MELAS误诊为单纯疱疹病毒性脑炎一例

曾文高?江滢?刘佳?彭福华

【摘要】线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）是母系遗传性线粒体疾病，临床表现多样，易与单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）混淆。该文报道1例初诊时误诊为HSE的MELAS患者，该例患者因反复发热、头痛、肢体抽搐1个月，再发头痛1周就诊，入院时初步疑诊为HSE，予以抗病毒治疗无效，进一步行血液和尿液基因检测确诊为MELAS。MELAS可与不典型的HSE表现相似，应谨慎鉴别。脑脊液和（或）血清乳酸升高和基底节钙化有助于诊断MELAS，MELAS的线粒体DNA突变可通过血液和尿液基因检测，而不需要采用肌肉活组织检查这样的有创检查。

【关键词】线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作;单纯疱疹病毒性脑炎;发热;

线粒体脱氧核糖核酸;基因检测

MELAS mimicking herpes simplex encephalitis： one case report Zeng Wengao， Jiang Ying， Liu Jia， Peng Fuhua. Department of Neurology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Peng Fuhua， E-mail： pfh93@ 163. com

【Abstract】Mitochondrial myopathy， encephalopathy， lactic acidosis， and stroke-like episodes （MELAS） is a maternally inherited mitochondrial disease with diverse clinical manifestations， which is likely to be misdiagnosed as herpes simplex encephalitis （HSE）. In this article， one case of MELAS who was initially misdiagnosed as HSE was reported. The patient was admitted due to recurrent fever， headache， limb convulsion for 1 month and recurrent headache for 1 week. Upon admission， the patient was suspected with HSE and untreated with antiviral therapy. Subsequent blood and urine genetic testing confirmed the diagnosis of MELAS. MELAS shares similar manifestations with atypical HSE， which should be differentiated with cautions. Elevated cerebrospinal fluid and/or serum lactic acid levels and basal ganglia calcification contribute to the diagnosis of MELAS. The mitochondrial DNA mutation in MELAS patients can be easily detected by the blood and urine genetic testing without the need for invasive procedures， such as muscle biopsy.

【Key words】Mitochondrial myopathy， encephalopathy， lactic acidosis， and stroke-like episodes;

Herpes simplex encephalitis;Fever;Mitochondrial deoxyribonucleicacid;Genetic testing

線粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）是母系遗传性线粒体疾病，临床表现多样。MELAS特征性临床表现是偏头痛、卒中样发作、部分性/全面性痫性发作、呕吐、身材矮小、感音性神经性耳聋、认知功能下降、运动不耐受。由于临床表现多样，MELAS易被误诊为单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）。在本文中，我们报道1例临床特征和影像学检查特点均类似于HSE的17岁女性患者，并检索误诊为HSE的MELAS的文献，探讨MELAS与HSE的鉴别要点，提高同行们对MELAS的认识。

病例资料

一、病史及体格检查

患者女，17岁，未婚，学生。因反复发热、头痛、肢体抽搐1个月，再发头痛1周于2019年1月17日入中山大学附属第三医院。患者于2018年12月14日无明显诱因出现发热，体温38 ～ 39℃，伴有干咳，右侧颞部胀痛、程度剧烈，反复恶心、呕吐。在学校诊所予口服头孢氨苄5 d无效。2018年12月18日患者出现2次发作性四肢抽搐，口角右歪、流涎、头眼向右偏转、意识丧失，每次持续1 ～ 2 min，并出现性格改变、易激惹、胡言乱语、幻觉。在外院予以阿昔洛韦抗病毒治疗、甲泼尼龙冲击治疗、左乙拉西坦抗癫痫治疗后未再出现抽搐，性格改变和幻觉间断发生。遂转至中山大学附属第三医院进一步诊治。患者既往身体健康，发育正常，否认有神经肌肉疾病家族史。

入院时体格检查：身高153 cm，体质量45.4 kg，体温37.1℃，脉搏68次/分，呼吸12次/分，血压110/60 mm Hg  （1 mm Hg = 0.133 kPa）。 心、肺、腹无明显异常。神志清晰，偶有精神、行为异常，易激惹，检查欠合作，无法配合检测记忆力、计算力、理解力、判断力、定向力。颅神经检查未见明显异常。颈抵抗、克氏征（-）。运动感觉检查不配合。四肢有自主运动，病理征（-）。

