针灸联合康复训练治疗脑卒中后偏瘫肢体功能障碍的研究进展

郭士杰,张凌云

(1.南京体育学院,江苏 南京210014;2.南京中医药大学翰林学院,江苏 泰州225300)

现代康复医学中,主要通过实施主动及被动康复训练方法进行偏瘫的治疗,可取得一定的效果,但治疗时间长,患者难以坚持,且针对部分智力下降或不配合治疗者,该法几乎无任何效用。在中医学中,脑卒中后偏瘫归于“中风”范畴,包括偏身的肢体活动不利、感觉障碍、语言障碍、情感障碍等症状,临床治疗的重点在于活血、化瘀、通络。针灸治疗偏瘫的实践操作,对患者的配合要求不高,且综合治疗方案偏瘫成为当下治疗的趋势[1]。基于此,本研究将近年针灸联合康复训练治疗脑卒中后偏瘫肢体功能障碍的研究进展综述如下。

1 偏瘫肢体功能障碍病机

《黄帝内经》中早有“偏枯”“偏风”“偏痱”等记载,在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中首次将上下肢功能障碍概称为“半身不遂”。古代医家对脑卒中后偏瘫肢体功能障碍的具体病位缺乏明确阐述,常从病证表现出发,认为其病位在偏瘫肢体,或依据发病病因认为该病病位在引起发病的对应脏腑。《灵枢·本脏》言:“人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也。经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”认识到使机体运动功能的皮肉、筋脉、骨节离不开气血、津液、精髓的濡养。

脑卒中后偏瘫肢体功能障碍根本病机为脑髓受损、神机失用、脏腑虚损、阴阳失调引起的风火上行,气血逆乱,上冲犯脑,继而使营卫失和;营卫失和会导致络脉拘挛,脉络受损,又会导致营卫气血功能异常,气不能运血布津,津凝为痰,血滞为瘀,痰瘀痹阻脑络。继而导致脑之脉络末端气血供应不畅,代谢废物无法随脉络排出而蕴结成毒,毒又可复损脑络,形成恶性循环[2]。脑主神,脑髓为神机生发之所,脑络受损可导致神机无法正常驱动阳气以运载气血津液精髓,皮肉筋脉骨节失去濡养而痿废偏枯,也会导致脑髓神机无法正常支配、调控肢体皮肉筋脉骨节维持运动、感觉等生理功能[3]。石学敏[4]认为清窍闭阻可导致脑卒中,神机不利、神不导气是引起脑卒中后肢体功能障碍直接病因。丁元庆[5]认为脑卒中以元神被伤、神机失用为基本表现。

2 康复训练治疗

脑卒中后偏瘫肢体功能障碍患者长期卧床,难以恢复肢体的生理功能,会引发很多并发症,如肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松、压疮等。疾病早期进行康复训练,能够给患者输入感觉刺激,诱发产生肌张力,牵拉挤压关节,从而利于肢体功能的恢复,也能减少并发症的发生,利于患者预后。脑卒中后偏瘫一旦发生,若患者生命体征稳定,应尽早进行瘫痪肢体的康复训练,首先开始被动肢体训练,之后由被动训练逐渐进入肢体主动训练,这种康复训练是必不可少的。如果脑卒中后偏瘫患者错过早期最佳康复期,不仅不能有效解除平滑肌痉挛,受损的神经元也不易恢复,人体低级中枢的兴奋性得不到高级中枢的有效控制,以致出现瘫痪肢体肌痉挛症,影响日后康复[6]。陈旭波等[7]指出要在给予药物治疗及常规护理的基础上实施综合康复训练,在改善脑卒中后偏瘫患者肢体运动功障碍方面能发挥积极的作用。

康复训练中,针对轻度脑卒中后偏瘫患者以主动的步行训练为主,训练的重点在于改善患者的偏瘫步态及平衡能力。①常规步行训练:患者独立站立1min以上,患侧膝能始终保持伸直状态,患侧足跟能着地时,要求患者把双手放在平衡杠外侧,健侧手远离平衡杠后实施步行训练,康复师于患侧实施保护;行走途中,康复师站于患者前方,用手抵住患者患肩实施保护,禁止患者的健侧手抓扶物件,要求家属在非训练时间不使用拐杖。②辅助工具步行训练:患者在训练途中允许健侧手抓扶四脚拐保持平衡,然后实施坐位及站立平衡训练。患者手持拐杖维持站立要超过1min,且确保患侧膝呈伸直状态,患侧足跟踩踏地面时,让患者拄拐站立于矫姿镜前实施重心转移训练以纠正患者的偏瘫步态。

