腹腔镜手术及GnRH-a治疗子宫内膜异位症对患者T淋巴细胞及其相关细胞因子的影响

孙晓辉

【摘要】 目的：探討腹腔镜手术及GnRH-a治疗子宫内膜异位症对患者T淋巴细胞及其相关细胞因子的影响。方法：选取2019年1月-2020年12月在本院接受腹腔镜手术治疗的65例子宫内膜异位症患者，其中35例单纯手术治疗的患者作为手术组，30例手术联合GnRH-a治疗的患者作为联合组，另选取同期于本院行腹腔镜手术的25例单纯输卵管阻塞患者作为对照组。比较三组术前辅助性T淋巴细胞17（Th17）、调节性T淋巴细胞（Treg）、Th17/Treg及IL-10、IL-17、IL-22、IL-23、TGF-β水平;比较手术组与联合组术前与术后1、3个月的Th17、Treg、Th17/Treg及IL-10、IL-17、IL-22、IL-23、TGF-β水平。结果：手术组及联合组术前Th17、Th17/Treg、IL-17、IL-22、IL-23均高于对照组，Treg、IL-10、TGF-β均低于对照组（P<0.05）;手术组与联合组术前上述各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1、3个月，手术组与联合组Th17、Th17/Treg、IL-17、IL-22、IL-23均低于术前，Treg、IL-10、TGF-β均高于术前（P<0.05），但两组间上述各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，手术组及联合组Th17、IL-17、IL-22、IL-23均低于术后1个月，Treg、IL-10、TGF-β均高于术后1个月，手术组Th17/Treg低于术后1个月（P<0.05）。结论：子宫内膜异位症患者存在免疫失衡，腹腔镜手术可改善Th17、Treg及相关细胞因子水平，未观察到GnRH-a对其有明显影响。

【关键词】 子宫内膜异位症 辅助性T淋巴细胞17 调节性T淋巴细胞 细胞因子 腹腔镜手术 GnRH-a

[Abstract] Objective： To investigate the effects of laparoscopic surgery and GnRH-a on T lymphocytes and related cytokines in patients with endometriosis. Method： From January 2019 to December 2020， 65 patients with endometriosis who underwent laparoscopic surgery in our hospital were selected， among which 35 patients with simple surgery as the operation group， 30 patients with surgery combined with GnRH-a as the combination group， and 25 patients with simple fallopian tube obstruction who underwent laparoscopic surgery in our hospital at the same period as the control group. The preoperative levels of helper T lymphocytes 17 （Th17）， regulatory T lymphocytes （Treg）， Th17/Treg， IL-10， IL-17， IL-22， IL-23 and TGF-β in the three groups were compared. The levels of Th17， Treg， Th17/Treg， IL-10， IL-17， IL-22， IL-23 and TGF-β before surgery and 1， 3 months after surgery were compared between the operation group and the combined group. Result： Before surgery， Th17， Th17/Treg， IL-17， IL-22 and IL-23 in the operation group and the combined group were all higher than those in the control group， while Treg， IL-10 and TGF-β were all lower than those in the control group （P<0.05）; There were no statistical significance in the above indexes between the operation group and the combined group （P>0.05）. 1 and 3 months after surgery， Th17， Th17/Treg， IL-17， IL-22 and IL-23 in the operation group and the combined group were all lower than those before surgery， while Treg， IL-10 and TGF-β were all higher than those before surgery （P<0.05）， but there were no statistical significance in the above indexes between the two groups （P>0.05）. 3 months after surgery， Th17， IL-17， IL-22 and IL-23 in the operation group and the combined group were all lower than those at 1 month after surgery; Treg， IL-10 and TGF-β were all higher than those at 1 month after surgery; Th17/Treg in the operation group was lower than that at 1 month after surgery （P<0.05）. Conclusion： There is immune imbalance in patients with endometriosis. Laparoscopic surgery can improve the levels of Th17， Treg and cytokines， but there is no significant effect of GnRH-a on them.

