养阴活血化痰法治疗高脂血症临床观察

郭保根 谢春光

近年随着生活方式改变，我国人群的血脂水平逐渐升高，高脂血症患病率明显增加，2012年国内调查显示成人血脂异常总体患病率高达40.4%[1]，导致心血管疾病事件也随之增加。目前我国高脂血症患者的知晓率和治疗率仍处较低水平，高脂血症的防治工作还需加强。高脂血症是现代医学的一个病名，中医古籍中无高脂血症记载，但古代医家有肥胖之人发生糖尿病、中风的记载，如《素问·通评虚实论》谓“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也”，《黄帝内经》又提出了肥胖与膏的联系，如《灵枢·卫气失常》曰“腘肉不坚，皮缓者,膏……膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴”，描述膏多者腹部脂肪丰厚下垂，故多数学者认为《黄帝内经》中“膏”相当于现在的高脂血症。近代学者根据高脂血症的临床表现将其归属于“痰证”“饮证”“瘀血证”“血浊证”[2]、“肥胖”等范畴。

1 病因病机

1.1 脾虚生痰脾虚生痰为首要原因。脾的生理功能主运化水湿，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”，饮食入胃后，经脾的吸收，使水液输布全身，濡养脏腑肌腠皮毛，不致水湿停留。现代生活方式改变，不吃早餐的习惯、饮食不节导致脾胃受损。《黄帝内经》《针灸大成》提出辰时(早上7～9时)为胃经主时当令，若过时不食则脾胃无物运化而造成运化的紊乱，《脾胃论》言：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”。晚餐油脂过高、食量过饱、时间过晚亦损伤脾胃，如《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾胃损伤，则运化失常，脾不散精，精微不化，聚湿生痰。

1.2 气滞血瘀中医学认为体内正常的代谢依赖于气机的升降出入，如《素问·六微旨大论》言：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，一旦气机升降出入失去协调平衡，就会出现各种病理变化。七情过极，情志失调，或体质因素，脏气柔弱，气机郁滞，不能通调水道、下输膀胱、水精四布，致津液代谢输布失常，成痰成饮，阻于脏腑经络。再则气郁日久化火，火灼津液，炼津为痰，郁于体内。血瘀日久，阻滞五脏气机运行，中焦枢机不利，水湿不化，下焦水液泛滥。《金匮要略·水气病脉证并治》言：“血不利则为水”，王肯堂指出，“血者水也”，血瘀则液外渗，积水成饮，饮凝成痰。痰浊又可阻滞血脉，气血运行不畅，加重瘀血，瘀则再生痰浊，二者相互影响。

1.3 肝肾亏虚随着年龄增长，年老体衰，如《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。中年以后，人体阴精阳气衰减，肾阴不足，阴不制阳，虚火灼津，炼津为痰；肾阳不足，无以蒸腾气化，津凝成痰为病之标。国医大师周仲瑛[3]认为肝肾亏虚为高脂血症之本，责之于肾阴肾阳肾元气不足及肝阴不足、肝失疏泄。黄丽娟教授认为，更年期前后妇女，高脂血症见眩晕，耳鸣，目涩腰酸，乏力，口咽干燥，五心烦热，为肝肾阴虚致血浊[4]。导师谢春光教授认为，中医学取象比类，河床好比人体，体内阴液不足，犹如河水干涸，床洼积水，积水日久便日渐污秽。消渴患者多伴有高脂血症，中老年阴虚之体，脂代谢异常者都责之于体内阴津不足，不能充养血脉，滑利脉络，致气血运行不畅，生瘀生痰，发为高脂血症。

