葛琳仪辨治无汗症经验探析*

姜 宁 刘金国 张 烁 袁 晓

浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

葛琳仪教授是第三届国医大师，第二批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，治学严谨，学验俱丰，在疑难杂症上多有建树。无汗症是指人体皮肤表面局限性或全身性无汗或少汗。既可为很多临床疾病的伴随症状，也可独立成病，并且容易发生变症。临床上可分为先天性无痛无汗症和后天获得性无汗症，前者是一种以无汗和痛温觉缺失为特征的常染色体隐性遗传病,发病极为罕见，多由NTRK1基因突变引起；后者多由外感六淫、情志内伤、气血津液亏虚等引起，常伴有皮肤干燥瘙痒、烦热、浮肿、肢体酸楚疼痛等症状，本文主要探析葛教授治疗后天获得性无汗症的经验。无汗症属于临床疑难杂症，国医大师葛琳仪提出无汗症腠理闭而汗液不得外达、气血伤而汗液无以化源的病机，从风寒、湿热、津血虚、气阴虚的角度辨证施治，复营卫气机之常，补气血阴津之虚。兹结合医案探析如下。

患者范某，女，32岁。因“全身无汗3月余”于2020年6月5日初诊。患者曾辗转就诊于多家医院，无法明确诊断，因患者情绪日益烦躁，西医拟按焦虑症处理，患者内心极为抗拒，转而求助中医治疗。患者诉3月余前无诱因出现全身无汗，即使剧烈运动后也几无汗出，烦躁不安，夜寐欠佳，纳差，大便不爽，小便调。舌尖红、苔白腻微黄，脉濡数。中医诊断：无汗症，证属湿热遏表、湿重于热。治拟化湿清热，宁心安神，处方：半夏、藿香、佩兰、黄芩、豆豉、柏子仁各9g，厚朴、蒲公英、枳壳、夜交藤、炒枣仁各15g，茯苓、草果各12g，栀子、木香、陈皮各6g。7剂。水煎服，每日1剂，分早晚温服。2020年6月12日二诊：服药后但头面部汗出，烦躁不安缓解，夜寐改善，食欲、大便基本同前。舌脉大致同前。原方去黄芩、黄连、蒲公英，加大黄6g，焦山楂9g，焦神曲30g，炒谷芽30g。7剂。2020年6月19日三诊：服药后感全身微汗出，纳可，大便爽利，但四肢酸痛。舌质淡红、苔白微黄，脉滑。原方去大黄，加桑枝15g。7剂。2020年6月26日四诊：服药后四肢酸痛缓解，余症消除。嘱患者清淡饮食、适当运动调养，不必服药。

按：葛教授认为，无汗症多见于外感风寒表实证，风寒束表，腠理闭塞。本例患者乃由湿热遏表，湿重于热，犹“水包住火”，腠理闭合失常，津液不能化汗外达。热被湿郁，心神被扰，故烦躁、失眠。湿邪弥漫三焦，中焦纳运失常，腑气不畅，故纳差、大便不爽。治疗上予化湿清热为主，配合健脾助运治疗，酌加安神之品，冀湿散汗出、热透神宁。一诊后患者但头汗出，《伤寒论》曰“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，此例患者非小便不利而是大便不爽，但湿热病机相同，故加大黄通腑泻热利湿后遍身微汗而解，盖得汗解非独麻桂辛温发汗。三诊汗出而解后四肢酸痛，盖因邪从外散，四肢经脉气血运行不畅，不通则痛，予桑枝通利关节引药攻邪而解。

葛教授从外感、内伤两个方面，提出无汗症腠理闭而汗液不得外达、气血伤而汗液无以化源的病机，化繁为简，直指本质。在治疗上，提出化湿热、散风寒、养心血、补气阴的治疗原则。汗液的产生与五脏有密切关系，肺卫司开合而控玄府，肺气宣发而布津于表；心在液为汗，心血可化汗；脾气散精，上归肺而布散全身；肾主水与津液，肾气蒸腾气化；肝主疏泄，调畅全身气机。本例主要涉及肺、心、脾，无汗症的从肾、从肝论治有待进一步总结探讨。《医碥》中指出“汗者，水也，肾之所主也”，肾脏与汗液的分泌、排泄均有一定关系。肝郁气滞血瘀也可导致无汗。除了中药治疗以外，无汗症的治疗还可从耳针、针灸入手治疗。后天获得性无汗症属于临床疑难杂症，而先天性无痛无汗症的防治更是当今医学难题，没有特效治疗方法，只能采取对症处理和保护性措施。从后天获得性无汗症到先天性无痛无汗症，中医药的防治，都值得进一步深入研究。