中医学类本科生毕业实习工作的实践和思考

王 亮 闵 文 魏文霞

1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023；2.南京中医药大学附属医院教学办公室，江苏南京 210023；3.南京中医药大学附属医院 江苏省中医院手术室，江苏南京 210023

中医学类专业的目的是培养热爱中医药事业，秉承优秀传统文化，掌握中医经典理论和现代医学知识，富有人文素养和科学精神，致力终生学习和职业追求，善于运用中医思维和专业技能解决临床实际问题的卓越中医人才。中医学类专业作为实践性学科，毕业实习是学生整个学习过程中的一个重要环节[1]，是理论联系实际，理论知识向临床能力转化，培养学生动手和实践能力的关键，是医学生成为合格医生的重要载体[2-7]。南京中医药大学近年来在实习基地建设、制度管理、培养计划等方面不断深化教育教学改革，持续探索符合时代特征的中医学类专业毕业实习模式，取得了一定效果。

1 中医学类本科生毕业实习工作概述

根据中医学类专业人才培养方案，制订针对性毕业实习计划，南京中医药大学中医学类学生毕业实习总时长严格要求为52 周，安排在第九、十学期进行，相较于专业质量标准要求的48 周多出4 周毕业实习时间[8]。南京中医药大学毕业实习工作主要包括毕业实习准入考试，毕业实习安排，岗前培训，临床科室的轮转、考核，社区医院实习，实习过程监管，实习成绩综合评定，毕业考试等内容[9-11]。其中毕业实习准入考试，毕业实习安排、毕业考试完成主体为学校相关职能部门；岗前培训、临床科室轮转、考核完成主体为毕业实习医院，包括入科、实习、病历书写、门诊抄方、病例讨论、教学查房、出科考核等环节。近年来，就业形势日加严峻，学生考研比例持续增高，给学校和医院实习管理工作带来新问题[1]。

根据南京中医药大学近3 年毕业实习工作情况总结分析，为培养更高质量中医学生，学校逐年控制中医学类专业招生规模，招生人数从2018 届的636 人下降到2020 届的354 人，这有利于更精细化培养高质量中医学人才。学生每年全员参与毕业实习准入考试，通过考试后获得毕业实习资格，未通过准入考试学生需要延迟毕业实习或延迟毕业。在毕业实习安排上，为保证毕业实习效果，对江苏省内毕业实习单位进行统一安排，自行联系实习单位则要求实习接收单位为其他中医药大学江苏省省外附属医院或教学医院。由于附属医院相对教学医院有更好的教学资源和教学水平，学生能够接触更多更全面的临床病例，南京中医药大学结合实际毕业实习资源供给，在实习安排上，尽可能向附属医院倾斜，每年将约70%学生安排在附属医院完成毕业实习任务。结合学生生源地及就业等因素，学校所在地南京地区实习与省内其他地区实习学生比例维持在50%左右。考虑到就业、升学等因素，经笔者统计，学生自行联系实习单位的比例从2018 届的0.4%上升为2020 届的7.3%。学生岗前培训、临床科室轮转、科室考核均由毕业实习医院按规定完成并进行材料归档，学生毕业实习合格后获得参加毕业考试资格。毕业考试严格按照当年执业医师考试大纲由学校统一组织实施，包括技能考核与理论考核，技能与理论均合格者通过毕业考试这一培养环节。

2 毕业实习管理改革探索

为加强毕业实习管理，不断提升中医学人才培养质量，南京中医药大学在毕业生实习管理制度、毕业实习准入考核、实习基地建设、毕业实习质量保障体系等方面进行了改革与探索。

2.1 优化毕业实习管理制度

南京中医药大学历来重视实践教学工作，由教学基地办公室专门管理实践教学工作，毕业实习医院协同管理，形成多层次联动的管理和沟通机制，提升毕业实习管理能效。不断完善优化毕业实习管理制度[12-13]，相继制订和修订了《南京中医药大学毕业实习手册》《南京中医药大学医学类专业毕业实习管理办法》《南京中医药大学教学基地优秀带教教师评选实施办法》《南京中医药大学教学基地建设与管理规定》等文件，对毕业实习时长、实习轮转科室、请销假制度、转实习基地、毕业实习考核、实习基地建设、优秀带教老师评选等有关问题进行明确和确定。通过学校教学基地办公室与实习医院科教部门、学校辅导员老师与实习医院实习专职管理人员、学生班级班长与各实习点小组长的三层次联动，保证学生在实习过程中生活、学习、思想、纪律方面都有全方位、全过程的管理和相互沟通机制，能够推进实习工作顺利开展，保障学生实习质量，提升毕业实习管理能效。