[Key words] Endometriosis Helper T lymphocyte 17 Regulatory T lymphocytes Cytokines Laparoscopic surgery GnRH-a

First-author’s address： Haicheng Central Hospital， Haicheng 114200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.009

6%～10%的育龄期妇女受到子宫内膜异位症影响并引起严重的问题，如盆腔疼痛，痛经和不孕不育[1]。虽然子宫内膜异位症是妇科研究最多的疾病之一，但其发病机制尚不完全清楚，目前以Sampson的经血逆流种植学说为主导理论[2]。近年来，许多研究揭示了子宫内膜异位症的炎症性质，在子宫内膜异位症患者的体液中检测到许多免疫细胞及其分泌产物细胞因子和趋化因子[1，3-4]。免疫系统失调可能导致子宫内膜异位症的发生和发展，辅助性T淋巴细胞17（Th17）和调节性T淋巴细胞（Treg）及Th17/Treg被证实在于子宫内膜异位症患者中存在异常，同时其分泌的白细胞介素10、17、23（IL-10、IL-17、IL-23）及转化生长因子β（TGF-β）等细胞因子亦发生相应变化[5-6]。腹腔镜手术及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是子宫内膜异位症常用治疗方法[7]，但其对机体免疫状态的影响研究较少，本文就其治疗前后患者T淋巴细胞及其相关细胞因子变化进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月-2020年12月在本院接受腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症患者65例，年龄27～40岁，平均（33.5±4.2）岁;体质量指数（BMI）17.4～24.8 kg/m2，平均（21.5±3.0）kg/m2;根据美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”（r-AFS）分为Ⅲ期36例，Ⅳ期29例，其中35例单纯手术治疗患者作为手术组，30例手术联合GnRH-a治疗的患者作为联合组。另选取同期于本院行腹腔镜诊治的单纯输卵管阻塞患者25例为对照组。纳入标准：（1）手术组与联合组术后病理确诊为子宫内膜异位症，对照组确诊为单纯输卵管阻塞;（2）均接受腹腔镜手术治疗;（3）术前3个月未使用激素、抗炎类药物及影响免疫功能的药物;（4）完成随访且临床资料完整。排除标准：（1）自身免疫性疾病患者;（2）合并感染或炎症性疾病;（3）合并子宫肌瘤或子宫腺肌病。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者于月经干净后第3天全麻下进行腹腔镜手术，探查腹腔并分离松解粘连组织器官。手术组与联合组切除子宫内膜异位囊肿或结节，电凝止血，切除组织送病理检查;对照组给予输卵管疏通。联合组在手术基础上，于术后首次月经来潮第1～3天肌注GnRH-a药物注射用醋酸亮丙瑞林微球（生产厂家：日本武田药品工业株式会社，批准文号：国药准字J20150109，规格：3.75 mg），每28天注射1次，治疗3～6个周期并进行随访。三组均于术前采集空腹外周静脉血，手术组与联合组于术后1、3个月再次采集空腹外周静脉血，采用流式细胞术检测Th17及Treg，并计算Th17/Treg;采用ELISA法检测外周血中IL-10、IL-17、IL-22、IL-23、TGF-β。比较三组术前上述各指标;比较手术组与联合组术前及术后1、3个月上述各指标。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较 手术组年龄28～40岁，平均（33.1±3.8）岁;BMI 17.4～24.5 kg/m2，平均（21.3±3.1）kg/m2;r-AFS分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期16例。联合组年龄27～40岁，平均（33.7±4.0）岁;BMI 17.6 ～24.8 kg/m2，平均（21.6±3.0）kg/m2;r-AFS分期：Ⅲ期17例，Ⅳ期13例。对照组年龄26～41岁，平均（33.7±4.5）歲;BMI 17.5～24.6 kg/m2，平均（21.7±3.3）kg/m2。各组间一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 各组不同时间T淋巴细胞比较 术前，手术组Th17、Th17/Treg均高于对照组，Treg低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），手术组与联合组各项T淋巴细胞指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1、3个月，手术组与联合组Th17、Th17/Treg均低于术前，Treg均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，手术组及联合组Th17均低于术后1个月，Treg均高于术后1个月，手术组Th17/Treg低于术后1个月，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 各组不同时间IL-10、IL-17、IL-22、IL-23、TGF-β比较 术前，手术组及联合组IL-10、TGF-β均低于对照组，而IL-17、IL-22、IL-23均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1、3个月，手术组与联合组IL-10、TGF-β均高于术前，IL-17、IL-22、IL-23均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。手术组与联合组术前及术后1、3个月上述各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，手术组与联合组IL-10、TGF-β均高于术后1个月，IL-17、IL-22、IL-23均低于术后1个月，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

