CO2结合力对肝硬化食管胃静脉出血休克患者预后的判断价值

秦玉玲，张 乐，李 雷，周越塑，牟劲松，张 莹

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期患者常见的并发症之一，由于门脉压力高，凝血功能和血小板异常，常常发生急性大量出血，并且出血难以自行停止，如未采取及时有效的治疗，可能引发失血性休克、组织缺血缺氧、代谢性酸中毒等一系列病理生理过程，最终导致患者死亡。对于此类患者，我中心急诊抢救室在常规止血、抗休克的同时，可采取床旁血气分析的方法，在几分钟内获得患者内环境及酸碱平衡情况，以指导抢救及后续分流，但基层医院由于检验条件有限、动脉血气获取困难或因为结果回馈缓慢，常常导致对患者休克严重程度评估不足，造成后续抢救治疗的延误。

CO2结合力（carbondioxide combining power,CO2-CP）是指将静脉血标本在室温下分离出血浆后，用仪器所测得的血浆CO2含量，反映了人体内的碱储备量，正常值为23～31 mmol/L。代谢性酸中毒的诊断除外呼吸因素影响，以血CO2-CP的下降程度作为判定程度标准：轻度，＞15 mmol/L；中度，8～15 mmol/L；重度，＜8 mmol/L[1]。由于CO2-CP较易获得，检验成本低，耗时短，因此临床上常测定该指标以了解患者体内酸碱平衡情况，但其易受人体呼吸和代谢的共同影响。为了解CO2-CP是否能较好的反映肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血所致失血性休克患者酸中毒的严重程度及其预后，特行此研究。

1 对象和方法

1.1 对象 将2018年6月—2019年6月中国人民解放军总医院第五医学中心重症医学科收治的肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血休克患者107例纳入研究，按临床转归将患者分为生存组（n=96）和死亡组（n=11）。诊断标准符合《低血容量休克复苏指南（2007）》[2]中关于急性失血性休克的诊断标准：大量失血导致的有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能受损，休克指数[（脉率/收缩压）、shock index,SI]≥1，临床上表现为烦躁、焦虑、心率增快、尿量减少、末梢湿冷等，血乳酸升高甚至低血压[收缩压＜ 90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），或较其基线下降≥40 mmHg]。排除标准：①近期使用血管活性或抗凝血药物者；②合并严重心脏、肺、肾功能不全者；③癌症晚期患者；④过敏患者。

1.2 主要观察指标 生化指标检测使用日本Olympus AU 5400全自动生化检测仪进行。血气分析由具有床旁快速检验资质的当班护士使用美国IL GEM3500全自动血气分析仪在患者床旁进行快速检测[3]。血气分析主要包括酸碱度（pH值），氧分压（PO2），二氧化碳分压（PCO2），乳酸，碳酸氢根，碱剩余（base excess,BE）等指标。其中BE是指37 ℃下，40 mmHg PCO2的单位液体达到中性pH值的可滴定酸耗酸量，反应总的缓冲碱的变化，能较好的反映体内代谢性酸中毒的水平。BE值越低，患者多器官功能障碍的发生率和病死率越高[4-5]。

1.3 研究方法 收集生存组和死亡组一般临床资料，比较2组间CO2-CP和BE水平，并明确2者是否具有相关性，以及CO2-CP在评估此类患者预后方面的作用。

1.4 统计学处理 用SPSS 23.0软件进行统计学处理，计量资料用±s表示。使用Student t检验进行2组间比较。CO2-CP和BE相关性使用Spearman相关分析，同时绘制ROC曲线，用AUC评价CO2-CP和BE对患者预后判断的价值，AUC＞0.7有临床应用价值。AUC的比较运用正态性Z检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 107例患者中男性62例，女性45例，平均年龄（55.39±14.03）岁。其中肝炎性肝硬化61例，酒精性肝硬化18例，隐源性肝硬化9例，其他病因所致肝硬化19例。平均血红蛋白水平（71.83±23.34）g/L。其中 1.0≤ SI＜1.5的患者73例，1.5≤SI＜2的患者25例，SI≥2的患者9例。患者在经过纠正休克、止血、抑酸、降门脉压等药物治疗，以及胃镜下止血/三腔二囊管压迫止血等有创抢救措施后，96例患者出血停止，11例患者因为出血相关临床并发症死亡，总好转率为89.72%（96/107），病死率为10.28%（11/107）。

2.2 CO2-CP和BE水平及相关性分析 107例患者均在入急诊后立即同时抽取动脉血气和静脉血。分析结果显示，生存组BE水平为（-1.41±6.00）mmol/L，死亡组BE水平为（-15.93±4.44）mmol/L，死亡组BE的水平显著低于生存组，差异具有统计学意义。生存组CO2-CP水平为（20.36±4.35）mmol/L，死亡组CO2-CP水平为（10.07±2.49）mmol/L，死亡组CO2-CP的水平显著低于生存组，差异具有统计学意义。具体见表1。

