逆向导丝穿刺正向扩张球囊开通钙化冠脉慢性完全性闭塞性病变的研究

郭鹏 刘日辉 张晓娇 王永 栾波

【摘要】 目的：觀察逆向导丝穿刺正向扩张球囊技术（BIRD）治疗冠状动脉慢性完全性闭塞性病变（CTO）效果及安全性。方法：选取辽宁省人民医院2017年1月-2018年2月逆向PCI成功开通CTO患者60例，其中行传统正向操控导丝及逆向导丝内膜下寻径技术（CART）28例设为CART组，行BIRD的32例设为BIRD组，比较两组冠脉造影情况及介入手术相关指标。结果：两组患者的J-CTO评分、病变血管情况、靶血管情况、侧支血管情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。CART组X线曝光时间长于BIRD组，曝光剂量高于BIRD组，对比剂用量、逆向导丝数目均多于BIRD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术中靶血管夹层、侧支血肿生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后30 d均未发生MACE。结论：与传统CART术相比，BIRD术在逆向开通CTO病变的同时，减少了X线曝光时间及曝光剂量，降低了术中对比剂用量，并减少了逆向导丝的应用数量;在安全性方面，并未增加手术相关并发症。

【关键词】 正向操控导丝及逆向内膜下寻径技术 逆向导丝穿刺正向扩张球囊术 慢性完全性闭塞性病变 经皮冠脉血管成形术

Application of Balloon Inflated Retrograde Wire Deep-going Technique in Revascularization of Coronary Chronic Total Occlusion/GUO Peng， LIU Rihui， ZHANG Xiaojiao， WANG Yong， LUAN Bo. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 061-065

[Abstract] Objective： To observe the efficiency and safety of balloon inflated retrograde wire deep-going technique （BIRD） during recanalization in the treatment of coronary chronic total occlusion （CTO）. Method： A total of 60 patients with CTO successfully opened in People’s Hospital of Liaoning Province from January 2017 to February 2018 were included， including 28 patients who underwent traditional controlled antegrade and retrograde subintimal tracking （CART） as CART group， and 32 patients who underwent BIRD technique as BIRD group. The coronary angiography and related indexes of interventional surgery were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in J-CTO score， pathological vessels， target vessels and collateral vessels between the two groups （P>0.05）. The X-ray exposure time of CART group was longer than that of BIRD group， and the exposure dose was higher than that of BIRD group， the amount of contrast media and the number of reverse guide wire were higher than those in BIRD group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in incidence of intraoperative target vessel dissection and collateral hematoma between the two groups （P>0.05）. No MACE occurred in both groups 30 d after operation. Conclusion： Compared with traditional CART， the BIRD technique can reverse open CTO lesions， reduce X-ray exposure time and exposure dose， reduce the amount of intraoperative contrast media， and reduce the application number of reverse guide wire; in terms of safety， it does not increase the incidence of surgery related complications.

[Key words] Controlled antegrade and retrograde subintimal tracking Balloon inflated retrograde wire deep-going technique Chronic total occlusion Percutaneous coronary angioplasty

First-author’s address： Liaoyang City Central Hospital， Liaoyang 111000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.016

冠状动脉慢性完全性闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）的开通是冠脉介入手术治疗领域最后的高地[1-3]。正向开通CTO手术失败的原因集中于正向导丝无法穿透近段的钙化纤维帽进入远端的血管真腔[4]。近年来随着逆向导丝技术及器械的发展，CTO的开通率由60%～70%提高至92%[5-6]。其中正向操控导丝及逆向导丝内膜下寻径技术（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）成为CTO术者的利器之一[7]。但CART技术对CTO术者导丝操控及经验有着极高的要求[8]。本研究拟将改良的CART手术，即逆向导丝穿刺正向扩张球囊术（balloon inflated retrograde wire deep-going technique，BIRD）与传统的CART手术进行对比研究，探讨BIRD对开通CTO的有效性及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析辽宁省人民医院2017年

1月-2018年2月行逆向PCI手术的60例CTO患者，其中男53例，女7例，平均年龄（60.3±10.3）岁。纳入标准：（1）冠状动脉造影提示冠状动脉主支血管100%闭塞，闭塞血管远端前向血流TIMI 0级，闭塞血管的直径≥2.0 mm，供血范围较大;（2）闭塞处近段可见典型的钙化影像;（3）CTO患者病史>3个月，闭塞时间根据既往心肌梗死史、主诉叙述情况（突发胸痛或胸痛突然加重）及既往冠状动脉CTA、冠状动脉造影等进行确认。排除标准：（1）CTO远端血管直径<2 mm;（2）CTO闭塞病变长且合并严重钙化;（3）心、肺功能较差，合并肿瘤等疾病，预期寿命小于1年。所有患者均尝试正向失败后即刻转为逆向导丝技术。其中2017年1-8月行传统CART手术28例设为CART组，2017年9月-2018年2月行BIRD手术32例设为BIRD组。本研究经伦理委员会批准。所有入选患者均知情同意并签字。