2 治疗方法

生活方式干预是治疗高脂血症的基础，有氧运动是控制三酰甘油最有效的方法，控制饮食，尤其是精加工米面和含糖饮料，保持摄入与运动消耗平衡，限酒，降低对三酰甘油的影响。药物治疗方面，降脂药物可分为2大类，主要降低胆固醇的药物有：他汀类、胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、抗氧化剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂(PCSK9抑制剂)、胆固醇酯转运蛋白抑制剂(CEPT抑制剂)；主要降低三酰甘油的药物有：贝特类、烟酸类、高纯度鱼油制剂。他汀类药物主要降低胆固醇，尤其对低密度脂蛋白胆固醇，有一定的降三酰甘油效果；贝特类主要降低三酯甘油，还有升高高密度脂蛋白胆固醇水平的作用。鱼油可以降低三酯甘油，但降低效果有限，不能降低胆固醇。血脂康胶囊、脂必泰、多甘烷醇为中成药或中药提取物，有一定的降脂作用，不良反应少，但降脂作用较弱且缓慢。中医药治疗高脂血症可以弥补西药治疗的不足。现代药理证实[5-7]中药姜黄、蒲黄、大黄、马齿苋、山楂、荷叶、泽泻、决明子、女贞子、何首乌均有降脂功效，但应在中医理论指导下，辨证论治，立法遣药，不能“中药西用”。对于脾胃虚弱，痰湿内阻者，予以四君子汤为基础，加黄芪、薏苡仁等健脾益气，以绝生痰之源，同时予以二陈汤加减化痰祛湿，以治其标，予以荷叶升胃气，芳香化湿，病程日久，久病入络，可加山楂消积散瘀、蒲黄化瘀行滞，正如唐容川《血证论》云：“须知痰水之壅，有瘀血使然，然使无瘀血，则痰气自有消溶之地。”对于肝气郁结，气滞血瘀者，予以桃红四物汤为基础，可予以郁金活血行气、散肝解郁，姜黄活血行气、通经，决明子清泄肝胆，香附、丹参理气活血。肝肾亏虚，阴津不足者，以杞菊地黄丸为基础，可予以女贞子、白芍、何首乌、桑寄生、黄精补益肝肾，滋阴养血。

3 验案举例

刘某，女，59岁。2011年4月6日初诊。诉体检发现血脂升高2年余，血清三酯甘油波动在7～8 mmol/L，曾服用西药治疗，因担心长期服用西药的不良反应，后自行停药，求治中医。2011年3月10日血脂检查示：血清三酯甘油8.02 mmol/L，总胆固醇7.62 mmol/L。现症见：腹胀，乏力，双手指麻木，口干，大便稀溏，舌暗红，苔少，脉沉细。辨证：痰湿中阻，阴虚血瘀。治以健脾化痰，养阴活血。处方：黄芪30 g，桂枝15 g，白术15 g，泽泻30 g，茯苓15 g，猪苓15 g，川芎15 g，香附15 g，五味子30 g，白芍20 g，茵陈15 g，山楂15 g，乌梅20 g，姜黄10 g，麦冬15 g，甘草10 g。6剂，每日1剂，水煎服，分3次口服。

2011年4月13日二诊，腹胀、双手指麻木减轻，大便成形，仍口干、乏力。舌暗红，苔少，脉沉细。辨证同前，治法不变。继续上方加酒大黄4 g通腑化浊。服药28剂，手指麻木缓解，腹胀、乏力、口干减轻，大便偏稀，舌暗红，苔薄白，脉沉细。

2011年5月12日三诊，检查血脂示：血清三酰甘油3.79 mmol/L，总胆固醇5.27 mmol/L。前方处方：黄芪30 g，山药30 g，桂枝15 g，泽泻15 g，制何首乌15 g，酒大黄4 g，姜黄10 g，山楂15 g，五味子30 g，荷叶20 g，丹参15 g，茯苓15 g，乌梅20 g，麦冬15 g，红花15 g，甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎服，分3次口服。嘱定期复查血脂，随访治疗。

按：首诊方中黄芪、白术、茯苓健脾化痰，泽泻、猪苓、茵陈利水化湿，桂枝温经化饮，香附疏肝健脾、解郁行气，川芎、姜黄活血行气化瘀，山楂健脾活血，乌梅、五味子、白芍、麦冬养阴生津，合甘草酸甘化阴。现代药理学证明泽泻、山楂、五味子、姜黄均有降脂功效。三诊处方中去川芎、郁金、白芍，改为丹参15 g，红花15 g活血通瘀，加荷叶20 g升胃气，芳香化湿，山药30 g健脾止泻，制何首乌15 g补益肝肾，养血化浊。现代药理证实荷叶、酒大黄、制首乌有降血脂作用。