针对中重度脑卒中后偏瘫患者以被动训练为主,训练的重点在于缓解患者肌肉痉挛程度,提升患者的肌肉、关节屈曲能力。①踝牵伸:患者仰卧位,医者一只手握住患者的足跟,使患者的足底放于辅助者的小臂上,通过小臂向患者其小腿靠近,拉伸小腿后肌侧群,以此来缓解小腿三头肌的痉挛。②腘绳肌牵伸:患者仰卧在床上,缓慢抬起患侧腿(伸直),医者一手放于患侧足跟下,让患者足底对着辅助者的小臂,另一手按住患者的膝盖,防止弯曲,调整患者腿的高度,利用小臂使患者足背屈,以此缓解其腘绳肌痉挛。③足背屈:练习初期患者选择坐立位,在医者辅助下进行患侧足背背屈动作,逐渐过渡到患者自主完成该动作,后期选择站立位练习此动作,要求患者躯干保持直立,足背屈时足跟不离地,以此锻炼胫前肌、小腿三头肌,提高患者踝关节的屈曲能力。④起踵提膝:患者手扶横杆,双足前掌放于一本书上,起始位足背屈使足跟着地,然后起踵,躯干保持直立,练习后期在起踵时患者健侧下肢进行屈髋动作,以此锻炼臀大肌、臀中肌、髂腰肌,提高屈髋、伸膝、伸踝能力。无论是实施主动康复训练还是被动康复训练,医师要多维综合评定脑卒中后偏瘫患者的病情,全面收集患者数据,制订精准方案,一人一方,辨证施治,并且要实施整体化康复治疗,全程把控患者病情,及时调整治疗方案。

刘娟[8]研究表明,在给予药物治疗后增加连续康复训练,患者的日常生活自理功能及运动功能评分的改善情况更好。陈秀芳等[9]给予对照组神经内科常规护理,观察组在此基础上实施康复训练,结果显示给予脑卒中后偏瘫患者早期实施康复护理训练,不但有利于降低其并发症发生率,在改善运动功能及生活自理功能方面效果更好,还有利于缩短患者住院时间,节约医疗费。康复训练能有效活化运动肌肉组织,加速病灶四周或健侧肌肉力量的改善进程,为运动功能恢复正常水平及日常生活自理能力的提升打下基础,形成良性循环,继而更好地提高脑卒中后偏瘫患者预后水平。贾秀贤等[10]研究发现,越早实施康复训练越利于脑卒中后偏瘫患者恢复肢体功能障碍。因为在偏瘫早期,患者的肌肉张力还未出现明显降低,肌肉萎缩、关节挛缩的程度较轻,及早实施康复训练能恢复患者的肌肉张力,改善肌肉萎缩、关节挛缩状态,利于患者身体恢复。因此,针对脑卒中后偏瘫患者要在基础药物治疗及常规护理的基础上尽早实施主动、被动康复训练,加快恢复进程。

