浮针治疗脑梗死后神经功能缺损验案

杜正军,杜叶婧

(1.安徽省宣城市宣州区鳌峰街道宝城社区卫生服务站,安徽 宣城 242000;2.海南医学院口腔医学院,海南 海口 570000)

脑梗死后神经功能缺损是康复治疗领域的难题,且相关临床报道较少。目前临床治疗的最佳方案是按照医嘱进行药物治疗,在病情允许的条件下尽早进行肢体和言语功能的康复训练。若患者无禁忌证,可应用营养脑细胞、促进脑循环的药物,但对饮水呛咳和大小便失禁等症状疗效不佳。笔者运用浮针疗法改善脑梗死后神经功能缺损症状临床效果显著,现报道如下。

1 病案资料

患者,女,70岁,2019年8月30日就诊。主诉:饮水呛咳、吞咽困难和大小便失禁1个月余。现病史:2019年7月13日晚无明显诱因突然出现右侧面部持续性麻木,未予重视。第2日出现头晕,伴有步态不稳、走路摇晃、言语不清,当地医院行头颅MRI提示双侧小脑出现急性梗死灶,磁共振血管成像(MRA)提示基底动脉、右侧大脑中动脉未显影,诊断为脑梗死,遂收住入院,给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗。后患者症状进一步加重,出现饮水呛咳、吞咽困难和大小便失禁等症状。为求进一步治疗,于2019年7月23日转至南京某三甲医院。入院后给予阿司匹林片及西洛他唑抗血小板聚集,阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块,二甲双胍及甘精胰岛素降糖,丁苯酞注射液、脑蛋白水解物营养神经。治疗至2019年8月12日,患者饮水呛咳、吞咽困难和大小便失禁等症状无明显好转,自行要求回家康复治疗。既往史:高血压病病史20年,平素服用苯磺酸氨氯地平片,血压控制平稳;有糖尿病病史15年,平素口服格列美脲片,血糖控制平稳。家族史:无脑梗死病史。刻下症:神清,口齿不清,饮水呛咳,吞咽困难,身重难以转侧,搀扶步态不稳,大小便不能自控,大便每日5～7次,不成形,舌质暗红,舌下有静脉曲张瘀阻,舌苔薄,脉弦。体格检查:神经系统查体,神志清楚,言语含糊,吟诗样语言,双侧颈动脉及锁骨下动脉听诊区未闻及血管杂音。双瞳孔等大等圆,直径2.5 mm,眼球各向运动均见眼震。伸舌轻度右偏。右上肢肌力4级,余肢体肌力5－级,肌张力正常,四肢腱反射正常,双侧巴宾斯基征(＋)。双侧面部、躯干、肢体痛温觉正常。双侧指鼻试验不稳,双侧跟膝胫试验不稳,直线行走无法检查。脑膜刺激征(－)。患肌检查:双侧斜角肌(＋＋＋),胸锁乳突肌(＋＋＋),二腹肌(＋＋＋),腹直肌(＋＋),双侧腹斜肌(＋＋＋),股四头肌(＋＋),腓肠肌(＋＋),胫骨前肌(＋＋),大腿内收肌群(＋＋)。西医诊断:脑梗死后神经功能缺损。中医诊断:中风。

治疗方法:首先根据“患肌检查”确认需要处理的患肌,根据浮针医学的治疗思路,针对饮水呛咳和吞咽困难症状确定相关嫌疑肌为上肢肱桡肌、二腹肌、斜角肌和胸锁乳突肌;针对大小便失禁症状确定相关嫌疑肌为腓肠肌、胫骨前肌、腹直肌、腹内外斜肌、股四头肌和大腿内收肌群。然后再确定进针点,选择以患肌筋肌膜激发点为中心,在患肌周围4～5 cm处进针,针尖指向患肌。采用一次性浮针(南京派福医学科技有限公司),取出浮针后先检查针头是否完好,检查完毕后嘱患者取仰卧位,拇指和食指捏紧进针点处的皮肤,用碘伏棉签消毒后持进针器以45°角进针,避开血管再弹射入针。针刺入皮下后取走进针器,一手捏紧患肌附近局部肌肉,一手缓慢将针推入浅筋膜层。以右手拇指前端和中指为支点捏住针体中段,食指和无名指利用支点前后摆动,保持匀速水平扇形扫射患肌,尽可能扩大扫散面积,频率约为100次/分。“远程轰炸”治疗方法:肱桡肌于近手三里穴处进针,同侧侧头抗阻、对侧转头抗阻和扳手腕抗阻,予以抗阻10 s后放松;斜角肌于肩井穴靠近侧颈部进针,同侧侧头抗阻和同侧转头抗阻,予以抗阻10 s后放松;胸锁乳突肌于胸骨柄进针,平卧位抬头抗阻和转头抬头抗阻再灌注,予以抗阻10 s后放松;二腹肌于双下颌骨下平行位外1/3处进针,患者抵抗下颌骨下压,同时做吞咽动作,予以抗阻10 s后停止;腹直肌于中上段向下进针,腹部发力,仰卧起坐对抗,予以抗阻10 s后放松;腹斜肌于天枢穴外进针,屈膝(患侧)上肢摸对侧外膝抗阻,予以抗阻10 s后放松;腹直肌于膝关节正上方约三指处针尖向上进针,伸直抬高患肌腿再灌注,予以抗阻10 s后放松;腓肠肌于承山穴下附近进针,俯卧位前掌踩和屈膝后提再灌注,予以抗阻10 s后放松;胫骨前肌于近足三里穴处向下进针,足跖屈抗阻再灌注,予以抗阻10 s后放松;大腿内侧肌群于血海穴附近向上进针,屈膝内收抗阻再灌注,予以抗阻10 s后放松。再灌注活动以10 s左右为1次,每块患肌的再灌注次数为2～3次,不可过度灌注。刺入1针后,患肌紧张僵硬症状明显缓解,表明治疗效果显著。若治疗过程中患者疼痛难耐,则抽针少许,轻微改变进针方向,再次入针。治疗结束后将浮针的针芯取出,将塑料软管留于皮下,使用防过敏胶带固定针眼和暴露于皮肤的针管,4～8 h后拔除。前两周隔日治疗1次,第3、4周每周治疗2次,第5周及以后每周治疗1次。治疗持续约3个月。第1次浮针治疗后,患者14 h内无大小便,但饮水呛咳和吞咽困难症状明显改善。治疗3个月后,患者饮水呛咳、吞咽困难和大小便失禁症状消失。

