腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放治疗对低位直肠癌患者术后恢复的影响

陈俊 李德宁

【摘要】 目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放治疗对低位直肠癌患者术后恢复的影响。方法：选择2019年3月-2020年4月本院收治的100例低位直肠癌患者为研究对象，按照计算机分组法将其分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。对照组给予腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅱ期开放治疗，观察组给予腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放治疗。观察两组术后情况、免疫功能、炎性应激指标水平以及并发症发生情况。结果：术后，观察组发热时间、肠功能恢复时间、住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后5 d，对照组IgM、IgA、IgG水平均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后5 d，观察组IgM、IgA、IgG水平均显著高于对照组，差异均有統计学意义（P<0.05）。术后5 d，两组IL-6、CRP、TNF-α水平均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组IL-6、CRP、TNF-α水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为4.00%，显著低于对照组的18.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放不仅对低位直肠癌患者免疫功能影响较小，还可显著改善患者手术情况和免疫功能，下调炎性应激指标水平，且安全性高。

【关键词】 预防性回肠造口术Ⅰ期开放治疗 低位直肠癌 腹腔镜直肠癌根治术 免疫功能

Effect of Laparoscopic Radical Rectal Cancer Combined with Prophylactic Ileostomy Stage Ⅰ Open Treatment on Postoperative Recovery of Patients with Low Rectal Cancer/CHEN Jun， LI Dening. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-061

[Abstract] Objective： To explore the effect of laparoscopic radical resection of rectal cancer combined with preventive ileostomy stage Ⅰ open treatment on postoperative recovery of patients with low rectal cancer. Method： A total of 100 patients with low rectal cancer treated in our hospital from March 2019 to April 2020 were selected as the research objects， and they were divided into control group （n=50） and observation group （n=50） according to computer grouping method. The control group was given laparoscopic radical resection of rectal cancer combined with preventive ileostomy stage Ⅱ open treatment， and the observation group was given laparoscopic radical resection of rectal cancer combined with preventive ileostomy stage Ⅰ open treatment. The postoperative condition， immune function， inflammatory stress index level and complications of the two groups were observed. Result： After surgery， the fever time， intestinal function recovery time and hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 5 d after surgery， the levels of IgM， IgA and IgG in the control group were lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; 5 d after surgery， the levels of IgM， IgA and IgG in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 5 d after surgery， IL-6， CRP and TNF-α levels in both groups were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; the levels of IL-6， CRP and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.00%， significantly lower than 18.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic radical rectal cancer combined with prophylactic ileostomy stage Ⅰ open treatment not only has little impact on the immune function of patients with low rectal cancer， but also can significantly improve the surgical situation and immune function of patients， and reduce the level of inflammatory stress indicators， with high safety.

[Key words] Prophylactic ileostomy stage Ⅰ open treatment Low rectal cancer Laparoscopic radical resection of rectal cancer Immune function

First-author’s address： Longgang Central Hospital， Shenzhen City， Shenzhen 518116， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.015

直肠癌为常見的消化系统恶性肿瘤，其中低位直肠癌是指肿瘤下缘距离肛缘3～8 cm的肿瘤，且该病病死率较高，目前腹腔镜直肠癌根治术是治疗低位直肠癌患者最主要的手段[1]。临床通常对低位直肠癌患者行根治术后采取预防性回肠造口术Ⅱ期开放，降低肠道废弃物对肠道的压力，避免对吻合口挤压从而降低吻合口瘘发生。但由于预防性回肠造口术Ⅱ期开放时间稍晚，致使肠管中粪便堆积，促进细菌繁殖，使CRP等炎性因子释放增多，对机体造成较强应激反应[2-3]。预防性回肠造口术Ⅰ期开放可使低位直肠癌患者肠道中废弃物得到充分流转，利于排便减压，清除细菌生长环境，或许能减轻C反应蛋白（CRP）等炎性因子对机体的影响[4]。因此本研究观察腹腔镜直肠癌根治术治疗低位直肠癌行预防性回肠造口的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月-2020年4月本院收治的100例低位直肠癌患者为研究对象。纳入标准：（1）符合低位直肠癌诊断标准，且经病理检查确诊为直肠癌[5];（2）ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级;

