全、工作便利性的考量，上述3起案件中法院均未依职权追加区医保局为第三人或告知区医保局案涉医保报销信息。由于法律层面对上述情况没有统一的规定，不同的法官基于不同的法律理解和认知，作出了几种截然不同的处理结果。但无论是哪一种处理结果，都会导致国有财产的流失。

（三）社会保险经办机构审核缺位及未及时追回医保基金

第一，社会保险经办机构未对参保人申报资料进行审核或审核不到位。龙泉驿区院通过向该区医保局调阅医疗机构提交的参保人申报资料，发现社会保险经办机构未对其进行审核或审核不到位。在案例二健康权纠纷案、案例三提供劳务者受害责任纠纷案中，外伤案件申报医保报销材料并不齐全。在3起案件中，社会保险经办机构也未主动启动外伤调查程序。社会保险经办机构审核不到位直接导致被侵权人轻易获取了医保基金结算支付。第二，社会保险经办机构未及时追回结算支付的医疗费。司法实践中，法院在审理侵权纠纷案件时，虽发现被侵权人已经通过医保基金报销了部分医疗费用，但由于法院与社会保险经办机构之间缺乏信息互通机制或者渠道，抑或是出于工作便利性的考量，通常都未及时告知社会保险经办机构该信息，社会保险经办机构由于对侵权纠纷及违规报销医保信息不知情，无法及时追回流失的医保基金。

三、基本医疗保险基金保护工作完善建议

（一）推进医疗机构落实主体责任严把入院登记初审关

一方面，建立工作机制督促首诊医生完善入院审查登记。对于因外伤入院治疗的参保人员，首诊医生应当在病例内如实详细记录患者或家属陈述的外伤原因、发生时间、地点、事发经过和临床诊断等情况，要求患者签署《承诺书》等申报资料确保陈述真实性，对外伤原因存疑的应当及时通报社会保险经办机构启动调查程序。主动报告医疗机构作为侵权人承担责任案件，并按时向社会保险经办机构上报外伤参保病人基本信息备案待查。另一方面，加大打击骗保宣传力度。医疗机构要向外伤患者发放《告知书》，告知参保人虚构、隐瞒外伤事由可能承担的法律后果，在医生办公室、医保刷卡场所等处张贴相关宣传资料，引导外伤患者诚信就医。

（二）健全社会保险经办机构医保基金支付审核制度

社会保险经办机构应充分运用医疗保障信息系统智能审核功能，严格审核医保基金支付信息。一是完善并严格落实外伤调查工作规范，及时启动外伤调查程序，严格落实外伤调查机制，组织专职人员对外伤参保病人进行实地调查走访，查阅住院病历、目击证人提供的证明等，结合医疗保险相关政策规定进行综合判断，核实参保人员外伤住院的真实性。二是对申报材料中资料不齐全的，入院病历中记载外伤发生地点为工作单位或相关具有安全保障义务公共场所的，应当在系统中作存疑处理。对没有经过调查核实的外伤参保住院人员，或者经调查有第三方责任人已经支付医疗费用的，不纳入医保基金支付范围，同时纠正不规范的医疗服务和医疗费报销申请，确保每一笔医保基金的支出合法合规。

（三）保障社会保险经办机构有效追回医保基金

在被侵权人隐瞒第三者责任或者与侵权人相互串通，以医保基金结算侵权人应当承担的相应比例的医疗费，导致医保基金流失的情况下，社会保险经办机构应及时有效追回医保基金。

1.明确社会保险经办机构追回医保基金的法律依据。先行支付是医保基金在第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的前提下，先行代为垫付医疗费用的制度。[1]医保基金先行支付制度的法律关系是社会保险给付关系，体现社会保障性质。[2]《社会保险法》第30条规定，“基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，赋予医保基金对先行支付的医疗费的追偿权。而隐瞒第三者责任或者与侵权人相互串通，便不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条规定的“第三人不支付或者无法确定第三人”这一情形，因此该种情形不属于先行支付的范畴。

根据《社会保险法》第30条第2项规定，“应当由第三人负担的”医疗费用，医保基金不应承担。在本文案例中，被侵权人因第三人侵权致伤后，隐瞒第三者责任或者与侵权人相互串通，直接以医保基金结算侵权人应当承担的相应比例的医疗费的情况下，社会保险经办机构有权追回不应由医保基金承担的医疗费用。