二、实验室及辅助检查

血常规：白细胞10.6×109/L，中性粒细胞0.76。肝肾功能、电解质、ESR、CRP、ASO、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均正常。头部CT：双侧基底节钙化;左侧大脑半球萎缩;右侧额顶颞叶低密度灶（图1A ～ C）。脑电图：右侧各区低幅5 ～ 6 Hz及1.5 ～ 3 Hz慢波。腰椎穿刺检查：脑脊液压力160 mm H2O（1 mm H2O = 0.0098 kPa），白细胞7×106/L，蛋白474.72 mg/L，糖和氯化物正常。脑脊液一般细菌及墨汁涂片、细菌培养、真菌培养均（-），隐球菌抗原（-）。

三、治疗及转归

入院诊断：发热头痛查因，HSE？自身免疫性脑炎？由于脑脊液病原体宏基因组二代测序需5个工作日后出结果，故先给予患者每8 h静脉滴注0.5 g阿昔洛韦抗病毒，口服左乙拉西坦0.5 g、2次/日抗癫痫。经治疗后患者无发热，但仍有精神异常、易激惹、偶有幻觉、胡言乱语。其后相关检查结果陆续回报，脑脊液病原体宏基因组二代测序结果为（-），不支持HSE，遂停用抗病毒治疗。自身免疫性脑炎抗体谱（-）。颅脑MRI平扫+增强+磁共振血管成像（MRA）：右侧颞顶枕叶可见大片状异常信号影，呈长T1、长T2信号影，液体衰减反转恢复序列（FLAIR）及磁共振扩散加权成像（DWI）为高信号，相应皮层见线条状短T1、长T2信号影，表观扩散系数（ADC）为低信号，增强后未见明确强化，脑回肿胀，MRA未见明显异常（图1D ～ I）。根据影像学检查结果，我们将HSE和MELAS排在鉴别诊断前列，但患者脑脊液病原体宏基因组二代测序结果不支持HSE。考虑到患者有头痛、呕吐、身材矮小、痫性发作、基底节钙化，结合MRI表现，我们考虑诊断为MELAS。行动脉血气分析提示安静状态乳酸9.0 mmol/L，进一步行血液和尿液基因检测发现线粒体编码的tRNA亮氨酸1基因变异3243A > G，异质性分别是62.7%和75.7%。最终确诊为MELAS。接受辅酶Q10和左卡尼汀治疗后患者病情稳定出院，随访至2020年8月，患者情况良好。

讨论

我们报道的这例MELAS患者的临床表现和HSE相似。MELAS通常表现为发热、头痛、意识模糊、痫性发作，影像学检查显示单侧/双侧颞叶、岛叶受累，容易被误诊为HSE[1]。

在临床表现方面，MELAS表现多样，但发热患者不足10%，相反，90%的HSE患者有发热[2-3]。

HSE脑脊液的典型改变是以淋巴细胞为主的白细胞增多、红细胞增多和蛋白水平升高。HSE诊断的金标准是PCR检测到脑脊液中单纯疱疹病毒DNA。脑脊液细胞数正常、不伴发热、无明显意识改变被认为是MELAS与HSE的重要鉴别点。但是值得注意的是高达26.1%的HSE患者脑脊液细胞学检查正常[4]。脑脊液和血清乳酸水平升高也有助于两者的鉴别。既往報道的病例中大多数MELAS患者的血乳酸和脑脊液乳酸水平升高，仅1例患者在初次发作时血乳酸水平正常，再次发作时血乳酸水平升高[5-12]。