表1 2组BE和CO2-CP 水平比较（mmol/L）Table 1 Comparison of BE and CO2-CP levels in 2 groups(mmol/L)

CO2-CP与BE呈正相关性（r=0.875，P=0.000），见图1。CO2-CP和BE预测患者预后的AUC分别为 0.871（95%CI：0.770 ～ 0.972），0.922（95%CI：0.846～0.998），差异无统计学意义（Z=0.089，P=0.929）。CO2-CP和BE预测预后的诊断界值分别为14.5 mmol/L，-9.8 mmol/L，在此界值下灵敏度分别为76.6%，75.0%，特异度分别为87.6%，100%。见图2，表2。

表2 CO2-CP和BE评估预后的诊断界值、灵敏度、特异度和AUCTable 2 Cut-off value,sensitivity,specificity and AUC of prognosis assessed by CO2-CP and BE

图1 食道胃静脉曲张破裂出血失血性休克患者CO2-CP和BE的相关性散点图Figure 1 Correlation scatterplot of CO2-CP and BE in patients with hemorrhagic shock caused by cirrhotic esophageal and gastric variceal bleeding

图2 CO2-CP和BE预测食道胃静脉曲张破裂出血失血性休克患者预后的ROC曲线Figure 2 ROC curves of CO2-CP and BE in predicting prognosis of patients with hemorrhagic shock caused by cirrhotic esophageal and gastric variceal bleeding

3 讨 论

肝硬化失代偿时期门静脉血液回流受阻，门脉侧枝循环广泛开放，其中食管下段胃底静脉与门静脉的距离最近，压力也最大。患者进食稍有不慎便可造成血管的损伤破裂出血。一旦发生大出血，常会合并失血性休克。患者发生失血性休克时全身可继发代谢性酸中毒，一方面因组织器官供血不足，有氧代谢障碍，无氧代谢使得酸性代谢产物增加；另一方面，此时肾脏常因灌流低下对酸性产物排泄障碍。严重的代谢性酸中毒不仅会抑制中枢神经系统，更严重的是易诱发室性心律失常和心肌收缩能力减弱，这往往是致命的，其机制在于心肌内H+蓄积，不仅可通过糖酵解限速酶和氧化磷酸化及ATP转换酶的抑制，减少ATP的产生，间接导致心肌舒缩障碍；而且还通过H+与Ca2+竞争结合钙蛋白和降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性，直接引起心脏收缩功能减弱[7]，严重时可引起呼吸心跳骤停。

代谢性酸中毒的严重程度和预后密切相关，目前临床上可以应用血气分析检测来了解人体内环境和酸碱平衡情况。血气分析是应用血气分析仪，测定血液（通常是动脉）中的H+浓度和PO2，PCO2等指标，对人体呼吸功能与酸碱平衡状态做出评估的一种可靠手段。研究表明，当失血性休克导致组织灌注不足时，机体的缓冲系统不能中和代谢性酸中毒的发生，机体呈失代偿，BE水平降低[8]。BE能很好地判断代谢性酸中毒情况，帮助临床医师判断患者失血性休克的严重程度，协助医生制定治疗和抢救方法，并对预后进行评估。但是，由于血气分析需要专门的仪器设备，检测费用高，抽取难度大，特别是对于休克的患者，动脉血气更不易获得，因此在不具备进行血气分析条件的单位，特别是基层医院，针对肝硬化消化道出血失血性休克患者，选用一种简单有效的方法，对其体内酸碱平衡情况进行判断十分重要。CO2-CP是一项常规的生化监测指标，简单易行，应用广泛。本研究结果表明，CO2-CP和BE具有很好的相关性（r=0.875，P=0.000），可代替BE评估患者内环境中酸碱平衡情况。生存组和死亡组的CO2-CP和BE水平相比，差异均具有统计学意义（P均＜0.05），ROC曲线表明，CO2-CP和BE对患者预后均有较好的预测价值，可用于对肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血休克患者预后的评估（AUC分别为0.871，0.922，均＞0.7）。虽然BE的AUC比CO2-CP稍大，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

肝硬化合并食道静脉曲张破裂出血常常来势凶险，其中50%患者表现为大出血，常引起失血性休克，病死率高[9-10]。对于此类患者，除了常规止血、输血、补液、抗休克等内科治疗外，病情严重者常常须要采用急诊胃镜、三腔二囊管、急诊手术等更加有效的方式止血，并需要生命体征监护甚至器官支持治疗[11-12]。如果救治条件有限，应及时转入上级医院或救治条件更加完善的医院进一步救治。本研究表明，肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血休克患者CO2-CP与代谢性酸中毒的严重程度显著相关，并可反映预后，由于该指标较易获得，基层医院可以考虑使用，以协助诊治并把握转运时机。