FLAIR血管高信号与脑梗死相关性研究进展

卢思言，苗重昌

作者单位：徐州医科大学附属连云港医院，连云港222000

脑血管征象与脑梗死相关性的研究，最早于1983 年进行了报道，GACS 等[1]在大脑中动脉供血区脑梗死患者的计算机断层扫描(computed tomography，CT)图像上发现了大脑中动脉高密度征(hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS)，并认为它能较早提示大脑中动脉供血区的脑梗死。HMCAS的形成机制多认为与血栓或栓塞有关，且有报道称[2]大脑中动脉的密度会随栓子成分的改变而不同。随着影像技术的发展，MRI 在脑血管病方面的应用越来越广泛。1999 年Cosnard等首次报道在FLAIR序列上发现了一种新的脑血管征像[3]，即FLAIR 血管高信号(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)。它表现为沿脑沟或脑表面分布的点状、管状或蛇纹状高信号。与CT 高密度血管征病理生理机制不同，FVH 代表着存在梗死风险的脑组织[4]。笔者将对FVH 与脑梗死相关性研究进展进行综述。

1 FVH病理生理基础

虽然对于FVH 的形成机制存在血流缓慢及血栓形成两种假说，但大多数研究[5]认为，FVH 的出现代表了血流动力学障碍，与软脑膜侧支循环相关，这些侧支在闭塞血管的远端保持着一定的灌注，同时等待血运重建。Zhai 等[6]研究认为远端FVH 代表闭塞血管远端的软脑膜侧支循环对于受损脑组织的灌注状态，而近端FVH仅代表血管狭窄或闭塞。邱雷雨等[4]从血流方向方面探讨近端FVH 与远端FVH 差异，研究表明远端FVH形成基于软脑膜侧支的逆行血流，近端FVH多为顺行的通过狭窄或闭塞血管的血流。可见远端与近端FVH 形成机制有差异，因而临床意义不同，不能一概而论。

2 FVH发生率

2.1 发生率与时间相关

王乐等[7]对照分析不同梗死时相FVH发生率的差异，结果亚急性梗死组发生率(76.6%)高于陈旧性梗死组(51.9%)。邱雷雨等[8]对136例大脑中动脉脑梗死患者进行研究，结果显示FVH 阳性率在≤24 h 组、2～4 d 组、5～7 d 组分别为81.82%、69.35%、63.41%。 扩 散 加 权 成 像(diffusion-weighted imaging，DWI)是诊断超急性期脑梗死的重要MRI序列，在脑梗死发生6 h 内，就能在DWI 上发现高信号，而有研究发现[9]FVH可以比DWI 上表现为高信号更早出现，更早提示脑内异常血流灌注的存在，其原因可能是梗死区血流减慢低至FVH 显影的阈值，而高于DWI扩散受限阈值。因此，当发现FVH存在时，若病人症状明显，即使DWI 未见明显扩散受限，也应警惕超急性期脑梗死发生的可能[10]。此外，de la Ossa 等[11]的研究发现注射对比剂后MRI上FVH显示减少，表明该脑血管征象应在未注射对比剂前评估。

2.2 发生率与部位相关

FVH 多出现于颞叶及额叶脑沟，其次为顶叶脑沟[12]，这可能与不同解剖位置血管管径不同，因而显示率有差异有关。卜玮艺等[13]发现大脑中动脉在M1 段、M2 段、M3 段及其远端狭窄时，FVH 的阳性率分别为96.3%、63.6%、35.7%。后循环发生梗死时比前循环梗死时FVH 发生率低，这可能与后循环血管纤细、走行迂曲及脑脊液搏动伪影有关[4]。此外，有研究发现颈内动脉病变出现FVH 频率低于大脑中动脉M1 段病变FVH 出现的频率。综上，FVH 的发生率与大脑解剖部位、责任血管及其闭塞部位有关。

2.3 发生率与责任血管狭窄程度相关

王乐等[7]研究发现FVH 发生率随磁共振血管成像(MR angiography，MRA)图像上颅内血管狭窄程度增加逐渐升高。黄显军等[14]回顾性研究101 例大脑中动脉供血区缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的影像学资料，发现大脑中动脉狭窄程度＜50%、50%～70%、70%～90%以及≥90%的患者中，FVH阳性率依次为0%(0/8)、25.0%(3/12)、17.6%(3/17)和62.5%(40/64)。这些研究都证实了血管狭窄程度越重FVH发生率越高，这也反过来说明了FVH 对血管严重狭窄或闭塞具有预测价值。

