外周血NLR CD64指数 PCT对呼吸机相关性肺炎的诊断价值

张 斌 李永磊 王长海 陈多军

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是近年来重症医学科常见的感染并发症，是由于机械通气所致的肺炎，无肺部感染的患者在接受机械通气48 h后或撤机、拔管48 h内出现的肺部感染性炎症。目前，我国因机械通气而致VAP发病率约4.7%～55.8%，且死亡率高达19.4%～51.6%，因此对VAP进行早期诊治极具重要临床意义。微生物培养是现阶段临床诊断感染性疾病的金标准，但获取感染肺组织难度高，可操作性较低，且微生物培养耗时较长，易造成临床诊断不及时，延误诊治。此外，结合临床表现、传统炎症性指标及影像学检查诊断VAP，往往因缺乏特异性，诊断准确度欠佳，亦影响VAP的预后评估。为寻找有效诊断方法，提高临床诊断准确性，本研究选取124例接受机械通气超过48 h的患者，拟动态监测其外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophils-Lymphocytes ratio，NLR)、CD64指数、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平及其对VAP的诊断价值，进而为早期诊治VAP提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年6月入住安徽省蚌埠市第一人民医院重症医学科接受机械通气超过48 h的患者124例，并依据是否发生VAP分为VAP组(76例)与非VAP组(48例)，VAP患者结合临床表现、影像学表现(可见新发生或进展性浸润阴影)及相关病原学、病史共同诊断，且符合中华医学会重症医学分会《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》诊断标准；非VAP组则为无明确感染或潜伏期患者。另选取60例健康体检者作为对照组，对照组均无VAP及器质性疾病者。3组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(

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>0.05)，VAP组与非VAP组原发病比较，差异无统计学意义(

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>0.05)。见表1。本研究获院伦理委员会批准。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄18～80周岁；②均知情同意，过程符合规定，患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①机械通气前患有肺部感染或近期有肺炎病史者；②患有严重免疫抑制、肝肾功能不足、恶性肿瘤者；③伴有慢性阻塞性肺疾病、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、慢性支气管炎等严重肺部疾病者；④伴有全身感染或其他局部感染者；⑤机械通气不耐受者以及依从性不佳者。

1.3 资料收集及指标检测 3组均在签署知情同意书后收集其性别、年龄及原发病、机械通气时间等资料，并于清晨采集空腹静脉血3 mL，行血常规、CD64指数和PCT检测。所有接受机械通气的患者入组后均行机械通气，并根据实际情况给予补液、祛痰、营养支持等相应治疗，若诊断为VAP还需根据药敏试验及培养结果，给予相应抗生素治疗。VAP组于治疗第3、7 天再次采集血液样本送检，复查CD64指数、PCT、NLR指标并比较。指标检测：PCT采用全自动化学发光仪检测，CD64指数采用直接免疫荧光法检测，血常规采用全自动血细胞分析仪进行检测，记录中性粒细胞和淋巴细胞绝对值计数，并计算NLR比值。

2 结果

2.1 3组NLR、CD64指数和PCT水平比较 入组时VAP组外周血NLR、CD64指数和PCT明显高于非VAP组和对照组，且非VAP组明显高于对照组(

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<0.05)。VAP组治疗后第3 、7天的NLR、CD64指数和PCT明显低于入组时，且治疗后第7天明显低于治疗后第3 天(

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<0.05)。见表2。

表2 3组NLR、CD64指数和PCT比较

2.2 入组时外周血NLR、CD64指数和PCT单独对VAP的诊断价值 分别以外周血NLR、CD64指数和PCT水平为检验变量，以患者是否发生VAP为状态变量绘制ROC曲线。结果显示，入组时CD64指数诊断VAP的AUC最高，为0.888。见表3，图1。

