唐蜀华论脉象七要素

王 石

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）指导：唐蜀华

脉诊古有遍诊法、三部诊法和寸口诊法，后世则以寸口诊法为主，并根据脉的位、数、形、势分为28种脉象，以察知身体内部的病变[1]。吴鞠通言：“四诊之法，惟脉最难，亦惟脉最可凭也。”“凭脉测证”是具有科学性的，它为宏观辨证服务，具有一定的实践意义。但脉诊较难为初学者掌握，所谓“在心了了，指下难明”。

唐蜀华教授出身中医世家，从医从教50余年，中医功底深厚，临床经验丰富，能博采众长，既继承中医传统，又钻研现代医学知识，在中医脉诊方面尤有自己的独特见解。清·周学海《重订诊家直诀·指法总义》云：“夫脉有四科：位、数、形、势而已。”唐教授提出诊脉仅从“四科”入手仍显不够，可从七大基本要素来认识脉诊，即脉位、脉率、脉律、脉形、脉体、脉力与脉势。脉位只论深浅，将长短归入脉形；脉数分为频率与节律，概念更清晰；脉形从横截面与纵截面两方面描述；脉体描述脉管本身的张力；脉力描述脉中血液对脉壁的冲击力；脉势即脉象诸要素的单维或多维的动态变化趋势。从七要素来理解中医脉诊，临床上可操作性强，也易于为现代中医工作者理解和接受。从“四科”演绎成“七要素”是一种进步，有利于深入理解脉象的微观机理，是破解“指下难明”之钥。

1 脉位——以指力轻重获知信息

脉位指脉管搏动在皮肤与桡骨间的位置深浅，其中包含生理因素和病理因素。轻取、中取、沉取的指力《中医脉象研究》[2]这样表述：轻按为10～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），中 取 为50～80 mmHg，沉取为90～120 mmHg。但这显然不便临床实际操作，应用时仍然凭经验，以模糊数学为通用标准。唐教授认为：寸口脉偏浅，尺脉多偏深；瘦人多浅，肥人多深。临床见或浮或沉者大多为生理性差别，少数为表证、里证之病位依据。即使后者，也应以问诊得到的病史为主要依据。

2 脉率——脉动的频率

中医古籍按脉率的快慢有浮合（釜沸）脉、脱脉、极脉、疾脉、数脉、滑脉、缓脉、迟脉、损脉、败脉、屋漏脉之分。古人以医者的呼吸评估心率的快慢，基本上是符合临床实际的。如一息“二损一败，三至为迟，四至为缓，四至间或五至（闰以太息）命曰平人，疾脉一息七至，八至为极，九至曰脱，十至以上为浮合”。可是医生本人一旦患有心、肺等疾病便把不准脉率了。唐教授指出，现代应该以钟表计脉率，呼吸调息已经过时，可以废止。

数脉、迟脉有广义和狭义之分。广义数脉指所有脉率快的脉象，迟脉指所有脉率慢的脉象。狭义数脉指“一息五至以上，不足七至”；《中医诊断学》[3]提出数脉：每分钟90次以上。一呼一吸为一息，现代观察，每分钟正常人呼吸在16～20次，平均为18次/min。唐教授提出如果定量细分，数脉应在90～119次/min（一息六至），疾脉应在120～159次/min，极 脉 应 在160～179次/min（七疾八极），脱脉应在180～199次/min（九至为脱），≥200次/min则为浮合脉（十至以上）。临床上如患者年老或已有心脏器质性病变者，180次以上的心率往往可引起血流动力学变化，如血压下降甚至晕厥，故以“脱脉”命之甚合临床实际。狭义迟脉指“一息不足四至”。《中医诊断学》[3]提出迟脉“一分钟不满60次”。唐教授认为如果定量细分，屋漏脉应小于10次/min（不足一息一至），败脉应在10～19次/min（二损一败），损脉应在20～39次/min，迟脉应在40～59次/min（不足四至），缓脉应在60～69次/min（一息四至）。一般情况下以广义的数脉、迟脉区分掌握即可。

临床以数脉主热，迟脉主阳虚内寒，但也有“愈虚愈数”之说，如休克、急性心衰之际往往脉率偏快。唐教授提出在“脉率”这一项下可在“数脉”前增加“极脉”和“脱脉”这两个脉名，“迟脉”后可增加“损脉”和“败脉”脉名。因为这些范畴内的脉率已属于严重心律失常，不积极治疗有较大风险，且预后欠佳，故需引起足够重视。心血管专科的中医师除掌握这些脉率的意义外，还应尽可能结合动态心电图、心脏彩超、冠状动脉CT血管成像、冠状动脉造影等检查，明确心律失常性质善恶，以及有无心功能不全、血流动力学异常等临床情况，予以及时妥善的处理。

