浅析鼻鼽中的实证

★ 米扬 徐春英（中国中医科学院西苑医院耳鼻喉科 北京 100091）

目前中医鼻鼽的治疗以气虚和火郁为主要病机，由于受教材影响，气虚为临床主流思维，而火郁证候的诊疗临床中虽然有所应用，但教学中对其具体诊断及鉴别诊断的描述不甚清晰，具体症状也是参考内科体例及诊断学体例，缺乏中医耳鼻喉科的特色，与临床实际情况有所脱节，近年来在中医各类文献中散在出现关于鼻鼽实证的论述，本文将之整合并参以个人临床经验，做一个初步的汇总。

之所以将题目定义为实证而非通常意义上的热证，是因为所谓的热证多为热气有余，而火郁是以阳气运行不利，抑而化火为主要表现。因此，火郁证可以表现出一定的虚寒假象。临床上这类患者因鼻部及全身的易感状态常常被诊断为肺脾气虚证，但在其兼证中几乎难以找到脾虚或是肺脾气虚的依据（例如气短及容易劳倦等），使用健脾益气的方剂也难以形成速效，而行之有效的民间验方脱敏汤实际上就是以开郁的方式治疗鼻鼽。那么鼻鼽实证的病因病机过程是怎样的呢？为何在症状上容易与虚证相混淆呢？

1 实证鼻鼽的病因病机

总病机为火郁，病因有二，一是因情志所伤、起居失常所致气血运行紊乱导致的气郁；一是因痰饮水湿、瘀血等阻碍气机所致郁证，原本痰瘀水饮为病理产物，但在此又成为病因。无论何因所致郁证，皆是气机运行不利导致卫气失司，故而形成类似虚寒证候的易感表现；气郁化火，火气上犯清窍，则可出现鼻痒目痒，甚至耳痒咽痒的表现；津液运行受阻，则易生涕唾眼泪等。实证和虚证相似，二者均为慢性病程。

2 鼻鼽虚实证候中的相似症状及鉴别

统编教材中将不同类型的鼻鼽主症概括为鼻塞、鼻痒、喷嚏和流清涕，不同患者症状的轻重程度有所区别，不同体质及外因所形成的症状表现一定有所差异，但难以根据症状的轻重程度来直接判断证候的虚实，证候的鉴别依然要依靠兼证才可作出判断。

很多同道容易将健脾益气作为鼻鼽病的主要治疗原则，临床上肺脾气虚的患者确实很常见，但很多实证的证候表现与虚证表现相近似，容易误诊，可根据症状具体特征及兼证进行鉴别诊断，整理如下：

2.1 恶风寒 很多患者就诊时主诉平素怕冷，一旦受凉就会出现鼻部症状，但仔细询问就会发现并非全身恶风寒，而是鼻腔局部对于环境变化敏感，部分患者甚至有全身怕热的表现，其机理上属于“火郁”表现，如痰火证或是瘀热证；也可因气郁较重影响全身气血流通导致卫气失司、防御不利而引起全身恶风寒。与肺脾气虚患者不同的是，实证患者的其它兼证证候表现与虚证并不符和（具体差异见下文）。

2.2 纳差或不欲饮食 常被用来描述脾虚证候，但较为相近者还有太阴湿盛证、痰火证及少阳经病变。脾虚证与湿盛证很容易混淆，二者均有疲倦、纳差、腹满、大便不成形等表现，但湿盛患者气血尚充沛，一般活动汗出后较为舒适，而安逸时反觉全身酸懒；而脾虚患者经运动汗出后部分患者略有舒适，但随后非常疲倦（包括身体上的和精神上的），难以恢复。痰阻患者虽有不欲饮食、不知饥的表现，但进食后反而有了胃口；而脾虚患者进食后容易出现腹满，食欲仍欠佳。少阳经小柴胡汤证里也有“嘿嘿不欲饮食”的条文，但饮食状态时好时坏，与脾虚长期纳食欠佳有所不同。

2.3 腹满 太阴湿盛证及痰火证（痰火较重者可引起腹满，轻者如温胆汤证不会影响饮食）可引起腹满，少数中焦瘀血的患者也会表现出腹胀满的症状。湿气盛的鉴别上面提到过，痰火证患者也会有纳差及食后腹满的表现，但对生冷食物不忌，甚至喜食生冷。瘀血的饱腹感与饮食无关，即使不吃东西往往也会出现饱腹症状，同时中焦瘀血尚有噪杂感，即饥饱均不适。

