两种缝合方法在外侧延长“L”形切口治疗跟骨骨折手术中的效果对比

林晓毅 林凤晖 冯进益 刘复安

【摘要】 目的：比较AD缝合法和皮肤缝合器缝合法在外侧延长“L”形切口治疗跟骨骨折术中效果。方法：选择2015年4月-2020年4月本院的80例跟骨骨折的手术患者。所有患者入院后，按随机数字表法分为A组（n=39）和B组（n=41）。A组采用AD缝合法，B组采用皮肤缝合器缝合法。比较两组手术时间、皮肤切口缝合时间及术后切口并发症发生情况。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组皮肤切口缝合时间短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后切口并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在跟骨骨折皮肤切口的缝合中，皮肤缝合器缝合法与AD缝合法相比，伤口愈合效果相当，但前者缝合速度更快，操作更加简便易行。

【关键词】 跟骨骨折 Allgower- Donati缝合法 皮肤缝合器

Comparison of the Effect of Two Suture Methods in the Treatment of Calcaneal Fracture Surgery with Lateral Extensive “L” Shaped Incision/LIN Xiaoyi， LIN Fenghui， FENG Jinyi， LIU Fu’an. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-052

[Abstract] Objective： To compare the treatment effect of Allgower-Donati （AD） suture and skin stapler suture in calcaneal fracture surgery with lateral extensive “L” shaped incision. Method： A total of 80 patients with calcaneal fractures underwent surgery in our hospital were selected from April 2015 to April 2020. After admission， all patients were divided into group A （n=39） and group B （n=41） according to random number table method. AD suture was used in group A and skin stapler suture was used in group B. The surgery time， skin incision suture time and postoperative incision complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in surgery time between the two groups （P>0.05）. The skin incision suture time in group B was shorter than that in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative incision complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the suturing of skin incision of calcaneal fracture， compared with AD suture， the skin stapler suture has the same wound healing effect， but the former has faster suturing speed and easier operation.

[Key words] Calcaneal fracture Allgower-Donati suture Skin stapler

First-author’s address： First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.013

對于严重的跟骨骨折，手术治疗可以恢复跟骨的高度、宽度及长度。跟骨骨折切开复位钢板内固定时常选用外侧延长“L”形切口，但临床发现其术后切口并发症发生率较高。在诸多影响因素中，切口缝合方式是其中之一[1-2]。2015年4月-2020年

4月，笔者采用一次性皮肤缝合器与Allgower-Donati缝合法（简称AD缝合法）对跟骨骨折手术外侧延长“L”形切口缝合的效果进行了对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年4月-2020年4月本院的80例跟骨骨折手术患者，男60例，女20例，均为闭合性骨折。左侧39例，右侧41例;年龄24～50岁，平均（38.4±0.8）岁。根据Sanders分型进行分类：Ⅱ型22例，Ⅲ型37例，Ⅳ型21例。纳入标准：闭合性骨折;SandersⅡ～Ⅳ型;<65岁。排除标准：伴有其他部位骨折，合并有动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎或严重糖尿病等疾病。所有患者入院后，按随机数字表法分为A组（n=39）和B组（n=41）。本研究通过医院伦理委员会讨论并获得批准，同时得到患者及其家属签署的知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后让患者戒烟，抬高患侧肢体，交代患者进行踝足功能锻炼，所有患者均应用药物与物理相结合的方式，采用静脉点滴甘露醇加足底静脉泵加压，以利于减轻足跟外侧肿胀，直至局部皮肤出现Wrinkle征再行手术治疗。

1.2.2 手术方法 患者采取侧卧位，患侧在上，患侧大腿近端上止血带，在跟骨外侧选取延长“L”形的切口。切口的横向部分位于患侧足底皮肤移行交界处，切口的纵向部分则在跟腱前缘1.0 cm处，前方抵达跟骰关节，拐角处的角度呈钝角。皮肤及皮下全层使用切皮刀锐性切开，形成全厚皮瓣，使皮瓣分离骨膜表面，仔细操作，尽量保留腓骨长短肌腱腱鞘的完整，避免损伤腓肠神经，将3～4枚直径2.0 mm的克氏针置入距骨、骰骨来牵开皮瓣，术中要酌情定时地旋转克氏针，尽可能地缩短皮瓣受挤压时间，复位后选用钢板进行固定。根据局部骨缺损范围判定是否需要植骨，植骨选用同种异体骨（山西奥瑞公司提供）。A组患者皮肤切口用丝线行AD法缝合：距切缘0.8～1.0 cm处一侧皮外垂直进针，到达脂肪层后再经对侧脂肪层从对侧皮内出针，再穿到同侧皮内距切缘2～4 mm处出针，打结。B组患者采用一次性皮肤缝合器（江苏洛克曼一次性皮肤缝合器）缝合。术中将引流管放于切口近端，术后对伤口进行加压包扎。所有患者的手术均由同一组医师完成。