3 FVH评价方法

FVH 评价方法较多，尚未统一，大致分为定性评估法与定量评估法。这些评价方法关注点及临床应用价值各有不同。

3.1 定性评估

根据FVH 是否出现分为FVH 阳性组与阴性组[4]；根据FVH与大脑中动脉的解剖学关系，可进一步分为近端FVH 组和远端FVH 组。近端FVH 指发生在大脑中动脉的M1、M2 段血管近端的FLAIR 高信号，远端FVH 则为发生在大脑中动脉的M3、M4段及远离血管闭塞部位的FLAIR高信号。区分近端与远端FVH 对临床研究具有重要意义，因为大部分研究[6]认为近端FVH代表脑血管狭窄或闭塞，而远端FVH病理基础为软脑膜逆向缓慢侧支循环，可以评估缺血半暗带存在情况。此外，有学者[15-16]将研究组分为远端FVH 阳性组和远端FVH 阴性组，即只关注闭塞血管远端是否存在FVH，而不考虑近端FVH的出现情况，这是因为代表侧支循环的远端FVH 才是影响临床预后的重要征像。

3.2 定量评估

3.2.1 Lee评分法[17]

评分标准为远端FVH 阴性评定为0 分；再根据FVH 分布范围是否超过大脑中动脉供血区1/3，分为轻微(1 分)与显著(2 分)。2009 年Lee 等用此方法研究得出溶栓治疗前远端高信号血管的存在与大脑中动脉近端闭塞患者较大的扩散-灌注错配和较小的亚急性缺血性病变体积有关。随后多名学者[11,18]应用此方法对FVH 进行研究。郭京华等[12]探讨了Lee、Olindo 及改良ASPECT 三种评分方法评分者间的一致性，结果显示Lee评分法的观察者间一致性最好，但其对于FVH分布情况区分较差，且很难确定是否超过大脑中动脉供血区1/3 这一临界值。

3.2.2 Olindo评分法[19]

评分标准为选定T2-FLAIR 上大脑中动脉M1 段起始出现为第一个层面从下往上观察10层，若无层面显示FVH，则记为0 分，若有一层FVH 阳性则加1 分，最多为10 分。丁蓓等[19]于2019 年运用olindo 评分法将FVH 与CT 灌注成像对照研究，推断FVH 可间接反映短暂性脑缺血发作患者存在可逆性的低灌注脑区范围。Olindo 评分法并不能说明每个截面中FVH 的实际范围，且取决于截面的数量和厚度.

3.2.3 改良阿尔伯特早期CT评分(改良ASPECT评分)[9]

在基底节层面和侧脑室顶部层面把大脑中动脉供血区域划分为七个区域，每个区域出现FVH 阳性则记为1 分，总分7 分。Kono 等[17]的研究表明在ASPECT 评分法中，M2 及S 区域出现FVH 的患者与相应区域中没有FVH 的患者相比，FVH 的存在与脑梗死有更强的相关性。这些结果表明，不同区域的FVH与脑梗死的关联存在差异。

4 FVH临床意义

4.1 对脑血管狭窄或闭塞的诊断价值

最近多项实验验证了FVH 与血管严重狭窄或闭塞之间的相关性。周芬莉等[20]的研究指出FVH 预测大动脉闭塞或重度狭窄敏感度62%，特异度88%；黄显军等[14]研究证实，FVH 主要见于大脑中动脉严重狭窄或闭塞患者。Cosnard 等将FVH 与3D-TOF MRA对比探究发现两者在诊断脑梗死患者血管狭窄或闭塞方面具有类似的诊断价值[3]。尽管FVH 被认为与HMCAS相似，但已证明在检测动脉闭塞方面优于后者[16]。

4.2 对侧支循环/缺血半暗带的评估价值

侧支循环作为脑梗死的一种重要的血流代偿机制，对于改善预后有重要的临床意义。侧支循环的建立能促进缺血半暗带血运重建，明显改善预后。FVH是一种新兴的评价侧支循环的间接影像学方法，因其具有简单性、无创性日益受到关注。Sanossian 等[21]将FVH 与DSA 进行对照研究发现FVH 与高水平的侧支循环有关，并且FVH 的信号强度受侧支循环的级别影响，侧支循环越丰富，FVH 的信号强度越高。李婵婵等[22]将脑梗死患者的MRI-FLAIR 图像与CTA 图像进行对比，发现FVH 在对软脑膜侧支循环的评价上与CTA 有较高的一致性。丁蓓等[19]对照分析FVH 与CTP，指出FVH 的出现及分布范围与CTP 所显示的低灌注区域密切相关。Kim 等[23]研究表明在大脑中动脉供血区的急性脑梗死患者中，远端FVH 可作为侧支循环的独立预测指标。Haussen等[24]发现远端FVH是DWI-PWI错配区域的标志，可提示缺血半暗带的存在。这些研究将FVH这种间接评估侧支循环的影像学方法与其他影像学评估方法比较，进一步论证了FVH对侧支循环的评估价值。