康复指导方法如下。①站立平衡训练:左右前后移动重心。②步行训练:步行前准备运动,扶持步行、改善步态训练,上下楼训练、复杂步行练习。③上肢及手功能训练:肩关节和肩带的活动,肘关节活动,腕关节屈伸及桡、尺侧偏移;掌指、指间关节各方向的活动,以及对掌、对指、抓掌、击掌等,手的灵活性、协调性和精细动作训练。④双手支撑墙面做肘关节屈曲/伸展运动,以促进肘关节伸展或患手独立支撑。⑤双腿前后站立,重心移动进行小范围屈/伸患膝运动。⑥髋伸展位屈膝。⑦屈髋屈膝准备迈步。⑧患侧下肢内收外展和下降骨盆训练。⑨扶持下单腿分别站立。⑩低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。[11]双杠内步行训练:健侧上肢向前扶杆—患侧下肢跟进—健侧下肢上前一步。[12]上下楼梯训练次序:上楼健手扶—健侧下肢—患侧下肢,下楼健手扶—患侧下肢—健侧下肢。[13]床边训练洗漱、穿脱衣服、大小便处理等。以上训练均需要在治疗师帮助与指导下完成,康复训练的具体流程也应在治疗师评估患者的具体情况后再进行,一般每日1～2次,每次45 min,每周练习4～5次。如患者神志清楚,生命体征平稳,在病情不再发展的状态下,应尽早进行康复。康复训练时需充分调动患者的积极性,康复训练量应由小到大,循序渐进。

2 体会

饮水呛咳是延髓麻痹的表现之一,属于后组颅神经损伤的临床症状,常见于舌咽神经、迷走神经及舌下神经损伤,以上神经共同支配咽喉部肌肉的随意运动。当以上神经功能受损时,可能会发生咽喉部肌肉的运动障碍,导致饮水呛咳。吞咽困难分为两种,一是双侧大脑半球广泛的脑梗死引起双侧皮质脑干束的损伤,进而引起假性延髓性麻痹;二是脑干本身的脑梗死造成真性延髓性麻痹。大小便失禁的原因主要有两种,一是由于桥脑、旁中央小叶的梗死,造成中枢性大小便失禁;二是由于脑梗死造成的颅内高压、脑水肿,致患者意识障碍、昏迷,从而导致无法控制大小便。该例患者属于前者。

在运动中枢正常的情况下,放松状态时全部或一部分处于紧张状态的肌肉被称作“患肌”,这种紧张主要来源于该肌肉存在筋肌膜激发点(MTr P),MTr P是患肌形成的原因,即MTr P所在的肌肉是处于病理性紧张状态的肌肉。“患肌理论”是从患肌角度分析和研究病痛的发生、发展及指导疾病的诊断、治疗和预防的基础医学理论,是浮针医学的核心,贯穿和指导浮针医学的临床和科学研究全过程[1]。

浮针疗法的特点是皮下进针、近部选进针点和留针时间长,并在«黄帝内经»刺法中占有较大比重和详细的论述[2]。扫散动作可有效拓宽腹直肌、胸锁乳突肌、大腿内收肌群等患肌的组织液通道,有利于局部组织液、血液的运行和代谢,而且可触及更多的神经末梢肥大细胞,增大与结缔组织的接触面积等,故能产生更强的生物电化学效应[3]。“再灌注活动”是指用外力使患肌向心收缩或离心收缩,使患肌局部或周边的动脉压力增加,再通过迅速舒张患肌,增加患肌血流量,扩大流经范围。“远程轰炸”是指当一个区域出现多个患肌,可在最远端即患肌的离心端周边进针,将针尖对准患肌群,可以在减少进针数的情况下,达到较佳的疗效。结合“患肌理论”,笔者运用浮针疗法对患肌进行大面积扫散,以舒筋活络,激发人体自愈能力,从而达到治愈的目的。

笔者在应用浮针治疗疾病时,也总结了以下注意事项。在患者有以下症状或疾病时要慎用浮针治疗,如贫血、白细胞异常、红细胞沉降率异常、高尿酸血症、甲状腺功能减退、发热、有糖皮质激素不良反应等。再灌注活动的注意事项:①明确适应证,非缺血性软组织损伤不可用。②再灌注活动前要考虑与病痛相关肌肉的走向,与病痛相关的关节特征,然后根据肌肉走向和关节特征设计再灌注活动。③再灌注活动的活动范围须由小到大、由轻到重外加负荷力量,患者主动活动时,负荷力量只能是反作用力,患者被动活动时,医生禁用猛力、大力。④再灌注活动时,要注意患者的年龄、体质、精神状态等,因人制宜设计再灌注方式和力量。⑤再灌注活动时要防止因一次再灌注活动时间过长或过于用力、频繁等原因造成医源性疼痛。