2.4 大便稀或不成形 气郁、痰湿、瘀血均可导致腹泻及大便不成形，除气郁外，其他鉴别可见上文，气郁证患者大便常溏结不调，有时便稀，有时又可出现便秘。

2.5 乏力疲倦感 劳力劳神后出现疲倦属于虚证，但临床上很多患者的表现是安逸时自觉全身沉重，活动汗出后反觉一身轻松，这实际也是郁证的表现，主要机理是人体的卫气受到阻碍后不得舒展，因此会表现为疲倦的假象，气郁、湿郁、痰阻、瘀血等均可出现此症状。

3 常见证候类型

这里提出的证候是模仿统编教材中的证候类型而设立的，笔者并不是很赞成这种分类方式，主要是难以明确疾病过程中的变化，且部分患者在病机上有所错杂，难以归类，只能根据发病时的具体情况来分析最为关键的问题。本文所作的证候类型，仅仅是将临床中常见的表现进行简单归纳，难以整理其转归和系统的治疗方案。

3.1 气郁证 气郁证主要以肝气郁滞为主，新版教材中增加的肺经郁热证其实较为少见。肝气郁滞证通常伴有目痒、耳痒，纳食好坏相兼，有乏力感，部分患者嗜卧、口苦、眼部热胀、大便溏结不调。气郁证患者鼻痒喷嚏症状遇风寒时加重，晨起时症状较为明显，鼻咽部有明显的不适感。谭晋等［1］认为此类证候可使用柴胡疏肝散加减治疗。

3.2 湿热郁结证 这里的湿热郁结可以由肝气不舒引发，也可因湿热过重进而引起气郁。根据湿与热的比重不同，可划分为湿偏重者和热偏重者。一般湿重者，治在太阴，因湿为阴邪，易阻滞阳气，以利湿开闭为主；热重者，湿气对于阳气的阻遏不重，若形成火郁状态，则常伴有肝气郁的参与。如彭暾［2］曾应用龙胆泻肝汤治疗过敏性鼻炎。

3.3 痰阻证 痰阻证是除营卫不和证（桂枝汤证）外较为常见的证候类型，多见于儿童，且常有伤食经历。鼻涕除了发作时是清涕外，在缓解期可见大量浊涕，曾有同道总结黄煌医生的用药经验，提到其善用温胆汤治疗过敏性鼻炎。吴艳明［3］采用化痰方药治疗小儿过敏性鼻炎。笔者根据临床经验发现，坚果类过敏多与此证候类型的发作有关。

3.4 瘀血证 此类证候较为少见，临床中很多经过常规治疗后效果欠佳的患者考虑有瘀血证的可能。查阅诸多文献后发现，活血化瘀只是过敏性鼻炎治疗中的辅助方法，如在益气通窍处方中加入丹参，或使用桂枝汤类方等［4］，仍未摆脱益气固表的思维。但笔者在临床实践中，对少数使用抗组胺类药物耐药、久治不愈的患者给予膈下逐瘀汤或是血府逐瘀汤治疗后获得显著疗效。对于瘀血证候的诊断相对较为困难，因其症状容易与其他证候混淆，难以鉴别，需要医生有丰富的临床诊疗经验。

由此可见，临床中很多患者表现出类似于虚寒证候的鼻鼽并非尽属虚寒，而是部分属于真实假虚，部分属于因实致虚。那么为什么临床报道中广泛的按照益气固表的方法治疗鼻鼽也会有效呢？笔者认为原因有以下几点：一、参考各家治疗经验，其处方中除了益气药物外，也有大量的清热、化痰、通络、疏风、利湿/利水等药物，单纯使用补中益气汤或金匮肾气丸的少见，但由于方中含有益气药物，就将之定义为益气方，这样无形中扩大了虚证证候的比重。二、患者在发病后某一时期因身体状态的变化也会出现虚实错杂的情况，如发病之初证候表现为实证，但由于治疗不及时，或由于口服抗组胺药物的耐药使病程迁延，使之与久咳耗气的机理相似，长期的鼻痒喷嚏也可以导致气虚，因此，此类患者临床治疗的重心虽有所不同，但都符合鼻鼽病的病因病机，故而均可以获效。三、从很多报道来看，部分患者治疗周期过长，这样就难以明确是辨证施治的疗效，还是因患者生活环境的改变而形成的自愈（例如花粉症）。

因此，笔者认为除了原有的鼻鼽诊疗理念需要继承，对于客观上符合临床实效的不同内容也要给予认可及理论整合。这样既可以丰富临床手段，还可以对疾病的本质进行重新审视。中医传统诊疗能够生存发展，有效是底线；在有效的基础上，要尽可能缩短病程；在缩短病程的基础上，则要尽可能使用简洁明了的处方。这样才能够理法方药一致，便于经验传承。