4.3 对脑梗死体积的预测价值

陈广浩等[25]研究表明闭塞血管远端具有丰富FVH 的患者通常初始DWI 体积较小，这与Kamran 等[26]和陈泽谷[27]等的研究结果一致。而其他研究则相反，卜玮艺等[13]对67 例急性脑梗死患者进行研究，发现FVH 阳性组较阴性组梗死体积大。Song 等[28]将FVH-DWI 不匹配的患者与FVH-DWI 匹配患者相比，发现在3 个月时FVH-DWI 不匹配患者的DWI-ASPECTS 较高。此外，Zhai等[6]还发现具有不同FVH数量和不同FVH位置的患者的梗死形态不同。

4.4 对梗死预后的预测价值

FVH与临床结局的相关性尚存在争议。Jiang等[9]认为功能良好的转归组与功能较差的转归组相比，FVH评分更高，DWI上显示体积更小，FVH-DWI 错配比例更高，与Zhai[6]及Dong等[29]的研究结果一致。然而Kono等[17]认为表现出广泛FVH分布的患者在入院时表现出更大的梗死体积和更严重的神经功能缺损。陈军等[10]认为，FVH阳性者比FVH阴性者临床病情更严重，预后更差，但在FVH阳性病人中，FVH评分越高临床病情及预后相对更好。Nam 等[30]也认为远端FVH 是早期神经功能恶化的独立预测因子，并且发现远端FVH 显著者通常伴随大面积脑梗死的出血性转化。造成这些差异的原因之一可能是症状发作至MRI 检查的时间间隔不同，较长的时间间隔可能会使缺血半暗带向梗死核心转化，导致更大的急性期DWI 病变体积[9]。Ebinger 等[31]还发现FVH 出现的部位不同脑梗死患者的预后不同。此外，Li等[32]对大脑中动脉M1段闭塞而导致的急性缺血性卒中患者在10 d(美国国立卫生研究院卒中量表)和90 d(改良兰金量表)中进行了随访，以确定短期临床结果，研究表明FVH评分与90 d的功能性临床结局无相关性，认为FVH 不足以作为短期临床结局的独立预测因子。以往的实验多集中在探究FVH 的位置、是否存在及评分与临床预后的相关性，近年有研究发现FVH 的预后价值与梗死类型有关，Kim 等[33]对87 例分水岭型脑梗死进行研究，发现FVH 的出现与皮质型分水岭梗死患者较严重的临床表现和不良预后有关，而与皮质下型分水岭梗死患者的预后无关。除了单纯评估FVH 与预后的关系，Jiang 等[9]发现FVH-DWI 错配更多的患者功能预后更好。FVH-DWI错配是指FVH分布范围超出DWI病灶损伤的边界。FVH-DWI 错配同时考虑了FVH 的分布范围和DWI 梗死体积大小，比单纯评估FVH 具有一定的优势[25]。DWI病变以外FVH 的存在意味着有更多组织发生梗塞扩张风险，也就是说，存在更多的可挽救组织，这有利于脑梗死患者的功能预后。Liu 等[34]研究认为DWI 病变以外的FVH-ASPECTS 与患者的临床结局独立相关，DWI 病变内部的FVH-ASPECTS 与出血性转化相关。可见，目前对于FVH 对临床预后的预测价值存在各种不同的观点，需要进一步缩小各组研究间的异质性进一步研究。

5 小结

综上所述，FVH 通常在脑梗死患者中观察到，特别是伴有大血管狭窄或闭塞者，是一种重要的MRI 脑血管征象。不同时间、部位及不同病变FVH出现率明显不同。FVH的评分方法较多，各有其优缺点，还需要进一步的研究来探索最佳的评估方法。目前FVH 与脑梗死患者临床预后的关系尚存在争议，其原因可能与入组病例、FVH评分方法、病变位置、血管狭窄程度等不同有关，所以还需要大量的实验在缩小各研究间异质性的基础上来探究FVH的临床价值。

作者利益冲突声明：全体作者均声明无利益冲突。