（3）无腹部开放手术史;（4）术前未接受化疗或放疗。排除标准：（1）TNM分期为Ⅳ期;（2）肠梗阻;（3）免疫系统疾病;（4）肿瘤远处转移;（5）内分泌疾病。按照计算机分组法将患者分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。患者及家属详知试验内容后签定知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均严格按照全直肠系膜切除原则，术前30 min以及术后3 d给予抗菌药预防感染，选择全身复合麻醉和硬膜外麻醉后进行腹腔镜直肠癌根治术，在完成腹腔镜直肠癌根治术操作后，在患者右下腹选择造口位置，于造口处作一直径为3 cm的圆形切口，逐层进腹，用卵圆钳将预备造口的回肠从切口拉出约5 cm，将回肠浆肌层依次和腹膜以及腹外肌腱膜缝合固定。手术由同一组医师完成。（1）对照组给予腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅱ期开放：选择橡胶管穿过回肠系膜作为支撑管，选择油性纱布覆盖，保护造瘘口，当患者术后产生腹胀时进行造口术Ⅱ期开放，用电刀将造口段回肠呈十字形切开，保持造口呈唇状向外翻，肠壁不和皮肤缝合，佩戴造口袋。（2）观察组给予腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放，选择橡胶管穿过回肠系膜作为支撑管，采用电刀沿回肠纵轴切开，向外翻肠壁，使肠壁外侧缘超出和皮肤间的缝隙，将肠壁和皮肤进行缝合，防止肠内容物流进间隙，用水胶体敷料保护切口，佩戴造口袋。两组均观察至出院。

1.3 观察指标及判定标准 观察两组术后情况、免疫功能、炎性应激指标水平以及并发症发生情况。（1）术后情况：观察两组发热时间、肠功能恢复时间、住院时间。（2）免疫功能：采集两组患者手术前和手术后5 d空腹外周静脉血，选择酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）水平。（3）炎性应激指标：采集两组患者手术前和手术后5 d空腹外周静脉血，选择ELISA测定白细胞介素-6（IL-6）、CRP、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。（4）并发症：观察行回肠造口术术后造口感染、腹痛、造口黏膜分离以及腹胀等发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男24例，女26例;年龄38～65岁，平均（52.76±10.55）岁;TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例;美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级23例。观察组男28例，女22例;年龄39～67岁，平均（53.41±11.59）岁;TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例;ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级24例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后情况比较 术后，观察组发热时间、肠功能恢复时间、住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组手术前后免疫功能比较 术后5 d，对照组IgM、IgA、IgG水平均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后5 d，观察组IgM、IgA、IgG水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组手术前后炎性应激指标水平比较 术后5 d，两组IL-6、CRP、TNF-α水平均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组IL-6、CRP、TNF-α水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为4.00%，显著低于对照组的18.00%，差异有统计学意义（字2=5.005，P<0.05），见表4。

3 讨论

低位直肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤，其病死率较高，临床常选择腹腔镜直肠癌根治术对肿瘤进行有效切除，但术后容易导致吻合口瘘，致使低位直肠癌患者预后不良[6]。为了避免吻合口瘘的发生，术后通常采取预防性回肠造口术Ⅱ期开放，通过更改低位直肠癌患者肠内废物排泄途径，避免粪便堆积于吻合口周围，改善吻合口张力。但Ⅱ期开放会暂时性封闭造口，导致低位直肠癌患者肠道中废弃物不能及时排出，毒素吸收增多，使肠壁水肿，影响IgM水平，干扰免疫功能[7-9]。预防性回肠造口术Ⅰ期开放能及早有效排出低位直肠癌患者行根治术后肠道中肠液、粪便，维持肠道通畅以及减轻肠道压力，期望能减少机体对毒素的吸收，增加IgM水平，改善免疫功能。