3 针灸治疗偏瘫

脉络不畅、督脉痹阻,气血、津液、精髓难以充于脑,脑髓不足会造成神机失用,难以控制脏腑、经络、四肢、五官等功能[11]。因此,可认为脉络不畅、督脉痹阻是偏瘫肢体功能障碍发病的经络学基础。针灸疗法被广泛用于脑卒中患者的临床康复实践中,且对于脑卒中后偏瘫患者有很好的调理康复作用[12]。临床针灸治疗脑卒中后偏瘫选取的主穴包括内关、水沟、委中、极泉、三阴交、尺泽、肩髃、外关、合谷、曲池、环跳、阳陵泉、足三里、太冲、悬钟等,吞咽困难者加风池、翳风、廉泉;手指不能屈曲者加合谷;失语者加金津、玉液;面瘫者加颊车、地仓;失语者加哑门、廉泉。此外,针灸治疗偏瘫要根据患者病情、时机,在中医师的辨证指导下进行治疗,切勿盲目施针,以防病情加重。皮质脊髓束是人体内重要的下行神经纤维素,主要运动神经元在大脑皮层的中央前回运动区,一旦损伤皮质脊髓束会导致肢体的随意活动不灵活、肢体的瘫痪无力等症状。李静等[13]研究发现,针刺可以更好地重塑脑卒中后偏瘫患者的皮质脊髓束,改善患者的偏瘫状态。田亮等[14]将电针用于急性缺血性脑卒中后偏瘫患者的临床治疗中,发现其能更好地改善神经缺损功能及肢体运动功能,提升日常生活能力,疗效优于手针治疗。较手针而言,电针具有良好的电生理特性,通过给予恒定的疏密波,促进患者血液循环,增强新陈代谢。除了针刺,艾灸也广泛用于脑卒中后偏瘫患者的临床治疗中,艾灸治疗能通过热效应,加快机体血流速度,减弱血液黏稠度,刺激气血循行,通经活络。佘婷婷[15]研究指出,针灸联合康复训练能更好地改善脑卒中后偏瘫患者日常生活功能和肢体运动功能。此外,还有一些新兴的特色针法,对治疗脑卒中后偏瘫疗效良好。如张文义[16]认为八字针法治疗脑卒中后偏瘫是简单易行、安全有效的治疗针法,其强调阴阳补泻,弥补了针刺临床治疗学的不足,纠正了治疗偏瘫不分阴阳、针刺补泻误用的问题。除八字针法外,偏瘫三三九针法、十二神针、调神益气针法、醒脑开窍针法、阴阳调衡针法等均是用于治疗中风偏瘫的新兴特种针法,拥有广阔的应用与发展前景。

4 针灸联合康复训练治疗偏瘫

人体是一个有机整体,其所有生理活动由各系统相互协调共同参与完成。单一针灸或康复训练治疗脑卒中后偏瘫所取得的治疗效果往往有限,当前针灸联合康复训练成为治疗主流。如刘丹凤[17]采用针刺联合康复训练治疗脑卒中后偏瘫痉挛状态,发现该法可利于患者日常生活能力和肢体运动功能的恢复。邓良彬等[18]研究发现,脑卒中后偏瘫患者实施常规针灸联合康复训练能更好地改善患者的痉挛程度,修复损伤的神经组织,促进日常生活能力及运动功能的恢复,获得更好的临床疗效。分析其原因主要是,在康复训练的基础上通过针刺刺激偏瘫部位的穴位,利用经络的传导作用,起到疏通全身经络、调和阴阳的效果,继而帮助患者逐渐恢复感觉,逐渐恢复偏瘫部位的正常生理功能。血运不畅是造成偏瘫的主要原因,针刺能行气、活血、通络,所以偏瘫患者在康复训练的基础上配合针刺治疗尤为重要。

5 小结

针灸、康复训练法均有利于改善脑卒中后偏瘫患者的肢体功能障碍,但均存在一定的不足之处。康复训练的不足之处在于,康复训练缺乏整体、系统的规划,尤其是居家期间训练的随意性较强;缺乏具体评判康复训练效果的标准,主要依靠训练者的主观判断。针灸的不足之处在于,中医对脑卒中后偏瘫肢体功能障碍的病因病机、病位有一定的认识,但针灸方法较多,疗效不一;针灸取穴时易忽视有病的脏腑、经脉,以及配穴时易忽视对本经配穴、表里配穴法的运用;针灸过程患者易产生穴位疲劳现象。故在后期脑卒中后偏瘫肢体功能障碍患者实施针灸治疗联合康复训练临床实践过程中,专业的康复医师须在训练的过程中不断构建并完善科学、系统的运动模式,科学正确地矫正患者的体位姿势,缓解患者肌肉痉挛程度,提升患者的肌肉、关节屈曲能力,也要在针灸治疗时考虑患者整体的身体素质,强化标本兼治的中医治疗思路,科学取穴、配穴,预防穴位疲劳现象的出现,以期更好地改善患者的运动功能及日常生活功能。