蒋小敏运用佛手治疗失眠经验

★ 肖泽旭 肖银芳 蒋小敏（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院南昌 330006）

失眠中医又称之为“不寐”“不得眠”“不得卧”，其病名最早可追溯到《诗经》，成书于西汉的《黄帝内经》就其病因病机做了深刻阐述，阴阳失交，阳不入阴是失眠的主要病机，阴阳失衡、脏腑功能失调、气血津液失常是失眠的主要病因。蒋小敏教授用佛手治疗气机郁滞类失眠，用药灵活，组方精妙，现将其经验总结如下。

1 佛手治疗失眠的中医理论依据

佛手［1］（Citrus medica L. var.sarcodactylis Swingle），又名佛手柑、五指香橼、五指柑、五指橘、九爪木、蜜罗柑，是芸香科小乔木或灌木植物佛手的果实，主产于广东、福建、四川、云南、浙江等地，其中又以广东、四川、浙江金华所产者品质较佳，故其又有广佛手、川佛手、金佛手之称。明代兰茂所著的《滇南本草》中记载其有疏肝理气，燥湿化痰，和胃止痛的功效，故临床上常用于治疗肝郁气滞所致的胁肋胀痛、失眠；脾胃气滞所致的脘腹胀痛，呕恶纳差；亦可治疗湿痰壅肺，咳嗽痰多。现代药理学研究表明佛手中含有多种挥发油、氨基酸、多糖、香豆素，具有抗菌、抗肿瘤、松弛平滑肌、抗凝血、抗光敏等作用［2］。佛手中所含的佛手挥发油有抗抑郁作用，其抗抑郁作用机制可能与增加海马区外的γ－氨基丁酸水平从而减少肾上腺酮、减弱肾上腺皮质轴活动有关。临床上，蒋小敏教授运用佛手治疗失眠是认为其具有以下疗效。

1.1 疏肝理气 气机郁滞类失眠中，肝气郁滞型最为常见，此型患者往往以女性居多，好发年龄在45~65岁之间。此型患者症状上多见失眠，抑郁，喜叹息，胸胁或少腹部闷窜痛，多梦，烦躁不安，口苦，同时女性也可伴有乳房胀痛，更年期女性也可伴有潮热、盗汗，舌红，苔黄，脉弦或弦滑。《灵枢·平人绝谷》中说：“血脉和利，精神乃居。”肝气疏泄有度，气机得以调畅，则心情欢快，情志活动正常。佛手味辛，具有疏肝理气之功效，可使郁滞之气得以疏泄，故在临证时加入佛手效果良好。

1.2 燥湿化痰 情志不畅，气郁生痰，痰浊内扰胆腑，亦可导致失眠，蒋小敏教授将此型称为胆郁痰扰型。此型患者除失眠以外，还可表现为多梦，易惊，口苦，恶心欲吐，眩晕耳鸣，舌红，苔腻或黄腻，脉弦滑数。痰浊扰神，患者表现为不寐。痰浊郁而化热，痰热熏蒸于胆，胆汁反逆故见口苦。痰浊横犯胃腑，胃降失司，故见恶心欲吐。胆主决断，胆气不宁，则患者表现易惊。佛手性温，能燥湿化痰。蒋小敏教授遵循《金匮要略》中病痰饮者当以温药和之的理论，对于寒痰，用佛手温化其痰；对于热痰，佐以栀子、黄连等清热之品共化热痰；使痰去神安。

1.3 和胃醒脾 《内经》曰：“胃不和则卧不安”，胃主受纳，其气宜降，胃气升降失司，浊气上窜扰神，导致失眠。卫气出于胃腑，脾胃为升降之枢，今阳明逆，卫气行于阳，不得入于阴，亦致失眠［3］。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降功能，如遇气机不畅则木旺乘土，则在失眠的同时也可出现纳差，嗳气等消化道症状。佛手性辛温，味酸，可归脾胃二经，清香浓郁，药食两用，疏肝和胃而芳香醒脾，使得胃和脾运而卧安。

2 现代药理学为其提供依据

2.1 中枢系统 芦红等［4］以川佛手挥发油为实验组，氟西汀为阳性对照组，采用小鼠强迫游泳实验和小鼠悬尾实验测定上述提取物实验4 min内对小鼠游泳和悬尾的不动时间的影响，发现实验组与对照组小鼠悬尾不动时间均缩短，认为川佛手具有一定的抗抑郁作用。高洪元等［5］则认为佛手挥发油的抗抑郁作用机制可能与调节血清CORT水平和海马组织BDNF表达水平有关，其300 mg·kg-1剂量佛手挥发油给药即能产生明显的抗抑郁作用，600 mg·kg-1剂量佛手挥发油与经典抗抑郁药氟西汀（百忧解）10 mg·kg-1效果相当。

2.2 消化系统 佛手提取物中含有大量的香豆素类物质，这些香豆素类物质具有抗凝和松弛胃肠道平滑肌作用。王宜祥等［6］研究也表明金佛手醇提液能增强家兔离体回肠平滑肌的收缩, 其作用能被阿托品拮抗。此外，其提取物还能明显抑制家兔离体十二指肠平滑肌的收缩，对乙酰胆碱引起的家兔离体十二指肠痉挛有显著的解除痉挛作用。也有学者发现佛手提取物在保护肝脏、清除氧自由基、缓解胃肠道肿瘤疼痛方面也有不同程度的作用。