腹腔镜直肠癌根治术具有微创特点，通过腹腔镜的放大效果使组织结构清晰显露，肿瘤切除率高。预防性回肠造口是指在直肠吻合口近端的回肠末端建立一个临时性造口，使肠道中的废弃物和肠液流经肠造口时通过造口排出，维持远端环境清洁，缓解废弃物对肠道压力，保护吻合口[10]。按照回肠造口开放方式不同分为Ⅰ期开放和Ⅱ期开放，Ⅰ期开放是指结肠造口在根治手术完成后直接开放，可使大量的肠内废弃物快速排出体外，阻止细菌繁殖，降低对炎性因子和免疫球蛋白的影响[11]。Ⅱ期开放是指在根治手术后先暂时性封闭造口，当患者产生腹胀时再开放，从而避免对造口污染[12]。

术后，观察组发热时间、肠功能恢复时间、住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放治疗低位直肠癌患者术后情况显著优于腹腔镜直肠癌根治术联合回肠造口术Ⅱ期开放。因为腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放是将电刀在肠袢系膜纵行切开回肠并向外翻，将肠壁和皮肤进行缝合，由于近端造口会对远端肠管产生压力，肠内废弃物被充分流转，可减弱对肠功能神经系统的刺激，因此可快速恢复肠功能、增强食欲、加快机体恢复、缩短住院时间。预防性回肠造口术Ⅰ期开放在腹腔镜直肠癌根治术完成后就进行造口开放，能快速清除肠道中堆积的废物，抑制细菌繁殖，减少肠壁对毒素的吸收，缩短发热时间。

手术通常会对机体的免疫系统造成影响，干扰患者预后，所以对低位直肠癌患者术后体液免疫功能进行观察至关重要[13]。IgM是已知人体中最大抗体，主要由脾脏以及淋巴结中的浆细胞释放，具有杀菌、激活补体、控制细胞吞噬等作用;IgA是机体黏膜防御系统的主要组成，具有重要的免疫屏障作用;IgG在免疫应答中可激活补体，提高免疫细胞对靶细胞的杀灭效果[14-17]。术后5 d，观察组IgM、IgA、IgG水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放对低位直肠癌患者免疫功能患者影响较小。因为Ⅰ期开放能较早使低位直肠癌患者肠道中废弃物排出，避免肠道对毒素大量吸收，使肠道远端维持一个相对无菌的状态，加速患者肠道功能恢复，使患者尽早进食，符合患者生理需求，进而改善免疫功能;Ⅰ期开放还可通过减轻手术对机体造成的应激反应减轻对免疫功能的抑制。

IL-6由中性粒细胞、巨噬细胞产生，为反映炎症反应的关键指标;CRP是非特异性敏感炎症标志物，机体受到创伤或感染时CRP水平会快速上升;TNF-α为单核因子，由单核细胞、巨噬细胞释放。手术对患者造成刺激致使其分泌CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子和细胞因子，发生炎症应激反应[18-19]。术后5 d，观察组IL-6、CRP、TNF-α水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放可下调低位直肠癌患者炎症应激水平。因为预防性回肠造口术Ⅰ期开放可及早清除肠道废弃物，阻止肠内壁对毒素的吸收，避免肠道堵塞并减轻肠道压力，所以能缓解手术创伤导致的机体炎症应激反应。回肠造口术Ⅰ期开放通过肠壁与皮肤间的缝合也可有效避免粪便对切口的污染，减少炎性应激水平，这和刘兆礼等[20]研究结果一致。

观察组并发症发生率为4.00%，显著低于对照组的18.00%，差异有统计学意义（P<0.05），说明腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放应用于低位直肠癌患者安全性高。因为预防性回肠造口术Ⅰ期开放对低位直肠癌患者造口肠壁和皮肤进行了紧密缝合，阻止了肠内废物进入造口间隙，因此可预防感染、造口黏膜分离等并发症发生。同时由于预防性回肠造口术Ⅰ期开放肠道对细菌有效的清除也有助于患者肠道功能恢复，因此能减少腹痛和腹胀等消化道反应。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术联合预防性回肠造口术Ⅰ期开放不仅对低位直肠癌患者免疫功能影响较小，还可显著改善患者手术情况，下调炎性应激指标水平，且安全性高。

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（收稿日期：2021-04-12） （本文编辑：姬思雨）