2.2 固定毕业实习准入标准

为提升实习生临床能力，保证毕业实习质量，南京中医药大学长期以来实施毕业实习准入考试，设置实习准入门槛，严格执行相关标准，增强实习学生理论与实践能力。毕业实习准入考试安排在大四学年末，对即将进入毕业实习的学生实施准入考试，考核内容侧重于中西医基础知识和基本技能，重点考察学生对基础知识、基本理论、基本技能的掌握情况[14]。为探索国家临床执业医师资格考试模式的改革方案，国家中医药管理局中医师资格认证中心于2016 年开始，以五年制本科中医学类专业学生为实证研究对象，进行中医执业医师分段式考试（第一阶段）的实证研究，2020 年起改为中医学类专业（本科）水平测试，这项考试也将成为国家对中医学类专业毕业实习生的准入考试。这与南京中医药大学毕业实习准入考试目标一致，从2016 年开始南京中医药大学把两个考试合二为一，以国家考试作为南京中医药大学毕业实习准入考试，学生只有通过此项考试，才能获得毕业实习资格。通过以国家统一考试作为准入标准，促进了学生的学习积极性，提升了学生对理论和技能的掌握程度，为毕业实习奠定了良好基础[15]。

2.3 加强实习基地建设

医学教育是一种精英教育，中医学专业作为国家级一流专业建设点，学校为将更优质的医学教育资源提供给学生，逐步精减医学生招生规模。同时，不断加强实习基地建设，增加优质临床教学资源供给。近3 年来，南京中医药大学新建2 所直属附属医院、9 所非直属附属医院、10 所教学医院，目前拥有4 家直属附属医院、29 所非直属附属医院、4 所中西医结合临床医学院、33 所教学医院，实习基地涉及到北京、上海、河北等地。学校在增加实习基地数量的基础上，不放松实习基地质的提升，通过师资培训、教学竞赛、技能大赛等形式不断加强实习基地的教学水平，提升实习基地的育人能力，量质双提升支撑优质临床教学资源供给。丰富优质的临床教学资源能够满足医学生实习需求，保证实习质量，为培养合格中医师提供强有力支撑。

2.4 构建实习全周期考核与评价体系

学校在毕业实习前一学期对学生进行基本知识、基本理论、基本技能强化训练，并开放理论课程题库供学生在线练习，要求人人过关，为毕业实习和就业打下良好的基础。学生进入医院后要求制订技能训练方案及实施双月考制度，同时为每位学生配备实习生导师，定期跟师学习，进一步提升学生临床能力[16]。学校每年实习中期对毕业实习生与承担毕业实习工作的医院进行临床教学中期检查，总结经验、发现问题，确保毕业实习质量。严格做好出口把关，每年6 月学生从实习基地返校后，利用4 d 时间完成包含理论知识和技能操作在内的毕业考核，考试内容要求以当年最新版中医执业医师考试大纲为准。学生如出现毕业实习不合格或毕业考试不合格，将无法取得毕业资格，经笔者统计其中近5 年年均有8 名学生因考核不合格而延迟毕业。同时[17-19]，将实习基地自评与第三方评价相结合，对实习基地进行水平评估，排名较后的医院将暂停安排下一年度实习学生。通过对学生实习全周期的考核，以及对实习基地评价管理，考评结合保障中医学人才培养质量，助力国家级一流专业建设点建设。

3 讨论

3.1 毕业实习工作中现存的问题

经过前期的探索和经验总结，并经过不断的实习工作教学改实践革，中医学类本科生的毕业实习质量稳步提升，人才培养质量初见成效，但当前实习工作中仍存在一些突出问题会影响毕业实习效果，如毕业实习与考研升学的矛盾。目前中医学类本科毕业生就业去向选择相对较窄，选择就业的学生大部分走向基层社区医疗岗位，为提升自身能力，寻求更好的工作岗位，近80%学生会选择考研升学这一途径。为保证毕业实习生的实习时长和质量，学校要求考研不能影响正常实习，没有为学生专门设立考研假期，如何在不影响毕业实习的前提下提高学生的考研成绩，是对学校及医院管理者提出的考验。通过近年临床教学中期检查反馈与总结，反映出学生的主要问题是学习主观能动性不强，缺乏独立思考临床问题能力，整体中医思维未有效构建。而实习基地存在的主要问题是，大部分实习基地需要承担研究生临床轮训和住院医师规范化培训工作，教学资源相对有限，毕业实习学生动手机会较少。另外部分基地中医特色不明显，有明显西化趋势，这也对中医人才培养有着直接的负面影响。如果通过顶层设计与资源供给调配解决以上问题，是我们今后需要直面的问题。