唐教授指出，脉名定义不应有歧义。如“缓脉”从经典看应指正常的、有胃气的脉象，但缓脉有时也指脉体弛张、松软、怠缓无力或缓慢的脉象。所以作为从容和缓、有胃气的脉象则不如超脱一切病脉，称之“平脉”为妥。平脉是排除“脉象七要素”的异常，即脉位不浮不沉，脉率不徐不疾，脉律均匀一致，脉形不大不细、不长不短，脉力不强不弱，脉体不硬不软，脉势平和，可判为平脉。现代医学提示，脉率一般与心率相应。正常人心率在60～100次/min，但要注意年龄、性别（如女性孕期）、昼夜、体力活动、进餐、环境、情绪等个体生理差异对心率的影响，此外医源性的脉象异常也值得关注，如心脏介入检查与治疗后可造成细脉、微脉或无脉等。

3 脉律——脉动节奏的规律性

脉律指脉动周期的长短、节律。关于“脉律”不均的标准，基本可参照“心律失常”有关数据，如与心电图R-R间期一样，当差值≥0.12 s即为“不齐”。正常人的脉动节律一般是规则的，但窦性心律不齐的人可因呼吸周期出现一定规律的时快时慢，绝大多数无临床意义。脉律的异常与心律失常关系十分密切，心脏听诊及现代医学的脉波图、心电图、动态心电图等可作重要参考。由于检查手段的进步，现在对于脉律异常的认识也更加丰富和准确了。

心律失常时期前收缩或非完全性房室传导阻滞可以出现不规则的脉搏歇止，如结脉、促脉；房颤患者脉搏完全不规律，可出现解索脉、涩脉、散脉等脉象；对于祟脉各医家有不同见解，唐教授倾向于祟脉为现代之“交替脉”；有规律的期前收缩形成联律时，或莫氏Ⅱ度房室传导阻滞在一定时段内有固定比例的心室漏搏，表现为有规则的歇止，是为代脉；又如房扑时，若心房节律固定以2∶1或3∶1下传心室，较长时间内可以出现类似正常的脉律，此为假性正常，可称之为隐性代脉。

4 脉形——脉管与手指接触的横径或纵径的大小

脉形包括脉管应指在短轴的宽、狭（大脉、细脉）和长轴的长、短（长脉、短脉）这两方面的特征。前者短暂、不稳定，可能与局部血管管径粗细、舒缩状态、血容量及局部血流量、心脏的搏出量等有关；后者与局部解剖结构的特点有关，以稳定持久的生理情况多见。短脉为不足寸关尺之脉，寸部可为腕韧带遮盖，尺部可为肌肉脂肪掩埋。长脉为超越寸关尺之脉，与反关脉、斜飞脉类似。关于“脉形”长、短、大、细的客观标准，目前还只能停留在模糊数学地步。一般成人的桡动脉短轴直径大约在2～3 mm，故唐教授认为“细”应在1 mm左右，“大”可至4～5 mm。“小脉”既可解作“脉形细小，脉力微弱”，又可解作“稍微”的程度形容词。因其有歧义，且与“细”义近，故用“细脉”而废“小脉”更合理。“脉形”项下亦应补充“大脉”，以与“细脉”相应。而“洪脉”除包含脉形大之外，更寓有“来盛去衰”之脉势，现代诊断学中又称“水冲脉”，可单独保留。

短脉、长脉与生理特点关系更大，主病意义不大。细脉主气血虚衰，不能充盈血脉；大脉为气血旺盛之象。

5 脉体——脉管的张力

脉体指脉管张力或紧张度的高低，即在近心端以压力阻断血流时脉管的软硬度。如弦脉类指下紧绷感，包括弦脉、紧脉、革脉；软脉类指下松软，包括软脉、缓脉。这些脉象主要与桡动脉血管的硬度或弹性有关，而硬度、弹性又与血管壁的结构、舒缩状态、血容量、局部血流量等有关。脉硬可如“琴弦”，如“弓弦”，或如“循刀刃”。量化方面比较可操作的是按模糊数学分档次，如：小弦、弦、甚弦。软脉见于《脉经》，后世将软脉易名为濡脉，濡脉包含“浮、细、软”这3个要素，是一种复合脉象，故若单纯用来表示“脉管的紧张度不足”还是回归《脉经》的“软脉”较为贴切。

弦脉“端直以长，如按琴弦”，紧脉则“绷急弹指，状如牵绳转索”。弦脉和紧脉在指下的感觉很相似。弦脉一般指动脉硬化的脉象，因其为较长时间内逐渐出现的结构性变化，故是一种长期相对稳定的状态，是体质性的。而紧脉主寒、主痛，可以理解为桡动脉收缩、痉挛样改变，是一过性的。