表3 入组时NLR、CD64指数和PCT单独对VAP的诊断价值

图1 NLR、CD64和PCT单独诊断VAP的ROC曲线

3 讨论

机械通气是一种非生理性的侵入性操作，因长期应用或操作有误可能引发VAP，此病发病快、病情进展迅速且凶猛，常快速发展为不同程度呼吸衰竭，延长治疗时间，并诱发耐药菌株，严重影响患者预后，威胁生命，加重患者家庭经济负担。由于VAP临床诊断难度高，治疗难度大，近年来逐渐引起医学工作者的重视。组织病理学、微生物检验等方法是临床常用检测手段，虽具有较高的准确性，但难免对患者造成一定创伤，因此，临床选取可靠的、具有较高灵敏度及诊断特异度的指标对早期诊断VAP、降低死亡率具有积极意义。

目前对于VAP的发病机制尚未明确，多认为与炎症反应存在密不可分的关系。CD64作为免疫球蛋白超家族成员之一，主要分布于抗原递呈细胞表面，在释放炎症介质、细胞吞噬以及清除免疫复合物等方面发挥重要作用。正常状态下，CD64一般呈低水平表达，而发生感染时，CD64在白细胞介素12及干扰素γ等因子影响下明显升高，是临床早期诊断感染性疾病的有效评估指标。魏卿等研究显示，CD64在VAP中呈高表达状态，且可反应肺部感染严重程度。PCT作为重要炎症因子，与感染性疾病、严重休克及器官衰竭等密切相关，可在短时间内达峰值。有研究表明，重症监护室老年重症感染患者PCT水平明显高于非感染者，可作为反映机体炎症情况的有效诊断指标。此外，NLR是反映中性粒细胞与淋巴细胞平衡情况的重要指标，相较于单一检测淋巴细胞或中性粒细胞，能更好提示炎症反应严重程度。当机体出现炎症时，促炎因子大量分泌，募集中性粒细胞，并引起儿茶酚胺及皮质激素大量释放致淋巴细胞凋亡，最终NLR水平持续升高。NLR目前已广泛应用于急性胰腺炎、溃疡性结肠炎等疾病诊断及预后评估中。韩伟平等研究显示，外周血NLR、CD64指数和PCT在感染性疾病中明显升高，且细菌性感染均高于病毒性感染，因此对于诊断及鉴别感染具有重要临床意义。

本研究结果显示，入组时对照组、非VAP组、VAP组的外周血NLR、CD64指数和PCT依次升高，可见3项指标在VAP患者中异常升高，与国内相关研究结果一致，也进一步表明NLR、CD64指数和PCT与VAP进展存在密切关系，可能与患者机体免疫力、呼吸道防御能力降低等因素有关，但对于3者水平与患者感染严重程度的关系尚需后续深入研究。目前，对VAP患者采取抗生素治疗可达到治疗目的。本研究结果显示，VAP组治疗后第3、7 天时的外周血NLR、CD64指数和PCT明显低于入组时水平，且治疗后第7天明显低于治疗后第3 天，可见随着病情改善，患者各项指标随之下降，皆提示NLR、CD64指数和PCT可反映VAP患者炎症反应改善情况，对评估临床治疗效果也有一定意义。本研究的ROC结果显示，NLR、CD64指数和PCT3项指标单独诊断VAP的AUC分别为0.709、0.888和0.864，尤以CD64指数诊断VAP价值更优。此外，3者最佳截断值分别为7.33、4.69和0.72 ng/mL，此时敏感性及特异性均较高。提示临床对于此类患者诊断时，应密切关注其临床表现及各指标动态变化情况，为提高诊治准确性，还可考虑将3者进行联合诊断，从而提高诊断准确性，提高患者生存率。

综上所述，外周血NLR、CD64指数和PCT在VAP患者中均明显升高，其中CD64指数单独诊断VAP的价值最高。本研究也存在样本量偏小、研究周期短、少部分患者入组存在混杂因素等不足之处，未来仍需更大样本量、更为严谨的临床研究进一步评估外周血NLR、CD64指数和PCT对VAP诊断和预后的临床应用价值。