1.2 方法 （1）BIRD组采用BIRD技术路线[9]。建立双侧血管入路，正向导丝携带微导管至闭塞段近段，尝试进入闭塞段，导丝进入闭塞段（真假腔均可）或进入闭塞段处边支，交换微导管为球囊待用;沿逆向侧支循环进导丝至远段真腔内尝试逆向穿刺纤维帽，此时逆向导丝进入CTO斑块中（真假腔均可），正向持续扩张球囊，逆向推送导丝向扩张球囊穿刺，此时导丝触感及影像上双重证实导丝已触碰到球囊，推送导丝尽量沿球囊边缘前进，然后同时释放正向球囊，推送逆向导丝进入到正向真腔内，见图1。（2）CART组采用传统CART手术，传统CART技术是指正向PCI失败而正向导丝进入CTO病变近端内膜下假腔，且逆向导丝也进入CTO病变血管内膜下假腔不能逆向通过病变进入近端血管真腔时，经逆向导丝送入球囊在CTO病变局部内膜下扩张，形成扩大的假腔空间，便于正向导丝穿入该假腔到达远端血管真腔的方法。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组患者一般资料。收集两组患者年龄、性别、既往史、个人史等。（2）比较两组冠脉造影情况，包括J-CTO评分、病变血管情况，靶血管情况以及侧支血管情况。其中，J-CTO评分根据既往PCI手术失败史、闭塞的形态、钙化、迂曲及病变长度>20 mm，各赋予1分[8]。Werner评分标准为：①CC 0级为可视但不连续的细小侧支;②CC 1级为可视的细小线状连续侧支但直径≤300 μm;③CC 2级为可视的连续分支样侧支且直径≥ 400 μm[8]。（3）比较两组介入手术相关指标。包括IVUS应用情况、逆向导线数量、X线曝光时间、X线曝光剂量、对比剂用量、术中相关并发症（靶血管夹层、侧支血肿）和术后30 d主要不良心血管事件（MACE）发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用[例（%）]表示，组间比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、左室射血分数（LVEF）、肌酐、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、既往PCI史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组冠脉造影情况比较 两组患者的J-CTO评分、病变血管情况、靶血管情况、侧支血管情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组介入手术相关指标比较 CART组X线曝光时间长于BIRD组，曝光剂量高于BIRD组，对比剂用量、逆向导丝数目均多于BIRD组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术中靶血管夹层、侧支血肿发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组IVUS应用情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。两组术后30 d均未发生MACE。

3 讨论

CTO病变在病理生理学上主要分为四种，分别为机化的血栓伴有纤维蛋白的沉积，富含蛋白多糖的机化血栓，钙化的CTO病变，富含I型胶原的非钙化CTO病变[9-11]。其中钙化的CTO病变近段的纤维帽钙化，正向导丝难以穿透正向CTO病变到达远端真腔，这时逆向开通CTO成为此种病变的首选[12-13]。CART术式作为逆向开通的首选，不仅可以提高手术成功率，还可明显减少PCI术中并发症[4，14-15]。CART术式操作过程中，当正向导丝与逆向导丝无限靠近的时候，用正向球囊扩张血管腔后，正/逆向导丝穿刺斑块进入血管真腔是该技术的核心部分。然而此技术失败主要原因为：（1）當正/逆向导丝二维影像上互相靠近时，三维影像上可能仍距离较远，贸然扩张球囊可能使假腔扩大，导致两导丝无法相交[16];（2）即使两导丝在三维空间内无限靠近，正向球囊扩张后，由于血流冲击等因素血管腔隙过度扩张，正/逆向导丝无法进入到被假腔压迫的狭窄血管远端真腔[17-19]。所以CART技术对术者手感及空间构象能力要求较高，对于青年CTO术者可重复性差，临床推广困难。文献[9]报道的BIRD术式改良了传统的CART术式，简化了逆向开通CTO流程，在本中心得到了推广应用。

本研究发现，BIRD术式因其手术过程简单易操作，不仅能明显缩短X线曝光时间，降低X线曝光剂量，减少对比剂用量，减少可能因此产生的相关并发症，此外还减少了逆向导丝的数量。两组的术中并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后30 d内均无MACE发生。传统CART手术中术者的经验及对导丝的操控力往往决定了手术的成功率[20]，BIRD技术在一定程度上降低了CTO手术的难度，使得更多的患者获益[21]。

综上所述，与传统的CART术式比较，BIRD术式具有安全性高、可操作性强等优点。但在手术实践中，BIRD术式仍有自身的不足，它主要强调对逆向导丝的操控，对侧支损伤可能性更大，需尽量用跟踪性好的sion系列导丝运用“冲浪”等技术进行操作，避免侧支的损伤。此外，在逆向穿刺球囊时，应更换为反馈能力及穿刺能力均衡的Gaia系列导丝以增加穿刺成功概率。但本研究受样本量及随访时间限制，仍需进一步临床大样本证实。

参考文献

[1] Grantham J A.Survival and Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention：The Never-Ending Debate Continues[J].JACC Cardiovasc Interv，2017，10（9）：876-878.