3.2 加强毕业实习工作、提升中医学类专业人才培养质量的思考

中医学类专业相对于其他学科专业具有一定特殊性。这就要求中医学类专业毕业实习要根据中医药行业的社会需求与职业发展需要，在充分考虑学生职业规划与自身发展的前提下，制订针对性、实效性更强的实习管理方案，特别是要做好毕业实习的精细化管理，结合信息化发展趋势，经过前期在医院论证实践，已全面推行毕业实习管理系统，为进一步细化毕业实习工作打下了良好的基础。

3.2.1 缓解毕业实习与考研的矛盾 将毕业实习工作做细，缓解毕业实习与考研的矛盾。针对毕业实习与考研升学的现实矛盾，学校不放松毕业实习管理，在满足毕业实习大纲要求的前提下，细化毕业实习内容，通过将各科室毕业实习理论知识和临床技能要求与研究生入学初、复试相关要求相结合，将毕业实习双月考内容与研究生入学考试内容相结合，以及将毕业实习充分契合研究生入学考试要求，最大程度保证实习质量与提高考研成绩。经笔者统计，南京中医药大学约有80%的学生选择本校为考研目标学校，学校对复试中临床技能考核不合格的考生一票否决，这在另一个侧面增加了学生毕业实习的积极性和主观能动性，提升了毕业实习质量。

3.2.2 多途径培养学生中医思维 将毕业实习工作做精，拓展实习生中医思维培养途径。针对学生缺乏独立思考临床问题能力，整体中医思维未有效构建的问题，毕业实习期间安排学生去附属医院经典病房、教学门诊学习，并利用中医临床思维训练系统对学生进行中医思维训练，促进理论知识和临床实践有机结合，在实境教学中有效构建学生中医思维。充分发挥实习基地名医堂、名老中医传承工作室的教学功能，并为每位实习生配备本科实习生导师，导师利用学验俱丰的自身优势，道术并授，促成学生中医思维整体提升。

3.2.3 紧抓基地内涵建设 将毕业实习工作做硬，紧抓基地内涵建设。南京中医药大学毕业实习基地在数量上比兄弟院校（广州中医药大学）占有优势，这为丰富的临床教学资源提供了基本保证。要优化临床教学资源，提升临床教学的质量，就必须紧抓基地内涵建设，通过提升基地的硬件与师资条件，为毕业实习工作提供有力保障。大中型医院承担着越来越多的医学生临床教学任务，部分实习基地对实践学习重视程度不够，要让实习基地和带教老师充分认识各种临床实践教学活动的重要性，兼顾实习指导意识，从而有效地促进学生实习科学性的提升[20-24]。实习基地对教学工作日益重视，教学上投入更大，伴随着部分基地新院区投入使用，基地硬件条件明显提升，丰富了临床教学资源。南京中医药大学现阶段每年会不定期对附属医院、教学医院、床边教学点等实习基地进行集中或分地区的师资培训工作，经笔者统计，近5 年年均举行5 次师资培训班，年均参培人数达到300 人。同时，每年会举办包含理论教学和临床带教竞赛在内的教师教学能力竞赛，以赛促建，实习基地师资力量明显得到加强。这都为南京中医药大学将毕业实习工作进一步做硬提供了强有力的支撑。

3.2.4 落实落细毕业实习管理制度 将毕业实习工作做实，落实落细毕业实习管理制度。南京中医药大学关于毕业实习的相关规章制度较为完善，但是学生在不同基地实习，同一个基地又涉及到科教管理部门、科室、科主任、教学秘书、带教老师等多个管理主体，在制度的落实上可能存在不到位的情况[25]。要将管理制度落实，进行同质化管理，就要求学校教学基地办公室与实习医院科教部门、学校辅导员老师与实习医院实习专职管理人员、学生班级班长与各实习点小组长的3 个层次明确各自管理职责，相互协作、联动[26-27]。3 个层次有效联动，相互协同，才能将毕业实习工作做精，才有可能培养出合格中医师。

4 结语

毕业实习工作细琐繁杂，涉及多部门、多主体，管理难度较大。通过优化落实毕业实习管理制度，固定严格毕业实习准入标准，加强实习基地内涵建设与管理，严格执行相关考评机制，可以较大程度完善毕业实习工作的各环节与流程，将毕业实习工作做细、做精、做硬、做实，提高学生学习成效，提升中医学人才培养质量。今后，在毕业实习工作上，针对还存在的问题，也要继续进行探索与改进，不断推进中医学人才培养的改革与实践。