3 佛手的具体运用

3.1 肝郁气滞证 此型患者常表现为情志抑郁，闷闷不乐，喜叹息，不易入睡，女性多伴有乳房胀痛，脉多弦。蒋小敏教授治疗上以养心安神立法，以经验方解郁安眠汤加减治疗，常用佛手20 g、酸枣仁30 g、合欢花15 g、龙骨20 g先煎、生牡蛎20 g先煎、炒黄栀子6 g、茯神10 g、夏枯草10 g、柴胡10 g、炒白芍12 g、川芎10 g、甘草6 g、郁金12 g。临证时也可加合欢花以增强其疏肝解郁之功，大便稀则可去炒黄栀子。

3.1.1 例案 患者何某，女，48岁，南昌市某单位公务员，2019年3月23日初诊，患者自诉失眠2年余，不易入睡，辗转反侧，每天大约睡5 h，烦躁，紧张，无潮热、盗汗，末次月经（LMP）2019年3月10日，月经量少，无血块，经前略有乳房胀痛，大小便可，舌略红，苔薄白，脉弦。诊断为失眠，辨证为肝郁气滞。治疗以疏肝解郁，养心安神为法，方选解郁安眠汤加减，处方：佛手20 g、酸枣仁30 g、合欢花15 g、龙骨20 g先煎、生牡蛎20 g先煎、珍珠母10 g先煎、炒黄栀子6 g、夏枯草10 g、柴胡10 g、炒白芍12 g、川芎10 g、甘草6 g、茯神10 g、郁金12 g，7剂。2019年3月30日二诊，患者较前入睡更易，但仍感困难，每日可睡6 h左右，心情较前改善，嘱咐守上方14剂巩固疗效。

3.2 胆郁痰扰证 胆郁痰扰证患者入睡较肝郁气滞证容易，表现为易醒，易惊，多梦，此多为情志不遂，气郁生痰。痰郁日久也可化热，化热则可见口干口苦，舌红苔黄腻，脉弦滑。蒋小敏教授以利胆化痰安神立法，以十味温胆汤加减治疗，常用佛手20 g、炒枳实10 g、茯苓15 g、炙甘草5 g、远志10 g、五味子10 g、酸枣仁10 g、石菖蒲10 g、大枣5个、法半夏10 g。临证时若患者痰热较甚可加入黄连、栀子、竹茹以清热化痰，口干口苦可加生地、郁金清热滋阴生津。

3.2.1 例案 患者李某，男，52岁，公司经理人，2018年11月3日初诊，患者失眠易醒，易惊，闷闷不乐，呕恶，乏力，每天凌晨3点易醒，醒后难再入睡，多梦，梦多鬼怪，伴有鼾声，平素应酬较多，饮酒，偶见胸闷，形体肥胖，既往有慢性非萎缩性胃炎病史，小便黄，大便偏稀，每日1~2次，舌尖红，有齿痕，苔黄腻，脉滑。诊断为失眠，辨证属胆郁痰扰兼有脾虚。治疗以利胆化痰，健脾安神为法，方选十味温胆汤加减，处方：佛手15 g、炒枳实10 g、茯苓15 g、黄栀子6 g、炙甘草5 g、远志10 g、五味子10 g、酸枣仁10 g、石菖蒲10 g、党参15 g，7剂，二诊时仍感闷闷不乐，易醒好转，易惊，多梦好转，胸闷好转，稍感呕恶，仍感乏力，舌淡，舌苔微腻，有齿痕，脉弦，守上方去栀子，继服14剂。三诊时情志改善，较前开朗，偶做梦，无胸闷，形体胖，乏力，小便可，大便稀，舌淡，苔薄白，有齿痕，遂改方调理脾胃。

3.3 肝郁脾虚 《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”情志不遂，肝木乘土；或思虑过多，脾土反侮肝木；皆可引起肝郁脾虚。此型病人多表现为失眠，善太息，喜叹气，胸胁胀满，纳差，易腹胀，大便溏结不调，女性可表现为月经不调，乳房胀痛，舌苔白，脉弦。蒋小敏教授以疏肝解郁，健脾安神立法，以经验方疏肝健脾方加减治疗，常用：佛手10 g、柴胡10 g、白芍15 g、茯苓10 g、白术10 g、生龙骨15 g先煎、生牡蛎15 g先煎、五味子10 g、夜交藤15 g，临证时若患者腹痛欲泻，泻后痛减则加入防风10 g，即痛泻要方之意；若见潮热、盗汗也可加入浮小麦30 g。

3.3.1 例案 患者李某，女，40岁，中学教师，2019年8月10日初诊，患者失眠，不易入睡，焦虑，纳差，易腹胀，有乳腺增生病史1年余，经前乳房胀痛，无潮热，夜间微盗汗，末次月经（LMP）2019年7月25日，月经量少、不定期，无血块，色淡，大小便可，舌淡，苔薄白，脉弦。诊断为失眠，辨证为肝郁脾虚。治疗以疏肝解郁，健脾安神为法，方选疏肝健脾方，处方：佛手10 g、柴胡10 g、白芍15 g、当归15 g、茯苓10 g、白术10 g、生龙骨15 g先煎、生牡蛎15 g先煎、五味子10 g、夜交藤15 g、浮小麦30 g、猫爪草10 g，7剂，二诊时诸症减轻，继守上方7剂巩固疗效。

蒋小敏教授运用佛手治疗气机郁滞类失眠效果良好，深受患者嘉许，其用药思路及经验值得我们去总结、推广。