陈光主任医师治疗脾胃病经验撷要*

王春霞 陈 光

1 思想概述

陈主任在临床中善于调治脾胃病，临床中善于应用经方及五运六气思维，并且对经方的使用和脉象有自己的体会，下面对脾胃病的中医诊疗思路及方药分析做出总结。

中医的脾胃病包括“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴，对应于西医诊断包括慢性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等疾病。痞满,是指胃脘部胀闷不舒,触时无形,按之柔软，压之不痛的一种病证。痞满在《伤寒论》149条“但满而不痛者，此为痞”。《素问·太阴阳明论》谓：“饮食不节……则满闭塞”。《素问·异法方宜论》曰：“脏寒生满病”。隋·巢元方在《诸病源候论·诸痞候》中指出：“诸痞者……塞而不宣,故为之痞……闭塞不通”。关于胃脘痛，《黄帝内经》中多次提到，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。” 嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。常和胃痛、吞酸等病同时并见，亦可单独出现。嘈杂始见于元·朱丹溪《丹溪心法》:“嘈杂，是痰因火动，治痰为先”，又说:“食郁有热”，脾胃疾病的发病原因包括外邪犯胃、情志不畅、饮食伤胃、脾胃虚弱等因素，基本病机为胃失和降，脾胃气机升降失调。病位在中焦脾胃，与肝胆密切相关。治疗则调理脾胃升降，虚实并调，扶正去邪，润燥兼顾。

2 治疗脾胃方法及方药

根据脾胃的生理功能和病机，临床中选用治疗方法有升运脾阳法、润养胃阴法、温补脾肾法、疏肝和胃法、消食导滞法、清利湿热法、活血化瘀法、理气通下法、健脾祛湿法等等，另外脾胃病患者日常养护很重要，饮食有规律，定时进食，不暴饮暴食，多吃易消化、松软的食物；少吃辛辣的、刺激的、坚硬的、不易消化的食物。脾胃病患者同时往往伴有一定的焦虑情绪，注重心理疏导，同时强调治疗时间较长且容易反复，但要有信心，在后期可以服用膏方以巩固。主要方药介绍于下。

柴胡疏肝散方证。适用于肝气郁滞证。症见：胁肋疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒, 或嗳气，脘腹胀满，或寒热往来，脉弦。现代常用于肝炎、慢性胃炎、胆囊炎、胁间神经痛、胸胁内伤、术后粘连、经前期综合征等属肝郁气滞者。

柴胡桂枝干姜汤方证。方见于《伤寒论》第147条原文：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满(阳)微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”刘渡舟先生在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”刘渡舟先生应用本方，则以口苦便溏为主症。

泻心汤类。泻心汤类共有五方，即半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。总体病机是由于脾胃气虚，气机壅滞，导致寒热并存，虚实夹杂。半夏泻心汤对治心下痞症状明显者；生姜泻心汤对治呕哕症状明显者；甘草泻心汤则对治下利、津液损伤症状明显者。

建中汤类。《伤寒论》中由桂枝汤倍芍药，加饴糖组成“小建中汤”，为甘温建中，补虚缓急之剂。《金匮要略》中由蜀椒、干姜、人参、饴糖组成“大建中汤”，建中温阳，降逆止痛，主治中阳虚弱，阴寒内盛证；《金匮要略》以小建中汤加黄芪，名“黄芪建中汤”，为温中补气之方，可治脾胃虚寒，中气不足证；《千金方》以小建中汤加当归，名“当归建中汤”，为温中养血之方，可治中阳衰弱，营血亏虚证。

东垣方类。补中益气、升阳益胃之类。补中益气汤适用于脾胃气虚，少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短；或气虚发热，气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力，皮肤不任风寒，而生寒热头痛；或气虚下陷，久泻脱肛。升阳益胃汤由六君子汤加羌活、独活、防风、柴胡、黄芪、白芍、黄连、泽泻、茯苓组成，全方有补有通，升降相得，清温并施。 适用于脾胃虚弱，湿浊内生而导致的神疲乏力、胸满不舒、食少纳差、骨节酸重、肢体僵痛等症。