1.2.3 术后处理 当引流量少于5 mL时拔掉引流管，术后第1天局部冰敷，术后根据伤口渗出情况及时进行换药，术后3周拆线。

1.3 观察指标 （1）比较两组一般资料;（2）比较两组手术时间及皮肤切口缝合时间;（3）比较两组术后切口并发症发生情况，包括皮缘坏死、感染;（4）观察两组切口情况，如皮肤红肿、皮缘缺血情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、部位、Sanders分型、Tscherne-Oestern分级、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、致伤原因、年龄、受伤至手术时间、体重指数、术前血红蛋白及白蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组术后切口情况及并发症发生情况比较 研究随访时间12～16个月，平均（13.4±1.0）个月。A组患者有2例出现皮缘缺血，后逐渐愈合;2例切口表皮产生坏死现象，经多次换药后痊愈;1例患者的切口发生浅表感染，经过抗感染、清创、多次换药治疗并重新缝合伤口后好转。B组患者有1例切口术后4 d产生局部红肿，给予加强消肿及局部换药后逐渐好转;1例切口表皮发生坏死现象，经数次换药后逐渐愈合;1例患者的切口出现浅表感染，经抗感染治疗和多次换药后好转。A组并发症发生率为7.69%，B组并发症发生率为4.88%，两组比较，差异无统计学意义（字2=0.673，P=0.563）。见表2。

2.3 两组手术时间及皮肤切口缝合时间比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组皮肤切口缝合时间短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

跟部外侧皮肤血供大部分由跟骨外侧动脉提供，并发出多条分支互相吻合形成血管网[3]，跟部外侧血供在骨折时已有部分出现中断，手术时需进一步切开，将损伤伤口局部的血供，因此术后切口容易发生并发症[4]。另外还需要考虑其他影响因素，包括可控和不可控两种。不可控因素包括患者年龄、性别、受伤程度、术前血红蛋白、术前白蛋白、营养状况、局部血管状况、体重指数、伤前吸烟史、伤前饮酒史、合并其他基础疾病等;可控因素则包括选择合适的手术时机、切口方式、手术时长、骨折复位效果、术中软组织剥离方法与牵拉方式、钢板类型、钢板放置位置、是否植骨、皮肤缝合方法、是否放置引流管及引流方式等[5]。

有学者研究显示：当患者坠落的高度高于3.4 m，术前等待时间少于7 d，手术时长>2 h，止血带使用超过1.5 h，患者的切口更易发生并发症[6]。若患者>65岁、长期吸烟、合并某些基础病如糖尿病、手术中未采用“不接触”技术以保护受伤软组织、术后未放置引流管引流伤口渗出液，则其术后切口并发症发生率将明显增高[7]。为了减少术后切口并发症的发生，医疗工作人员做了大量的工作，包括选择不同的切口，注意皮瓣血运的保护，及引流放置等方面[6，8-10]，总体的发生率是有所下降，但还是避免不了。

目前认为皮肤的缝合方式也是其中一个影响因素。正常皮肤血供一般由皮肤基底部的微动脉从垂直方向来提供，易受到同方向压迫性的应力影响，严重的长时间压迫会使得组织缺血缺氧[11]。当缝合皮肤时，如果缝合张力超过1 kg力，将使皮肤微血管生成减少或停止，随着张力的增加，其影响会越大[12]。血供减少意味着供氧减少，影响伤口微血管生长，形成恶性循环状态而导致皮肤坏死。术后跟骨皮缘坏死和缝线切割部位多出现在“L”形切口的拐弯处，这与手术缝合方法密切相关[13]。目前此类手术缝合方式有许多，包括宽窄交替减张缝合法、单纯缝合法、垂直或水平褥式缝合法、三层紧密缝合法、间断横褥式缝合法、Allgower-Donati缝合法等[14-17]。最新的AO手册认为Allgower-Donati缝合法可以有效避免皮瓣坏死或部分切口血供不良的情况。AD缝合法类似于垂直褥式缝合法，区别在于其缝线未从皮缘的表皮上面压迫而过，从而部分保留了表皮的垂直血供，减少了对皮膚组织的挤压作用，在相同张力下，AD法保留的皮肤血流会更多[17-18]。

随着各种缝合材料和器械的出现，笔者发现皮肤缝合器对局部皮肤血供的影响也较小。由于其具有缝合速度较快，操作相对简单，愈合后切口处瘢痕细微，局部炎症反应少，拆伤口缝合钉时疼痛轻微等优点，广泛用于各类外科手术的皮肤缝合中[19-21]。目前的皮肤缝合器，缝合后其成形的尺寸在5.5 mm（长）×3.5 mm（宽）至7.5 mm（长）×4.5 mm（宽）之间。在跟骨骨折手术的皮肤缝合中，笔者选用的是5.5 mm×3.5 mm规格，缝合钉进入皮肤及皮下组织的长度较短，基本没有压迫和切割伤口皮肤及皮下组织，局部血运损伤小，术后足跟部进行活动时，无牵拉局部组织作用，可以早期活动。在其他容易引起切口皮缘坏死的部位，如Pilon骨折、跟腱断裂的切口缝合上，笔者也应用了很多，同样取得了较好的效果。

综上所述，皮肤缝合器缝合法与AD缝合法一样，对伤口皮肤血运不良影响小，并发症发生率和手术时间没有明显差别，但采用皮肤缝合器缝合法无须穿针、打结和术中拆线，单人即可完成操作，缝合时间更短，可以在临床上推广应用。

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（收稿日期：2021-04-01） （本文编辑：姬思雨）