纤维乳管镜对病理性乳头溢液的诊疗价值

张 璐，李 智，史立晖

(北京市通州区妇幼保健院 乳腺外科， 北京 101101)

乳头溢液(nipple discharge)是乳腺疾病三大症状之一，可分为生理性乳头溢液和病理性乳头溢液[1]。生理性乳头溢液为哺乳期女性正常分泌乳汁， 而病理性乳头溢液可由全身性疾病和乳腺乳管内病变引起。全身性疾病如垂体瘤和高泌乳素血症等需要治疗原发病，而对于乳管内病变引起的乳头溢液用乳腺超声、乳腺钼靶及乳腺核磁往往不能明确诊断，虽可行溢液涂片细胞学检查，但假阴性率高，而纤维乳管镜(fiberoptic ductoscopy)可以直视观察乳管内病变明确诊断,更能对乳管内占位性病变通过乳管镜放置定位导丝精准切除乳管内病变及其所属腺叶[2]。现将北京市通州区妇幼保健院2018年10月至2019年6月收治的313例乳头溢液患者乳管镜检查及进一步诊疗的情况进行总结，旨在推广乳管镜的应用，尽早发现仅仅表现为乳头溢液的早期乳腺癌。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集北京市通州区妇幼保健院2018年10月至2019年6月313例乳头溢液行纤维乳管镜检查的患者病例资料，年龄25～68岁,平均年龄(43.8±6.5)岁；溢液天数1 d～10年；浆液性溢液238例，乳汁样溢液54例，血性溢液21例；镜下诊断为占位性病变124例，乳管炎169例，乳管扩张症20例；占位性病变行定位手术124例。病理诊断：导管原位癌6例,小叶原位癌1例，非典型增生5例，导管内乳头状瘤病5例，多发导管内乳头状瘤6例，导管内乳头状瘤38例，纤维腺瘤4例，乳腺腺病9例，乳腺增生症50例。此研究经北京市通州区妇幼保健院伦理委员会批准(批准号：2021-tzfy-003)，并取得参与此项研究所有患者的知情同意。

1.2 设备与操作方法

所用纤维乳管镜为北京博莱德公司生产的FVS-6000MI型乳管镜，313例患者均进行纤维乳管镜检查，发现占位性病变时，放置定位导丝，进一步行纤维乳管镜引导下导丝定位乳腺病灶切除术，切除标本术后行病理检查。若纤维乳管镜检查中未发现占位性病变，乳管炎者予以8万单位庆大霉素和10 mL 0.9%氯化钠溶液灌洗。

2 结果

2.1 纤维乳管镜检查结果

313例患者中，左乳头溢液153例，右乳头溢液160例；单孔溢液179例，多孔溢液134例；溢液天数为1 d～10年；淡黄色溢液139例，暗红色溢液24例，白色溢液64例，无色溢液86例；浆液性溢液238例，血性溢液21例，乳汁样溢液54例；镜下诊断为占位性病变124例(39.62%)，非占位性病变189例(60.38%)，其中乳管炎169例，乳管扩张症20例。

2.2 病理检查结果

镜下诊断为占位性病变124例，行手术治疗，术后病理结果为导管原位癌6例(4.84%)；癌前病变17例(13.71%)，包括小叶原位癌1例，非典型增生5例，导管内乳头状瘤病5例，多发导管内乳头状瘤6例；良性肿瘤101例(81.45%)，包括导管内乳头状瘤38例，纤维腺瘤4例，乳腺腺病9例，乳腺增生症50例。

2.3 导管原位癌具体表现

2例白色乳汁样溢液，2例血性溢液，2例浆液性溢液；5例单孔溢液，1例多孔溢液。超声表现：2例囊性回声，2例低回声结节，1例导管内低回声结节，1例导管扩张。钼靶表现：6例均为乳腺增生，其中1例描述为点状钙化。溢液涂片细胞学：2例见上皮细胞，4例未见异型细胞。乳管镜表现：6例均位于II级乳管内，4例沿管壁生长，3例伴有严重乳管炎。

3 讨论

3.1 纤维乳管镜对乳管内病变引起的病理性乳头溢液的病因诊断

对于乳管内病变引起的乳头溢液行乳腺超声、乳腺钼靶及乳腺核磁检查多不能发现明显异常，表明这3种乳腺常用检查特异度及敏感度低[3]，而临床所用溢液涂片细胞学检查简单方便[4]，但是无法定位病变。乳管镜可通过直视乳管，分级分支依次观察每一级乳管，从而明确乳头溢液的原因。本研究通过乳管镜检查发现病理性乳头溢液由占位性病变及非占位性病变(乳管炎及乳导管扩张)引起。

3.2 纤维乳管镜对乳管内占位性病变的诊断

虽然乳管内占位性病变大多为良性病变，但部分乳头溢液是由乳腺癌引起[5]。本研究中通过纤维乳管镜发现多例乳腺导管原位癌，而导管原位癌及早手术治疗可以治愈，避免进展为侵袭性乳腺癌而增加治疗难度及费用。通过乳管镜发现早期乳腺癌及导管原位癌，达到乳腺癌早发现、早诊断、早治疗的目的。本研究发现多例癌前病变，该部分患者通过手术治疗及密切随诊，避免乳腺癌的发生。对于乳头溢液的患者，即使乳腺超声及钼靶检查阴性，也要行乳管镜检查，避免漏诊[6-7]，因此在基层医院值得推广乳管镜检查。本研究通过乳管镜检查发现乳腺癌，提示乳腺科医生在日常门诊中注意应查体，警惕乳头溢液患者乳腺癌可能。尤其是基层医院，肩负两癌筛查的重任，避免漏诊。当然纤维乳管镜也有一定的局限性，它无法观察末梢导管内病灶。

导管内乳头状瘤患者多表现为淡黄色浆液性溢液、单孔溢液，乳腺癌多为单孔血性溢液。本研究发现2例白色乳汁样溢液为乳腺癌，提示应注意病理性乳汁样溢液。本研究6例乳腺癌钼靶及超声均无明显阳性表现，临床仅仅表现为乳头溢液，通过乳管镜检查发现乳腺癌，因此临床中应注重乳头溢液乳管镜检查。本研究中54%乳腺癌患者乳管镜检查伴有严重乳管炎，乳管镜检查中有时较难区别重度乳管炎与乳腺癌，乳腺癌多有占位性病变，尤其是沿管壁生长的病变。

3.3 纤维乳管镜引导下放置定位导丝精准切除病变

对于纤维乳管镜下发现占位性病变者，目前报道大多数采用美兰染料法定位切除，但该方法污染术野，切除范围大，无法达到精准切除[8-9]，而本研究采用纤维乳管镜引导下放置定位导丝，行纤维乳管镜检查时体表标记病变所在象限及距离乳头的长度，同时手术时于定位导丝处放置导丝外鞘，术中通过探查外鞘的位置，避免导丝过细不能准确探查，从而达到精准切除病变的目的。

总之，纤维乳管镜可以直接发现病理性乳头溢液病因，同时可以早期发现仅仅表现为乳头溢液的乳腺癌及癌前病变，提高乳腺癌诊断率。通过纤维乳管镜引导放置定位导丝精准切除乳腺病变，减少手术损伤。