运气方类。由于陈光主任跟随顾植山教授学习，临床上常用运气思维诊治疾病，因五运六气是天地阴阳运行之常，五运有太过与不及，六气有逆从胜复，《素问》有“五运行大论”“六微旨大论”“气交变大论”等篇幅论述，至宋代陈无择根据《素问》立天干十方、地支六方，即三因司天方，临床上通过与辨证相结合，效果显著，跟师陈光主任两年来，太阳寒水司天可选用静顺汤，土运不及之年出现泄泻脾虚等症可选用白术厚朴汤，厥阴风木司天，肝木克脾土的可选用敷和汤。

3 方药加减治疗

若胃脘疼痛者，可合芍药甘草汤、失笑散、三合汤、延胡索等；若反酸烧心者，加左金丸，其中黄连和吴茱萸的比例随证加减，加海螵蛸、煅瓦楞子、煅牡蛎等；若呃逆嗳气者，加旋覆代赭汤、丁香柿蒂散等；若食积者，加鸡内金、焦三仙等；若舌苔厚腻者，加三仁、茵陈、藿香等；若口干舌燥者，加麦冬、北沙参、生地黄等；若腹胀者，加枳术丸、焦槟榔、霍苏梗、佛手、郁金等；若便秘者，加大黄、芒硝等。

4 验案分析

4.1 脾胃虚寒案患者尹某，女。2019年10月15日初诊：主诉胃脘胀满多年加重1周，胃脘胀满，疼痛，排气多，打嗝不出，纳可，消谷善饥，时有口干口苦，大便日1次，初头干不成形，眠差不实，手足寒，舌淡边齿痕，苔白，脉沉细弦。诊断：腹胀满；辨证：脾胃虚寒；处方：党参10 g，炙甘草10 g，益智仁10 g，砂仁6 g，厚朴10 g，豆蔻6，干姜6 g，泽泻15 g，片姜黄10 g，陈皮 10 g,白术10 g,黄连6 g。7剂，颗粒剂，冲服，日2次。二诊：2019年11月7日。服前方胀痛明显好转，夜间偶有隐痛，发空，下腹胀，排气多。继服上方。

按：患者以胃脘胀满疼痛就诊。根据患者临床表现胀满，手足寒，大便稀，舌淡苔白脉细等症状，判断为中阳虚寒所致的胃痛，所谓“脏寒生满病”。根据《素问·太阴阳明论》[2]所述“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞”的启示，中焦脾胃以升降为法，纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。脾胃之论莫祥于东垣，代表名方有补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤等。本案选用李东垣温胃汤治疗。温胃汤出自《脾胃论》[3]：“专治服寒药多，致脾胃虚弱，胃脘痛”。方中党参、黄芪、甘草以补脾气为法，砂仁、陈皮、厚朴、豆蔻理气消痞，配伍干姜、益智仁以温散寒邪，正如釜底无火，不能腐熟水谷，上则食入不化，下则大便不藏。姜黄擅长理气散结。加白术健脾，考虑患者有多食易饥的表现加黄连以厚肠胃。

4.2 脾虚肝郁案患者张某，男，55岁。2019年3月19日初诊：患者既往慢性浅表性胃炎病史，2018年1月30日中医院胃镜示：慢性浅表-萎缩性胃炎，Hp阳性，病理：呈中度活动性慢性胃炎，上皮伴中度肠上皮化生。现反酸，食后胀满不适，怕冷，大便日一次，不成形，口干不苦，眠差，不喜饮水。舌淡红苔白腻，脉沉细滑。诊断：胃脘痛，脾虚肝郁。处方：柴胡12 g，桂枝10 g，干姜10 g，法半夏10 g，天花粉15 g，煅牡蛎20 g，党参10 g，黄芩10 g，生薏苡仁10 g，莪术10 g，白花蛇舌草20 g，旋覆花10 g，赭石15 g，枳实10 g，赤芍 10 g，炙甘草10 g。7剂，颗粒剂，冲服，日2次。二诊：服上方觉症状减轻，食后腹胀减轻，大便不成形，排气减少。上方加防风6 g。7剂，颗粒剂。