[2] Toma A，Stähli B E，Gick M，et al.Comparison of Benefit of Successful Percutaneous Coronary Intervention for Chronic Total Occlusion in Patients With Versus Without Reduced （≤40%） Left Ventricular Ejection Fraction[J].Am J Cardiol，2017，120（10）：1780-1786.

[3]彭描宇.经皮冠状动脉介入治疗老年冠心病的疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（28）：32-33.

[4] Wu E B，Tsuchikane E，Lo S，et al.Chronic Total Occlusion Wiring： A State-of-the-Art Guide from the Asia Pacific Chronic Total Occlusion Club[J].Heart Lung Circ，2019，28（10）：1490-1500.

[5] Harding S A，Wu E B，Lo S，et al.A New Algorithm for Crossing Chronic Total Occlusions From the Asia Pacific Chronic Total Occlusion Club[J].JACC Cardiovasc Interv，2017，10（21）：2135-2143.

[6] HUANG Z，ZHANG B，CHAI W，et al.Usefulness and Safety of a Novel Modification of the Retrograde Approach for the Long Tortuous Chronic Total Occlusion of Coronary Arteries[J].Int Heart J，2017，58（3）：351-356.

[7] Igari K，Kudo T，Toyofuku T，et al.Controlled antegrade and retrograde subintimal tracking technique for endovascular treatment of the superficial femoral artery with chronic total occlusion[J/OL].Ann Vasc Surg，2015，29（6）：e7-e10.

[8] Dash D.Retrograde Coronary Chronic Total Occlusion Intervention Using a Novel Reverse Controlled Antegrade and Retrograde Subintimal Tracking[J].J Interv Cardiol，2016，29（1）：70-74.

[9] Isawa T，Ochiai M，Munehisa M，et al.A Novel， Modified Reverse Controlled Antegrade and Retrograde Subintimal Tracking Technique for Bypassing the Calcified Proximal Cap of Coronary Total Occlusions[J].Case Rep Cardiol，2017，2017（9）：3850646.

[10] Sakakura K，Nakano M，Otsuka F，et al.Comparison of pathology of chronic total occlusion with and without coronary artery bypass graft[J].Eur Heart J，2014，35（25）：1683-1693.

[11]胡慧漣，张静，张翠莲.冠脉旋磨术合并PCI治疗高危冠心病的效果观察[J].中国医学创新，2019，16（28）：145-148.

[12] Karacsonyi J，Karmpaliotis D，Alaswad K，et al.Impact of Calcium on Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Interventions[J].Am J Cardiol，2017，120（1）：40-46.

[13] Sadamatsu K，Oe K，Muramatsu T，et al.Retrograde balloon crossing to overcome antegrade delivery failure for a heavily calcified chronic total occlusion[J].J Cardiol Cases，2019，19（4）：121-124.

[14] Kimura M，Katoh O，Tsuchikane E，et al.The efficacy of a bilateral approach for treating lesions with chronic total occlusions the CART （controlled antegrade and retrograde subintimal tracking） registry[J].JACC Cardiovasc Interv，2009，2（11）：1135-1141.

[15] Matsuno S，Tsuchikane E，Harding S A，et al.Overview and proposed terminology for the reverse controlled antegrade and retrograde tracking （reverse CART） techniques[J].EuroIntervention，2018，14（1）：94-101.

[16] WANG C，SUN Z.Recanalizing left anterior descending artery chronic total occlusion with reverse controlled antegrade and retrograde tracking technology through epicardial collateral[J].AME Case Rep，2019，3：15.

[17] Frisoli T M，Afana M，Mawri S，et al.Respect the Septal Perforator： Septal Artery Perforation During CTO PCI Resulting in Massive Interventricular Septal Hematoma and Biventricular Cardiac Obstructive Shock[J/OL].JACC Cardiovasc Interv，2017，10（10）：e91.

[18] Tanaka T，Okamura A，Iwakura K，et al.Efficacy and Feasibility of the 3-Dimensional Wiring Technique forChronic Total Occlusion PercutaneousCoronary Intervention： First Report of Outcomes of the 3-Dimensional Wiring Technique[J].JACC Cardiovasc Interv，2019，12（6）：545-555.

[19] Walsh S J，Cosgrove C，Spratt J C，et al.A Technical Focus on Antegrade Dissection and Re-entry for Coronary Chronic Total Occlusions： a Practice Update for 2019[J].Korean Circ J，2019，49（7）：559-567.

[20] LI J N，ZHANG L J，HE Y，et al.Association between collateral circulation and myocardial viability evaluated by cardiac magnetic resonance imaging in patients with coronary artery chronic total occlusion[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi， 2017，45（7）：579-584.

[21]王前程.閉塞时间与冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变正向导丝技术介入治疗成功的相关性分析[D].大连：大连医科大学，2016.

（收稿日期：2021-04-07） （本文编辑：张爽）