国医大师王烈治未病思想在儿科肺系疾病中的应用

郭婷婷 孙丽平 王 烈

1.长春中医药大学中医学院，吉林长春 130117；2.长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心，吉林长春 130021

祖国医学“治未病”的学术思想最早见于《黄帝内经》[1]。《素问·四气调神大论篇》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”《素问·八正神明论》：“上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已败。”而今中医各家对治未病理论已经有了新的见解，治疗模式也逐渐转变成了以预防及保健为主，不断发挥中医药的特殊优势[2-4]。北京中医药大学王琦教授指出“治未病”的关注对象应是特殊人群，并将其归纳为“治未病”的四要素之一，提出了体质辨识与疾病发病的“三级预防”[5-6]。作为儿童，究其特殊的生理、病理特点，将其列为一类特殊的人群。

中医儿科学的“治未病”理论思想是在继承《黄帝内经》[1]、《伤寒论》[7]“治未病”核心理论的基础上，结合小儿特殊的生理、病理特点，不断归纳、总结并发展出针对于儿科临床防治疾病的方法。钱乙《小儿药证直诀》提到初生婴儿的调摄、脾肾的培植、饮食的宜忌的“治未病”理论[8]。万全《幼科发挥》重视胎育养护以未病先防，强调先安未受邪之地、用药平和慎攻伐、固护脾胃以既病防变；注重“病后防返”及“病愈防遣”，扶助正气以达瘥后防复之功[9]。

小儿肺系疾病是儿科常见病、多发病，包括感染性疾病及非感染性疾病。小儿体属“稚阴稚阳”，且为“纯阳”之体，脏腑娇嫩，形气未充，尤以“肺常虚”显著，故易受六淫之邪侵袭，肺又为娇脏，外邪犯肺，致肺失宣降而发病。且小儿发病容易，传变迅速，又易变生他病。

王烈教授系第三届国医大师，结合其60 余年的临床诊治经验总结出中医药防治儿科相关疾病的思想理论。尤擅以“治未病”理论诊治小儿疾病，临床多将中药口服及穴位贴敷等运用其中。笔者跟随王烈教授出诊学习，并总结其“治未病”思想在小儿肺系疾病防治中的运用，具体如下：

1 精治细防，哮喘重视苗候

早在1992 年国医大师王烈教授就针对无任何喘咳症状这一时期创新性提出了“哮喘苗期”理论，即出现“端倪”就对其进行治疗，祛除哮喘之“夙根”“伏痰”，以达到预防哮喘的发生，这与中医“治未病”学术思想的“未病先防”理论不谋而合。这一时期的患儿往往肺脾肾三脏之气亏虚，临床常见体态虚胖、鼻塞鼻痒、面白、喉间痰鸣、发稀、佝偻病明显等特殊表现，此类患儿多属平素易感体质，往往追溯其病史，可见腹泻、湿疹等病史，并且有食物（多为蛋白类或易致过敏性食物，如牛奶、鸡蛋、坚果、芒果等）、药物过敏史及特殊接触史，包括花粉、冷空气等，有些患儿常有家族哮喘病史等。给予自拟防哮汤、固哮汤以固气抑痰[10]，先安未受邪之地。无哮之候时医者应从其发病表现、发病规律及病史辨证而治之。同时强调在咳嗽、肺炎喘嗽等疾病中，甚至是在感冒的过程中，偶可见到喉间哮鸣状，尽管仅见一次也要以苗期论治，及早调治肺脾肾，以防哮喘病的发生。

2 知微达变，久咳以哮论治

王烈教授于1983 年提出“以哮论治久咳”的观点，针对的是临床上出现咳嗽但应用止咳药物及抗生素的常规治疗2 周仍未见显著效果的患儿，这类患儿应给予早期的诊断及治疗。王烈教授认为此类咳嗽与小儿肺热相关，咳嗽日久将会导致痰饮内伏瘀阻于肺窍，而致肺失宣降，肺气上逆最终形成哮喘，同时也应当审其因、观其变、辨其证、论其治、选其药、防其病。并于1984 年《婴童哮论》[11]一书中首次提出“哮咳”病名。“哮”论其病性及治法，言其性与哮喘大致相同，均为肺、脾、肾三脏亏虚所致，故与哮喘同治；“咳”则述其病状，哮咳仅以咳嗽为其主症，而无喉间哮鸣之状[12]。

本病常因进食咸、甜等食物，或遇寒、冷等刺激而发病或致疾病加重，这一特点与一般咳嗽不同。以哮喘之法而论本病，并将其分为咳期、痰期和稳定期。咳期多为肺热，多表现为咳嗽少痰亦或无痰，伴夜间或晨起加重，治疗以开肺降逆止咳为主。经治后进入痰期，主证以痰为主，治疗以健脾化痰止咳为主。其后进入无任何临床表现时期，即稳定期，此期以固本培元截痰为治疗大法，同调肺、脾、肾三脏之虚[13]。综合来看，治热用黄芩、虎杖、锦灯笼等，治哮选麻黄、紫苏子、射干、地龙为宜，治风以白鲜皮、僵蚕、蝉蜕、全蝎之辈，治肺用桑白皮、地骨皮等，治脾橘红、茯苓、白术、佛手等，治肾黄芪、太子参、五味子、熟地、何首乌等，止咳用苦杏仁、川贝母、白屈菜，化痰用胆南星、清半夏、瓜蒌等。此即中医“治未病”之既病防变思想。

