超声引导下PTA治疗尿毒症AVF狭窄患者的效果分析

许进雄 林建帆 彭晓枫 彭俏颖

【摘要】 目的：分析超聲引导下经皮球囊扩张术（PTA）治疗尿毒症动静脉内瘘（AVF）狭窄患者的效果。方法：选择2019年6月-2020年6月本院收治的81例尿毒症患者为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组（n=40）和观察组（n=41）。对照组予以常规外科手术治疗AVF狭窄，观察组给予超声引导下PTA治疗AVF狭窄。比较两组患者手术一般情况、通畅情况、并发症发生情况。结果：观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中疼痛评分低于对照组，手术费用少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，观察组狭窄处内径、内瘘自然流量、穿刺针血流量、透析血流量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，观察组出血、感染、局部肿胀以及狭窄再复发发生率为12.20%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：和常规外科手术治疗相比，PTA治疗尿毒症AVF狭窄患者可以缩短手术和住院时间，减轻疼痛，降低治疗费用，改善通畅情况，且并发症发生率更低。

【关键词】 超声引导 经皮球囊扩张术 尿毒症 动静脉内瘘狭窄

Effect Analysis of Ultrasound-guided PTA on Uremic Patients with AVF Stenosis/XU Jinxiong， LIN Jianfan， PENG Xiaofeng， PENG Qiaoying. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-074

[Abstract] Objective： To analyze the effect of ultrasound-guided percutaneous transluminal angioplasty （PTA） in the treatment of uremic arteriovenous fistula （AVF） stenosis. Method： A total of 81 uremia patients admitted to our hospital from June 2019 to June 2020 were selected as the research subjects， they were divided into control group （n=40） and observation group （n=41） according to random number table method. The control group was given routine surgery to treat AVF stenosis， the observation group was given ultrasound-guided PTA to treat AVF stenosis. The general surgery， patency and complications of the two groups were compared. Result： The surgery time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， the intraoperative pain score was lower than that in the control group， and the surgery cost was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， the inner diameter of stenosis， natural flow of internal fistula， blood flow of puncture needle and dialysis in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of bleeding， infection， local swelling and stenosis in the observation group was 12.20%， lower than 30.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with routine surgical treatment， PTA in the treatment of uremic AVF stenosis can shorten the surgery and hospital stay， reduce pain， reduce treatment cost， improve patency， and lower the incidence of complications.

[Key words] Ultrasound-guided Percutaneous transluminal angioplasty Uremia Arteriovenous fistula stenosis

First-author’s address： People’s Hospital of Shanwei， Shanwei 516600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.018

尿毒症是肾衰竭的晚期阶段，此时肾脏无法发挥正常的功能，致使患者出现以水肿、疲乏、甚至劳力性呼吸苦难等为主的临床症状[1]。目前我国大多数尿毒症患者均需通过血液透析来延长生命。动静脉内瘘（AVF）因具有安全、血流量充分、感染机会少、不影响日常生活以及易于穿刺等优点已成为维持性血液透析患者常用的血管通路[2-3]。但在临床工作中因长时间透析、穿刺以及血管自身条件等原因常导致AVF出现狭窄，导致内瘘失功，影响引流，进而降低透析效果。针对此状况，临床医师通常采用常规外科手术治疗AVF，但经外科手术治疗后需重新等待两个月直至内瘘成熟，在此期间患者需通过其他通道（如深静脉置管等方式）进行血液透析，不仅加重患者经济负担还影响透析效果[4-5]。超声引导下经皮球囊扩张术是一种运用球囊导管、血管鞘以及球囊扩充泵，在超声引导下，经皮穿刺血管，送入球囊和擴张导管，对血管的狭窄部位进行扩张，使狭窄部位矫正至正常血管腔内径的一种治疗方法，将其用于AVF狭窄的治疗可能会改善常规外科手术的缺陷。基于此，本院进行PTA治疗尿毒症AVF狭窄患者效果的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6月-2020年6月本院收治的81例尿毒症患者为研究对象。纳入标准：（1）符合AVF诊断标准[6];（2）B超下显示血管狭窄>50%;（3）以自体桡动脉-头静脉端为主要内瘘吻合方式。排除标准：（1）LVEF<30%，且心功能分级<2级;（2）动静脉内瘘合并感染者;（3）伴有严重凝血功能障碍或血液系统疾病;（4）失访者。按照随机数字表法将患者分为对照组（n=40）和观察组（n=41）。本研究经患者、家属同意，医院伦理委员会批准了本研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组予以常规外科手术治疗AVF狭窄 患者进入手术室经常规消毒和铺巾后，运用2%利多卡因对患者进行局部麻醉。首先沿原手术瘢痕处做一切口，使原动静脉吻合口暴露于术者视野内，将吻合口近端以及远端的桡动脉用血管钳夹闭，并且分别将近端以及远端的头静脉予以切断和结扎，使吻合口以及动静脉游离;其次将近心端和远心端动脉用血管钳夹闭，切开原来吻合口前臂，对原血管缝线予以清理，待其清洁完毕后取出血栓;最后使用肝素盐水对管腔进行冲洗，将近端静脉血管进行夹闭，对原吻合口前臂进行缝合，然后将动静脉血管夹移走，逐步将手术切口关闭。