4 讨论

高脂血症包括高胆固醇血症，高三酰甘油血症和混合型高脂血症。目前公认的胆固醇理论表明血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高是动脉粥样硬化性心血管疾病的罪魁祸首，也是我国居民致死致残的主要原因。2019年欧洲心脏学会发布的《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》(以下简称为《指南》)，建议在动脉粥样硬化性心血管疾病高危患者中，最大限度地降低低密度脂蛋白胆固醇水平，被部分国内学者解读为“低密度脂蛋白胆固醇越低越好”，指南也提出目前尚无极低浓度的低密度脂蛋白胆固醇(例如小于1 mmol/L)不良影响的证据。《指南》将极高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者低密度脂蛋白胆固醇目标值从原来的1.8 mmol/L降至1.4 mmol/L，高危和中危患者也下降至1.8 mmol/L和2.6 mmol/L。笔者认为低密度脂蛋白胆固醇越低越好的观点值得商榷，虽然有很多临床研究证实降低低密度脂蛋白胆固醇水平带来的临床受益，但是是在一定范围内，目前尚无低密度脂蛋白胆固醇最低点的探索，还需更多临床试验研究和更长时间探索。犹如对糖尿病患者血糖控制水平的探索一样，早期UKPDS研究证实了强化降糖带来的获益，很多医务人员和患者强调严格控制血糖，导致低血糖发生率增加，结果增加心血管死亡风险，增加医疗费用，近年来主张降糖个体化治疗，2017版《中国2型糖尿病防治指南》[8]指出：相对宽松的血糖控制目标可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症的患者。《素问·阴阳应象大论》指出：治病必求于本，“本”则为阴阳。《医贯砭·阴阳论》指出：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，人体内任何一种物质都存在阴阳盛衰的矛盾，故笔者认为低密度脂蛋白胆固醇越低越好的观点不符合矛盾对立与统一的唯物观。他汀类被认为是降胆固醇最有效的药物，也是临床使用最多的降脂药物。但是他汀类药物有肝酶升高、横纹肌溶解、增加糖尿病风险、引起认知功能异常、头痛、胃肠道反应等不良反应。其他降脂药物也有类似或其他不良反应。贝特类有与他汀类药物类似的不良反应包括：肝脏损害、肌痛及肾毒性等。胆固醇吸收抑制剂依折麦布有头痛和消化道症状等不良反应。抗氧化剂普罗布考有头晕、头痛、失眠、心律失常、胃肠道反应等不良反应。胆酸螯合剂有影响某些药物吸收、胃肠不适等不良反应。PCSK9抑制剂因需皮下注射，可能引起注射部位局部反应。CETP抑制剂因为增加死亡风险或高血压的不良作用，或因无法达到预期疗效而无批准药物上市。烟酸增加骨骼肌事件、感染、出血、干扰血糖，临床已很少使用。临床实践中，有一部分患者认真改变了生活方式，使用了他汀类药物，三酰甘油仍高，需要在他汀的基础上联合使用非诺贝特；还有一部分患者，对于最高耐受剂量他汀联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布治疗后低密度脂蛋白胆固醇水平仍不达标的，需要加用PCSK9抑制剂，不仅增加了不良作用风险，还增加了经济成本。尽管现代医学治疗方案不断更新、新的药物不断出现，但对于高脂血症的治疗仍存在不足。

目前中医对高脂血症的认识，痰、瘀、虚的病因病机已得到广泛认可，至于何脏虚弱，虚证夹痰、虚证夹瘀及痰瘀互结程度偏重仍有诸多争议，需临证辨证，细心斟酌。导师谢春光教授长期致力于中医药防治内分泌及代谢疾病的研究。笔者跟随谢教授学习期间，见证谢教授运用中医药治疗高脂血症屡见奇效。谢教授临证治疗高脂血症，在健脾化痰、益气活血的基础上，重视养阴生津，滑利通脉，使血畅气行，痰浊自消，有是症，用是药，不惧怕养阴药滋腻恋湿。同时谢教授认为在不背离中医治则的情况下，加用现代药理学证实有降脂作用的中药，可起到更好的疗效，谢教授喜用酒制大黄，取其活血降浊之性，减其苦寒泻下作用，但用何首乌时注意其肝损害，不可高剂量长期使用，注意体质因素。