子宫内膜异位症是一种慢性、炎症性、雌激素依赖性疾病，导致痛经、不孕、急腹痛等症状，其特征在于子宫腔外子宫内膜组织的生长[8]。尽管子宫内膜异位症的病因仍不明确，但免疫功能障碍使得月经期间逃避免疫反应清除的逆行子宫内膜组织可附着并侵入盆腔结构，是子宫内膜碎片异位病灶生长的关键促进因素，异位的子宫内膜刺激炎症反应导致各种细胞因子分泌，包括促炎细胞因子、TGF-β、IL-10等，细胞因子介导的免疫反应在子宫内膜异位症的发病机制中起着重要作用[8-10]。腹腔镜手术为治疗子宫内膜异位症常用方式，联合GnRH-a类药物治疗亦取得良好效果，利于降低复发率[11]。但治疗对于免疫功能的影响研究较少。

效应性T细胞或辅助性T细胞（Th）是CD4+细胞，可分为四个亚群：Th1、Th2、Th17和Treg，子宫内膜异位症特征偏向于Th2免疫反应，但其机制尚未阐明[8，12]。Th17是不同于传统Th1、Th2细胞的新发现的T细胞亚型[13]，有研究表明，在Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症患者中Th17细胞的百分比明显高于Ⅰ/Ⅱ期患者[14]。Th17细胞可产生许多细胞因子，包括IL-17、IL-22、IL-23在子宫内膜异位症患者中存在上述因子高表达[13，15-17]。IL-17可能通过刺激诱导血管生成和炎症的细胞因子的产生而促进子宫内膜异位症的进展[17]，IL-23可诱导淋巴细胞向Th17细胞分化及促进IL-17的分泌[11]，IL-17、IL-22、IL-23均参与炎症反应，促进内异症的发展。Treg作为免疫抑制和免疫耐受的中枢介质，在免疫系统的许多方面发挥着至关重要的作用，Treg通过分泌TGF-β、IL-10维持外周耐受性并抑制抗原特异性免疫反应[18-19]，TGF-β是免疫保护和免疫病理的主要调节因子，它对免疫系统所有分支的细胞都有抑制作用，TGF-β促进外周Treg、Th17细胞生成[18]。IL-10是最重要的抗炎细胞因子之一;研究表明，子宫内膜异位症与IL-10水平升高有关，IL-10是一种可能作为疾病预后因素的标志物[20]。

本研究中，术前，手术组及联合组Th17、Th17/Treg、IL-17、IL-22、IL-23均高于对照组，Treg、IL-10、TGF-β均低于对照组（P<0.05），证实了内异症患者存在免疫失衡及上述细胞因子的变化，与文献[13，21]结果一致;术后，手术组及联合组上述指标均较术前明显改善，但两组间差异无统计学意义（P>0.05），说明腹腔镜手术有利于免疫状态恢复正常。GnRH-a可诱导低雌激素水平，对免疫系统产生不利影响，而通过内分泌机制发挥其正向作用，而临床结果多表现出其正向作用[2]，而本研究中GnRH-a亦未在改善免疫失衡方面表现出明显作用。杜艳辉等[2]研究中，术后3个月Th17及Th17/Treg较术后1个月轻微反弹，且单纯手术组更明显，虽未表现明显统计学差异，并推测反复经血逆流可能再次打破免疫平衡引起复发;本研究并未得出类似结果，未来将进一步延长随访时间，观察单纯手术或联合药物对机体免疫状态的长期影响是否存在差异。

综上所述，子宫内膜异位症患者存在免疫失衡，腹腔镜手术可改善Th17、Treg及细胞因子水平，未观察到GnRH-a对其有明显影响。

参考文献

[1] Aksak T，Gümürdülü D，Çetin M T，et al.Expression of monocyte chemotactic protein 2 and tumor necrosis factor alpha in human normal endometrium and endometriotic tissues[J].J Gynecol Obstet Hum Reprod，2021，50（5）：101971.