按：本案患者有明确慢性胃炎病史，典型脾虚寒的症状，反酸，食后腹胀是肝郁乘脾，因此还是选用柴胡桂枝干姜汤为底方。柴胡桂枝干姜汤方见于《伤寒论》[4]第147条原文：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满(阳)微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”刘渡舟先生在其《伤寒论通俗讲话》[5]中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证”。刘渡舟先生应用本方，则以口苦便溏为主证。 加莪术、白花蛇舌草为清热解毒散瘀之品，因慢性胃炎，胃溃疡在胃镜下可见到病灶区黏膜充血，水肿或糜烂渗出，为中医“内痈”范畴，一取清热解毒、消肿散结之功，二能消除黏膜水肿。现代研究显示白花蛇舌草能抑制炎症反应，明显的抗溃疡作用。

4.3 脾虚湿盛案陈某，女，45岁。2019年4月11日初诊：患者胃脘胀满，打嗝多年，加重1个月就诊，胃脘部怕凉，食后胀满，打嗝，排气多，大便不成形，日一次，纳少，口中无味，眠差，入睡困难，每夜睡4～5 h，3～4点易醒，手足凉，心烦。舌淡暗，苔腻，左脉沉，右脉沉细。诊断：胃脘痛，脾虚湿盛。处方：白术10 g，厚朴10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，青皮6 g，五味子10 g，诃子10 g，山药10 g，桂枝10 g，藿香10 g，干姜6 g，炙甘草10 g，大枣10 g。7剂，颗粒剂，冲服，日2次。二诊：2019年4月18日。患者胃脘胀满好转，仍打嗝，较前减少，排气多，大便好转，成形，舌暗红苔白腻，脉沉细濡。前方加旋覆花10 g，代赭石15 g，党参10 g。7剂，颗粒剂，冲服，日2次。

按：患者以胃脘胀满，打嗝就诊，根据胃脘怕凉，大便不成形，四诊合参，判断为脾虚湿盛证，选用陈无铎的白术厚朴汤加减。因五运六气是天地阴阳运行之常，五运有太过与不及，六气有逆从胜复，《素问》有“五运行大论”“六微旨大论”“气交变大论”等篇幅论述，至宋代陈无择根据《素问》立天干十方、地支六方，即三因司天方，临床应用通过五象结合，即司天，司人，司病机，抓运气，抓病机来应用运气方，如今年己亥年为土运不及之年，出现泄泻脾虚等症可选用白术厚朴汤，厥阴风木司天，肝木克脾土的可选用敷和汤。

白术厚朴汤为己年的主方，土运不及则肝木乘之，因此胃气不能下降，脾气不能上升，故而胀满。方中白术合厚朴甘苦温平胃理气；桂枝不仅能温中阳还能平肝木，青皮苦酸，泄肝血[6]；藿香辛温入脾，炮姜温散寒邪，加姜枣以和胃，甘草以缓急。

4.4 湿热蕴结案余某，男，45岁。2019年7月9日初诊：患者胃脘胀满，食后加重，查幽门螺杆菌阳性，口中有异味，烧心反酸，大便日一次，纳可，口干口苦，既往无糖尿病高血压病史。舌胖苔黄腻，脉沉细濡，左脉小滑。诊断：胃脘痛，湿热蕴结。处方：法半夏9 g，黄芩10 g,黄连6 g，党参10 g,干姜6 g，大枣10 g，炙甘草10 g，蒲公英30 g，连翘10 g，白花蛇舌草20 g，莪术 10 g，薏苡仁10 g。7剂，颗粒剂，冲服，日2次。2019年7月16日二诊：患者痞满好转，口中异味好转，纳可，大便正常，眠可。

按：患者以胃胀、痞满就诊，根据舌脉选用半夏泻心汤，半夏泻心汤见于《伤寒论》157条“但满而不痛者，此为痞，宜半夏泻心汤”，脾胃升降失常，发生痞塞的部位在心下，《神农本草经》[7]“半夏能治伤寒寒热，心下坚，胸胀咳逆”。半夏泻心汤为小柴胡汤去柴胡加黄连，生姜变成干姜。因半夏、干姜是辛散脾气之寒，黄芩、黄连降胃气之逆，参草枣以补脾，称之为辛开苦降法。泻心汤类共有五方，即半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。总体病机是由于脾胃气虚，气机壅滞，导致寒热并存，虚实夹杂。半夏泻心汤对治心下痞症状明显者；生姜泻心汤对治呕哕症状明显者；甘草泻心汤则对治下利、津液损伤症状明显者。 加蒲公英、白花蛇舌草以除湿热，现代药理研究有杀幽门螺杆菌功效。