6 脉力——脉动强、弱

脉力强弱指单个脉动周期中脉力峰值，是血流冲击脉壁的力度，如虚脉、实脉等。但虚脉、实脉易与病机概念“虚证、实证”相混，似改称“弱脉”“劲脉”（过分有力之脉象）为妥。弱脉类脉象包括微脉、濡脉等，劲脉类脉象包括牢脉、动脉、长脉等。这些脉在一定程度上可以用脉波图的振幅高低来衡量。脉波振幅的高低则与心脏的搏动力量、每搏的排血量、血管的充盈度、血压、桡动脉局部脉压、周围血管的阻力等因素有关，而这些因素亦均可量化检测，应可实现客观化。脉诊中体会到的往往是合力，包括脉壁的紧张度（即血管本身的张力）以及血流对脉壁的冲击力，这两种“力”的概念在实践中应细细揣摩，加以区分。

弱脉为气血阴阳亏虚之脉，劲脉为邪盛正强、正邪相搏之脉。

7 脉势——脉象要素变化态势

“脉势”为脉象诸要素在规定时间段内，如一个或若干个脉动周期内或在多次切脉过程中的有规律或无规律的、单维或多维的动态变化趋势，用指诊或参考心电图等可获得该信息。门诊把脉至少1 min，病房患者根据病情可多次号脉甚至连续监测。其变化态势又可分为有规律者和无规律者，有规律者如滑脉、洪脉、代脉、祟脉等，无规律者如涩脉、结脉、促脉、散脉、十怪脉等。或用白话、形容词进行脉象素描，即用若干脉象要素术语进行多维扫描，描绘出看得见摸得着的立体脉象，如乍隐乍现、乍疏乍密、乍强乍弱、乍大乍细、三五不调等等。

脉势的代表脉象有滑脉和涩脉这一对相反脉。滑脉至数稍快、大小固定、节律整齐、有力，脉波应指饱满、充实、圆滑、流利。涩脉可概括为“迟细短散止”，频率较慢，脉形忽大忽细，脉力忽强忽弱，节律不规则，时有长间歇，往来涩滞不利。涩脉与慢房颤的脉象极为类似。

了解脉势的临床意义：（1）了解病位的深浅。如浮脉多主表证，沉脉多主里证，素沉近浮可能为新感表证，浮脉渐沉可能为病邪由表入里。（2）区别病证的八纲属性。如数脉多主热证，迟脉多主寒证，由迟变数可能为寒邪化热入里。（3）判断邪正的盛衰。如脉大、劲而有力多为正盛邪实证，脉细、虚、弱多为正气不足，若久病实脉变弱则为伤及正气。（4）推断病势的进退、预后的吉凶。如外感者由脉浮数转为数而无力为病进，洪大、滑数转为缓和为病退；出血者脉由平缓有力转为数而细弱为病进；胸痹心痛或真心痛者脉弦大转为细弦、细数、结代等要注意病情加重或发生厥变。当然脉诊必须与其他三诊互相联系、合参，方能更加全面、准确。

8 结语

8.1 对中医脉象的名称要进一步标准化、规范化 唐教授提出首先予脉名以更严密的“内涵”是规范化的第一步；其次以“独立要素”为主，保留具有特殊意义且兼两种以上复杂要素的特殊脉名，取得学者、专家共识为第二步；最后将专用脉名与脉象“素描”并行可以更清楚地描述复杂脉象，使之更符合临床实际。

8.2 要重视脉诊定性、定量的客观化研究 例如，脉象图虽然目前限于条件只能用于科学研究，但也为脉诊的客观化起到了推动作用。临床主要还是依靠医生个人的指感。“熟读王叔和，不如临症多”，要确切掌握脉诊，提高对其主病的认识，着重要多在临床中训练、体会。此外还应多借助客观工具如心脏听诊、测血压、心电图、动态心电图、超声心动图等，深入了解脉象形成的原理，注意其相关性，可减少脉诊的主观性。深入了解脉学的科学原理，可以更好地把握其主病意义及预后判断，避免主观臆测及将脉学神秘化。

此外，部分脉象要素存在着较高概率的生理性差异或医源性因素的影响，对医者“凭脉辨证”，判断病理意义必然产生干扰，临床不可不察。

唐教授经过多年的临床实践和精心研读经典，从脉诊中提取出相对单一而易于把握的七大特征要素信息，从而帮助我们更细致地理解和掌握脉诊。笔者在跟师学习过程中全面继承了这一理论并重新整理和拓展了脉象七要素。作为现代中医，尤其是心血管专科医师，有必要运用现代哲学、自然科学、现代医学技术对传统脉诊加以分析探讨，努力继承精华、剔除糟粕，使其存有意义、废有根据，并做到与时俱进。