[2]杜艳辉，袁芳，张达，等.Th17和Treg细胞在子宫内膜异位症患者手术和GnRH-a治疗前后的变化及意义[J].中华妇产科杂志，2021，56（2）：136-140.

[3]张金风.Th亚群在子宫内膜异位症发病中的作用研究[J].中国妇幼保健，2016，31（15）：3155-3157.

[4]张达，杜艳辉，袁芳.子宫内膜异位症患者免疫调节Th17细胞及Treg细胞的表达意义[J/OL].中华细胞与干细胞杂志（电子版），2019，9（5）：292-297.

[5] Diller M L，Kudchadkar R R，Delman K A，et al.Balancing inflammation：the link between Th17 and regulatory T cells[J].Mediators Inflamm，2016，2016：6309219.

[6] Waiyaput W，Wattanakamolchai K，Tingthanatikul Y，et al.Effect of combined contraceptive pill on immune cell of ovarian endometriotic tissue[J].J Ovarian Res，2021，14（1）：66.

[7]馮银宏，陈桂丽，茅味蓉.子宫内膜异位症腹腔镜术后应用GnRH-a对患者生殖激素水平及复发风险的影响[J].中国妇幼保健，2021，36（8）：1808-1811.

[8] Symons L K，Miller J E，Kay V R，et al.The Immunopathophysiology of Endometriosis[J].Trends Mol Med，2018，24（9）：748-762.

[9] Koninckx P R，Ussia A，Adamyan L，et al.Pathogenesis of endometriosis：the genetic/epigenetic theory[J].Fertil Steril，2019，111：327-340.

[10] Ahn S H，Monsanto S P，Miller C，et al.Pathophysiology and Immune Dysfunction in Endometriosis[J].Biomed Res Int，2015，2015：795976.

[11]郭海峰.子宫内膜异位症经腹腔镜手术联合GnRH-a治疗的临床应用效果观察[J].中国妇幼保健，2019，34（4）：935-938.

[12] Gieseck R L 3rd，Wilson M S，Wynn T A.Type 2 immunity in tissue repair and fibrosis[J].Nat Rev Immunol，2018，18（1）：62-76.

[13]戴凌虹，孙云，雷丽红.卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜治疗前后调节性T细胞和辅助性T细胞17的表达及意义[J].中华内分泌外科杂志，2018，12（4）：322-325.

[14] Gogacz M，Winkler I，Bojarska-Junak A，et al.Increased percentage of Th17 cells in peritoneal fluid is associated with severity of endometriosis[J].J Reprod Immunol，2016，117：39-44.

[15] Guo Y，Chen Y，Liu L B，et al.IL-22 in the endometriotic milieu promotes the proliferation of endometrial stromal cells via stimulating the secretion of CCL2 and IL-8[J].Int J Clin Exp Pathol，2013，6（10）：2011-2020.

[16] Sikora J，Smycz-Kubańska M，Mielczarek-Palacz A，et al.The involvement of multifunctional TGF-βand related cytokines in pathogenesis of endometriosis[J].Immunol Lett，2018，201：31-37.

[17] Ahn S H，Edwards A K，Singh S S，et al.IL-17A Contributes to the Pathogenesis of Endometriosis by Triggering Proinflammatory Cytokines and Angiogenic Growth Factors[J].J Immunol，2015，195（6）：2591-2600.

[18] Kanamori M，Nakatsukasa H，Okada M，et al.Induced Regulatory T Cells：Their Development，Stability，and Applications[J].Trends Immunol，2016，37（11）：803-811.

[19] Sanjabi S，Oh S A，Li M O.Regulation of the Immune Response by TGF-β：From Conception to Autoimmunity and Infection[J].Cold Spring Harb Perspect Biol，2017，9（6）：a022236.

[20] Măluţan A M，Drugan T，Ciortea R，et al.Serum anti-inflammatory cytokines for the evaluation of inflammatory status in endometriosis[J].J Res Med Sci，2015，20（7）：668-674.

[21]楊娟，韦成厚，祝彩霞，等.卵巢子宫内膜异位囊肿患者免疫调节细胞Th17/Treg失衡的临床研究[J].中山大学学报（医学科学版），2017，38（1）：95-100.

（收稿日期：2021-08-03） （本文编辑：田婧）