2.明确社会保险经办机构医保基金追回对象。侵权纠纷中医疗费用支付的法律关系涉及到侵权人、被侵权人和医保基金三方主体。被侵权人因为侵权人的侵权行为主张赔偿医疗费属于民法典“侵权责任编”调整的侵权法律关系范畴，而被侵权人因住院治疗费用报销与医保基金属于社会医疗保险支付法律关系，二者属于不同的法律关系范畴，并且相互独立。[3]侵权人是侵权损害赔偿责任的终端责任人，医保基金支付不能减轻侵权人的赔偿责任，被侵权人也不能因为侵权人的侵权行为而获利。被侵权人隐瞒第三者责任或者与侵权人相互串通，以医保基金结算应当由侵权人承担的相应比例的医疗费时，在被侵权人与医保基金之间就产生了以利益返还请求权为基础的法律关系，即不当得利之债，据此，社会保险经办机构可向被侵权人主张返还不当得利。

3.完善审判机关处理方式，保障社会保险经办机构有效追回医保基金。审判机关在审理案件时，要强化事实认定的证据审查，对侵权人与被侵权人之间是否有共谋虚构入院事由的言词证据、相关书证进行重点审查，固定欺诈报销的事实，做好释法说理工作。对当事人损害国家和社会公共利益的情况应及时主动作为，发现医保基金可能存在流失情形时，可以依法追加社会保险经办机构作为第三人参加诉讼，实现医保基金支付与基金追回的无缝衔接，避免由于医保基金支付后独立追回效率低下，甚至无法追回的情况出现。同时通过搭建起审判机关与社会保险经办机构之间的信息共享平台，畅通信息渠道，实现每一起侵权纠纷案件的医保报销信息和纠纷解决信息在相关部门间互通，确保社会保险经办机构在获得信息后能够第一时间有效追回医保基金，堵塞医保基金流失漏洞。

（四）检察机关开展医保基金保护的路径

医保基金安全关系党和国家重大民生工程正常运转，关系民生民利，在保障公众健康、维护社会和谐稳定方面发挥着不可替代的作用。检察机关作为国家利益和社会公共利益的代表，应在医保基金保护方面积极履职，贡献检察力量。

1.充分履行公益诉讼检察职能。全面排查梳理类案线索，充分运用行政公益诉讼诉前程序，督促社会保险经办机构有效追回医保基金，堵塞风险漏洞。龙泉驿区院统计发现，成都市基层法院近五年来共计200起判决（不包含调解）存在原告虚构入院事由，骗取医保结算报销，经法院判决确认第三人侵权并承担相应赔偿责任后，社会保险经办机构由于不知情而未依法追回的情况，涉流失医保基金近300万元，集中在交通事故、提供劳务者受害纠纷、违反安全保障义务、医疗损害赔偿纠纷等案件领域。基于此，成都市人民检察院于2021年开展了全市医保基金保护公益诉讼专项监督，对全市第三人侵权致伤的民事判决、调解案件进行全面排查。截至2021年10月，摸排出被侵权人违规报销医保基金線索18条，通过提出诉前检察建议督促相关职能部门追回医保基金11万元。

2.加强与相关部门沟通协作。检察机关要强化行政执法与刑事司法衔接，监督相关职能部门对隐瞒第三者责任或者与侵权人串通骗取医保基金支付的人员，加大行政处罚力度，同时严厉打击欺诈骗取医保基金刑事犯罪。同时，检察机关可以联合社会保险经办机构常态化开展打击欺诈骗保、维护基金安全法治宣传，向参保人做好释法说理工作，提升全社会依法规范申请医保基金支付意识。

在人员、资金、时间、经验等约束条件下，我国医保事业发展和关注的重点主要在制度建设和人员覆盖上，基金监管相对弱化。此外，医保基金管理不可避免涉及民事侵权、民事责任认定等问题，监督管理较为复杂，尤其是侵权纠纷中医保基金支付和追回涉及民事、行政等法律关系的重叠，现行法律层面没有进行具体规定，因此，要加强多个部门之间的协作配合，多个环节精准发力，切实保护医保基金安全。

[1] 参见郝圆圆：《医疗保险先行支付制度及风险性分析》，《新西部（理论版）》2016年第5期。

[2] 参见叶延玺：《涉第三人情形下医疗费用的社保先行支付与追偿》，《河南财经政法大学学报》2019年第6期。

[3] 参见张景卫：《医保基金先行支付医疗费的侵权纠纷处理路径探析》，《法律适用》2019年第16期。

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