3 愈后防复，哮喘分三期治

传统的中医各家依据元代医家朱丹溪《丹溪心法·喘论》中所言：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。”将哮喘按照发作期、缓解期两期进行辨证论治，而国医大师王烈教授在其后加了稳定期这一期，创制“三期分治”理论体系[14-15]。发作期咳、喘、哮兼见，病因常以风邪为患，病机表现为痰壅、气阻、血瘀，发病急且变化快，故急则治其标，予自拟止哮汤、平哮汤以祛风、止咳、化痰、平喘、定哮；缓解期喘平哮定，咳嗽有痰仍见，病机表现以肺脾肾三脏虚损之象为主，终致气虚痰阻，予自拟缓哮汤、泻肺方、化痰方以益气补肾、固本防哮，兼治肺、脾、肾；稳定期为防哮“除根”的重点，此期往往患儿无任何症状，常是“患者不医，医者不治”的阶段，因而导致哮喘“夙根”难除，病情反复发作。王烈教授认为此期应以肾气不固、痰邪内伏为疾病的主要病机[16]，予自拟防哮汤、固防汤以期达到培补肾气、固本截痰的作用。并创立了休药后更方继服的“序贯疗法”，目的在于改善患儿的体质异常，提高患儿的自身免疫力。哮喘的“三期分治”理论体现了中医“治未病”理论的既病防变、瘥后防复思想。

4 食积致病，治脾病防肺病

中医素有“乳贵有时，食贵有节”的理论。因小儿“脾常不足”的特殊生理特点，故饮食不节，易致饮食停聚于胃肠，而形成食积内热的征象。遇有外感和内伤诸因又可引发新的疾病。明代万全指出“乳食伤胃，则为呕；乳食伤脾，则为泄泻”，另外还有食积腹痛等，以及一些时令疾病。中医理论指出肺与脾为母子关系，脾病可致肺病，故食积内热与儿科的多种肺系疾病相关，例如小儿感冒（反复呼吸道感染）、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等。同时，脾胃化生正气，脾胃健则正气充，正所谓“正气存内，邪不可干”，故病不易生，或虽病但易愈[17]。

《素问·咳论》篇载“五脏六腑皆令人咳”，其意在阐述五脏六腑的功能失调均可发生咳嗽而非局限于肺一脏。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》[18]曰：“积嗽者，因小儿食积生痰，热气熏蒸肺气，气促痰壅，频频咳嗽。”旨在论述食积为咳嗽之因。国医大师王烈教授认为食积患儿多有肺热之象，因此易患外感，临床上常辨证为“食积肺热”[19]，常将其归结为小儿反复上呼吸道感染、反复肺炎的主要原因之一。临床表现为面赤、唇红、手足心热、口中异味、纳差或纳食过多、大便干、小便黄、舌苔厚腻，平素易感。虽表现为易感，但非“本虚”，而为“标实”，故临床主张治“标”为要，同时认为“有一分内热，即有一分外感”，故提出“清热即是扶正”“运脾消食即是扶正”之法，当以栀子、黄芩主清肺胃之热，伍甘草以助清热泻火之力；予保和丸与焦三仙加减治疗，使内热不生则无外感之患。通过治脾胃之病截断肺病的发生及进展，即中医“治未病”理论的未病先防思想。

5 鼻哮同治，截断病进之势

“鼻性哮喘”系王烈教授于1997 年首次提出[20]，指中医的鼻鼽和哮喘两种疾病互为影响，相互牵连，其与世界变态反应组织提出的“过敏性鼻炎哮喘综合征”[21]不谋而合，临床主要表现出鼻流清涕、鼻痒、鼻塞、频繁喷嚏、咳嗽、喘息等症状，尚可见眼痒、流泪等伴随症状[22]。王烈教授指出两者病因相同，皆为寒热之邪所致；病机相关，鼻者属脾，但为肺窍，外寒犯肺，内热蕴脾；病位有异，治疗则有侧重。鼻鼽症状不显时，治以止哮平喘除痰；鼻鼽症状明显，哮喘不显时，治以培土生金，利鼻通窍；鼻鼽及哮喘症状均明显时，治以散寒清热，利鼻止哮，化痰平喘。创制苏地止哮汤、利鼻方、鼻哮汤以达到治疗目的。两者治疗上相互为用，治鼻病兼治哮病、治哮病兼疗鼻病，截断病进之势，同时从根本上治疗疾病，缩短病程，因本病迁延难愈、疗程较长，治以三期分治序贯治疗[23]以善其后，防止反复。

6 讨论

现代各医家多提倡以“调护脾胃”[24-25]为儿科“治未病”之要点。王烈教授则提倡“因病制宜”，根据不同疾病的临床特殊表现进行辨证施治，并非单从“调护脾胃”入手。世界哮喘防治中心号召防治哮喘有“四早”（早发现、早诊断、早治疗、早预防），因此王烈教授防治哮喘尤为重视小儿的年龄及哮喘苗候的防治，同时看重哮喘后期的巩固治疗，防止其再次发病。因小儿“脾常不足”的生理特点，加之“乳食不知自节”故常可导致疾病的发生且易迁延他脏疾患，故王烈教授采用“调护脾胃”的方法以预防他疾。并且擅长观察疾病之先兆，究其病因，给予早期治疗以截断病源。上述观点在临床上治疗小儿疾病效果显著，为小儿疾病的诊治提供了新的思路及方法。