1.2.2 观察组给予超声引导下PTA治疗AVF狭

窄 在进行手术之前，对AVF予以超声检查，以便确认狭窄的具体部位、长度、血流速度以及管径大小，并根据AVF的内径和长度选择合适粗细以及长度的球囊导管，球囊直径比狭窄两侧正常血管内径稍粗为宜。首先做好常规术前准备（穿戴无菌手术衣和外科手套、患侧肢体消毒、铺巾）后，将无菌薄膜套套在超声的探头上且保证其完全覆盖操作界面。用10 mL注射器抽取肝素生理盐水冲洗球囊导管和导管鞘的管腔，并且将球囊浸泡于肝素生理盐水中，继而再用10 mL注射器抽取少量生理盐水，连接球囊冲压导管，注射器头朝下，连续负压抽气10 s，慢慢释放压力使生理盐水充满球囊导管的轴部。其次运用2%利多卡因对患者予以局部麻醉，并且在超声引导下选择近心端距狭窄部位8～10 cm处的内瘘血管作为穿刺点，逆行穿刺AVF静脉端，见回血后，用尖头刀片在该部位沿导丝边缘破皮后，沿导丝置入5F血管鞘，并且将导引导丝从球囊导管远端插入;在超声引导下，沿血管鞘置入球囊导管，并将球囊导管推送至狭窄部位，若导丝难以通过狭窄处时应及时更换导丝，以便其可以更为顺利地通过狭窄处，再沿导丝推送球囊至狭窄部。最后往球囊扩张压力泵内注入适量生理盐水，接球囊导管冲压管腔，缓慢加压至工作压后保持30 s，回抽球囊扩充压力使球囊回缩，重复扩张2～3次。超声下观察狭窄部位扩张情况以及回流情况，待血流通畅后，取出球囊，将血管鞘和导丝拔除，在穿刺点加压10～30 min止血，用敷料进行包扎。