在影像学检查方面，MRI表现为DWI高信号、长T2信号影、ADC低信号的疾病包括急性/亚急性脑梗死、HSE、线粒体脑病、亚急性脑出血晚期、脑脓肿、多发性硬化、Wallerians变性、Creutzfeldt–Jakob病、海洛因海绵状白质脑病、脑桥中央髓鞘溶解症、苯丙酮尿症、脑挫伤、弥漫性轴索损伤、胶质母细胞瘤、淋巴瘤、脑膜瘤和无坏死的转移瘤。本例患者病灶分布不符合血管支配，MRA无异常，可排除脑梗死;颅脑CT呈低密度改变，MRI异常信号不符合脑出血改变，可排除脑出血;病灶无“环形强化”，脑脊液细胞学基本正常，不支持脑脓肿。多发性硬化的影像学病灶多发，呈类圆形，通常位于侧脑室周围、半卵圆区，病灶小，直径小于1.5 cm，T2加权像上病灶边界清晰，常垂直于侧脑室壁，新鲜病灶可强化，本例的影像学表现不符合多发性硬化特点。Wallerians变性表现为大脑脚、丘脑、桥脑萎缩，本例患者无导致轴突损伤的原发性疾病史，MRI所示病灶部位不支持Wallerians变性的诊断。Creutzfeldt-Jakob病的特点是临床表现为快速进展性痴呆，MRI表现为侧脑室对称性扩大，脑沟脑裂增宽，脑萎缩于短期内加重，脑灰质减少，脑白质内有弥漫性脱髓鞘改变，本例患者的临床与影像表现均不符合Creutzfeldt-Jakob病。海洛因海绵状白质脑病发生于烫吸海洛因的患者，临床以小脑损害为首发症状，出现共济失调、构音障碍、饮水呛咳甚至出现昏迷或去皮层状态，影像学检查可见病灶主要累及大脑半球后部白质，尤其是累及内囊后肢，而内囊前肢正常，这是海洛因海绵状白质脑病的特征性表现，本例患者无烫吸海洛因史，影像学检查结果也排除该病。脑桥中央髓鞘溶解症累及脑桥中央区，无占位效应，MRI横切位呈圆形或蝴蝶形，矢状位呈卵圆形，冠状位呈蝙蝠翼状，一般无强化，本例患者的影像学检查与该病不符。苯丙酮尿症MRI表现为对称性脑白质病变，最常见于两侧侧脑室周围顶枕叶白质，尤其是三角区，本例患者的影像学检查结果无上述表现。本例患者无脑外伤史，故脑挫伤、弥漫性轴索损伤均可排除。颅内肿瘤发病缓慢，胶质母细胞瘤常见于50岁以后，肿瘤多有环形强化和占位效应，转移瘤常有小病灶、大水肿的特点，本例患者的影像学表现与之不符。本例患者的颞叶损害是HSE的重要特征，但MELAS患者也存在明显的颞叶受累[3， 8]。HSE的典型影像学特征包括颞叶中部、眶额叶和岛叶的DWI、T2加权像、FLAIR高信号，可累及海马旁回，但豆状核不受累[9， 13]。但也有研究者报道MELAS患者可出现岛叶、扣带回受累，而豆状核不受累，导致被误诊为HSE[9]。MELAS的病灶主要位于颞叶、顶叶和枕叶，局限于皮质或者皮质下白质，两侧不对称，且不符合血管分布[2]。在CT上表现为低密度病灶，在MRI上表现为长T2信号影以及DWI 和FLAIR 高信号，缓慢迁徙[13]。与既往报道的多数病例一致，本例患者CT检查也提示基底节钙化[8， 10-12]。基底节钙化是MELAS的常见表现，有助于和HSE鉴别。既往的报道显示，MELAS患者病灶内部分弥散受限（而非整个FLAIR高信号区弥散受限）[9， 14]。因此，Gieraerts等[9]认为这是MELAS和HSE的重要鉴别点。然而有研究者发现，11例HSE患者发病后56 d的MRI检查示其中2例患者的FLAIR病灶面积大于DWI弥散受限面积，因此认为病灶内部分弥散受限不足以鉴别MELAS和HSE[15]。MELAS病灶的ADC值可表现为轻度减低、不变或者轻度升高[16]。MELAS患者颅脑MRA通常正常，而磁共振波谱显示N-乙酰天冬氨酸信号减少和乳酸聚集，但并非总是如此[5-6]。尽管乳酸峰与MELAS患者的神经损伤程度相关，但是乳酸峰并不是MELAS所独有，也可见于缺血性脑卒中、缺氧缺血性损伤和感染，MRI形态学表现可能无法区分MELAS和HSE，因为两者的信号特征可能重叠[2， 17]。

综上所述，临床医师应注意鉴别MELAS与HSE。脑脊液和（或）血清乳酸升高和基底节钙化有助于诊断MELAS。MELAS的线粒体DNA突变可以通过血液和尿液检测而确诊，不需要采用肌肉活组织检查这样的有创检查。因此，当疑似HSE的患者对抗病毒药物无反应时，应测定血液/脑脊液的乳酸水平并进行分子遗传学检测以助诊断MELAS。

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（收稿日期：2020-09-18）

（本文编辑：洪悦民）