1.2.3 随访 观察至患者出院，并进行为期6个月的随访。

1.3 观察指标及判定标准 观察两组患者手术一般情况、通畅情况、并发症发生情况。（1）手术一般情况：术后记录两组患者手术时间、住院时间、手术费用，并评估术中疼痛评分，运用VAS量表评分评价患者疼痛程度，总分10分，分值越高疼痛程度越严重。（2）通畅情况：术前及术后第1天在超声引导下观察两组患者狭窄处内径、内瘘自然流量、穿刺针血流量，并记录透析血流量。（3）术后，观察两组出血、感染、局部肿胀以及狭窄再复发发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 对照组男25例，女15例;年龄46～57岁，平均（51.36±5.01）岁;透析年限14～26个月，平均（20.21±5.35）个月;内瘘狭窄发生时间2～5周，平均（3.36±1.01）周;原发病类型：糖尿病肾11例，慢性肾炎综合征21例，多囊肾3例，其他5例;血红蛋白水平：≥100 g/L 23例，<100 g/L 17例。观察组男26例，女15例;年龄45～56岁，平均（50.96±4.98）岁;透析年限15～26个月，平均（20.64±5.21）个月;内瘘狭窄发生时间2～5周，平均（3.54±1.12）周;原发病类型：糖尿病肾11例，慢性肾炎综合征21例，多囊肾4例，其他5例;血红蛋白水平：≥100 g/L 23例，<100 g/L 18例。两组上述一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者手术一般情况对比 观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中疼痛评分低于对照组，手术费用少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组通畅情况对比 术后，观察组狭窄处内径、内瘘自然流量、穿刺针血流量、透析血流量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组并发症发生情况对比 术后，观察组出血、感染、局部肿胀以及狭窄再复发发生率为12.20%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（字2=4.829，P=0.027），见表3。

3 讨论

血液透析是我国目前治疗尿毒症患者的首选方式，但是维持性血液透析患者的生命线则是通畅的血管通路，AVF（即把肢体远端头静脉、桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘）因其具有穿刺方便、血流量充足、使用寿命长、可耐受反复穿刺以及维护费用低等优势，被称为最理想的血液透析通路，并且AVF的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障[7-9]。但是由于该类患者血液透析年限久，患者血管自身病理结构，因反复多次穿刺而导致的内膜损伤、增生等原因导致患者血管腔内易形成血栓，致使内瘘狭窄出现，闭塞管腔，发展成为AVF功能不良，造成内瘘失功，进而造成血液透析量不足，不能充分发挥血液透析的作用[10]。针对此状况，临床大多采用AVF再造术，但是该治疗方法会对患者的自身血管造成再次耗损，并且内瘘成熟一般需3～4周，在等待期间可能采取其他方式进行血液透析，不仅增加经济负担，还增加患者的痛苦，因此探寻更为有效的治疗方法于该类患者意义重大。

超声引导下经皮球囊扩张术（PTA）是通过穿刺内瘘血管狭窄近心端，置入血管鞘超滑导丝进入狭窄远心端，球囊在超声引导下通过狭窄段，在超声监视下缓慢加压，使狭窄部位充分扩张，从而矫正狭窄部位，恢复血管内径的一种手术方式。首先该手术方式具有微创、安全反复性高的特点，不仅可以保护血管的完整性以及连续性，还可以降低感染、出血等术后并发症的发生;其次球囊扩张术后第2天就可以进行透析，减少患者住院天数[11-12]。

本研究结果显示：观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中疼痛评分低于对照组，手术费用少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明PTA可以缩短手术以及住院时间，减轻疼痛，降低治疗费用。可能原因为PTA手术是在超声引导下进行，且具有微创等优势，便于操作，进而减少手术时间，同时相较于传统外科手术，PTA术后第2天就可进行血液透析，不仅缩短住院了时间，还可减少因另寻其他通路而产生的经济损失，进而降低患者的住院总费用，由于该方法所选用的麻醉方式为局部麻醉，因此将球囊送入狭窄处时会产生不同程度的疼痛，故需在进行手术前在超声引导下测量狭窄处的内径，从而选取更为合适的导管，以此达到减轻疼痛的目的[13-15]。

本研究结果显示：术后，观察组狭窄处内径、内瘘自然流量、穿刺针血流量、透析血流量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明PTA可以提高通畅状况。可能原因是PTA术在超声引导下首先对血管内径的大小予以准确的测量，当球囊进入狭窄处时，利用外部产生的压力使狭窄处扩张，而选择大小合适的球囊在此步骤至关重要，进而疏通血管，增加穿刺针血流量、内瘘自然流量和透析血流量，这与曾敏等[16]在超声引导下经皮球囊扩张术治疗内瘘狭窄的效果观察中的研究结果一致。

本研究结果显示：术后，观察组出血、感染、局部肿胀以及狭窄再复发发生率为12.20%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05），说明PTA可以降低并发症发生率。可能原因是该种手术方式只需在狭窄部位处内瘘血管部位做一穿刺点，手术切口小，降低出血发生的风险;在手术过程中运用肝素生理盐水和生理盐水一方面起到有效抗凝的作用，减少出血，另一方面可以减少组织间隙中过多液体的聚集，降低肿胀的发生。另外由于该方式是通过挤压球囊扩充压力泵产生的压力对狭窄部位血管进行扩张，可保持血管的完整性，进而降低再狭窄的发生[17-18]。

综上所述，PTA治疗尿毒症AVF狭窄患者可以缩短手术和住院时间，减轻疼痛，降低治疗费用，改善通畅情况，且并发症发生率更低。

参考文献

[1]阮素莲，陶建青.维持性血液透析患者心理健康状况与生物学指标相关性研究进展[J/OL].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（26）：33-38.

[2]叶朝阳.动静脉内瘘主要并发症及处理进展[J/OL].中华肾病研究电子杂志，2020，9（6）：288.

[3]武晓雯，李兴，赵许亚，等.经皮腔内球囊扩张血管成形术治疗动静脉内瘘狭窄的研究进展[J].现代医用影像学，2019，28（2）：257-259.

[4]祝一果，周萍，童金.经皮球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘狭窄166例疗效分析[J].中国基层医药，2021，28（1）：131-134.

[5]高婉仪，曾永威，陈思念.超声引导下PTA治疗慢性肾衰竭患者动静脉内瘘狭窄疗效的影响因素分析[J].江苏医药，2020，46（12）：1267-1270.

[6]金其庄，王玉柱，叶朝阳，等.中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）[J].中国血液净化，2019，18（6）：365-381.

[7]李华.血液透析自体动静脉内瘘狭窄的介入治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2020，29（6）：538-539.

[8]王蕊，朱莉敏，李静，等.超声引导下动静脉内瘘球囊扩张术在维持性血液透析动静脉内瘘血管狭窄中的应用[J].医学影像学杂志，2020，30（10）：1898-1901.

[9]朱珏，许建国，谢胜，等.超声引导下经皮球囊扩张术在尿毒症患者动静脉内瘘狭窄治疗中的应用[J].中南医学科学杂志，2020，48（3）：284-287.

[10]胡坤，王苏贵，王利静.自制动静脉内瘘保护套联合远红外照射在超高压球囊扩张术治疗维持性血液透析病人自体动静脉内瘘狭窄中的应用[J].蚌埠医学院学报，2020，45（4）：544-546，550.

[11]赵渝军，陶承颜.超声引导下动静脉内瘘狭窄经皮腔内球囊扩张血管成形术治疗的应用分析[J].影像研究與医学应用，2020，4（3）：113-114.

[12]朱莉敏，黎静.超声引导下高压球囊扩张在自体血管动静脉内瘘狭窄闭塞中的应用[J].贵州医药，2019，43（8）：1290-1293.

[13]黄春香，周建芳，陈钏霞，等.超声引导下球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2019，20（4）：329-331.

[14]陈芳.超高压球囊扩张术治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘狭窄中的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2019，40（10）：1296-1297.

[15]潘辑，王雷，柳标，等.超声引导下经皮球囊扩张在血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2018，39（24）：2863-2864.

[16]曾敏，杨定平，郑婷.超声引导下经皮球囊扩张术治疗内瘘狭窄的疗效观察[J].临床肾脏病杂志，2019，19（1）：23-28.

[17]孟一，王春燕，王朝晖，等.超声引导下球囊扩张在维持性血液透析患者动静脉内瘘狭窄的应用[J].医学影像学杂志，2018，28（4）：632-635.

[18]郭玉芹，张崇高.经皮球囊扩张血管成形术治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄的疗效观察[J].中国社区医师，2018，34（7）：16-17.

（收稿日期：2021-03-31） （本文编辑：姬思雨）