周惠芳基于“阳化气，阴成形”理论论治身瘦不孕

周佳玮

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）指导：周惠芳

身瘦不孕出自《傅青主女科》，且列于诸类不孕之首，傅氏载之曰：“瘦怯身躯，久不孕育，一交男子，即卧病终朝。”论及病因，傅氏推陈出新，提出此病当破除前人“气虚”之论，责之“血虚”；论及治法，言其“必须大补肾水而平肝木”，自拟“养精种玉汤”，提倡“节欲三月，心静神清”，则无不孕之理。在现代医学中，女性不孕症属妇科疑难病症之一，上述“身瘦不孕”可归属于无器质性病变之“不孕”范畴，西医常以激素类药物治疗，以期增加子宫内膜厚度，改善黄体功能，然效果欠佳、副作用明显，且依从性较差。江苏省名中医周惠芳教授师从国医大师夏桂成，临证30余年，擅长运用“阳化气，阴成形”理论治疗月经病、不孕症等，辨以中医思想，遵以中药调治。笔者有幸师从周惠芳教授，跟随导师抄方体悟，现将周师基于“阳化气，阴成形”理论治疗身瘦不孕之经验介绍如下。

1 “阳化气，阴成形”理论渊源

《素问·阴阳应象大论》云：“积阳为天，积阴为地……阳化气，阴成形”，后世张景岳注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”阳主外主动，所化之气轻盈灵动，为生理活动提供动力；阴主内主静，所成之形充盈平和，为精血化生提供物质基础[1]。阴阳相合，阴平阳秘，形神统一。

《黄帝内经素问集注》注：“阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之”，指出了世间万物需借助阴阳而生，阴阳互根互用，化生一切生命之源，人亦如此。“阳”鼓动人一身正气，“阴”成就人形体姿态。“阴成形”即人依赖水谷精微，濡养五脏六腑；“阳化气”即气的升降出入，推动脏腑功用。同时，此二者可以看成“无形之物”与“有形之物”的转化，“有形之血不能自生，生于无形之气”，气血相资，阴阳动态平衡，方为上佳[2-3]。李中梓在《内经知要》言：“阳无形，故化气；阴有质，故成形。”周教授认为，阳所化之气乃为“力”，阴所成之形即为“质”，“力”与“质”平衡协调，方能生生不息。

2 从“阳化气，阴成形”阐释病因病机

结合历代医家观点，身瘦不孕的病机常为精血不足，木火燥郁，性质属本虚标实。基于“阳化气，阴成形”理论，周教授认为，阴阳失衡，阴成形不足，阳化气太过为此病根源。妇人以血为用，若伤于劳作，或房劳多产，或夜寐不安，暗耗精血，即竭耗阴分，阴伤则无以行成形之用，精卵难以生长；阴乏制阳不及，阳气偏盛，动力失控，易致精卵尚未成熟即排出，不利于受孕。再者，胞宫的充盈需精血的下注和营养，阴之不足，不能滋养精血，肾精无法分润养肝，肝血不可濡润滋肾，阴分愈亏，血海空虚，月事不以时下，难以受孕成子。此外，阴不足则无以制阳，化气太过，气行不畅，郁结于内，女子以肝为先天，故以肝气郁结多见。朱丹溪言“气有余便是火”，阳气蒸腾，侵犯肝木，肝木性燥，激发阳气，聚而生火，因阴分干涸，故为燥火，使男女之精易于走泄，难抵胞宫。妇人本因阴分不足而种子之地不沃，阳化气太过又致胞宫内燥热不润，男女精卵所结之子种植无果、不得滋养，故而久不孕育。

3 运用滋阴奠基法治疗身瘦不孕

周教授临证治疗身瘦不孕多以滋阴奠基、滋养阴血为法则，补不足，泻有余，调整阴阳，使之动态平衡，从而维持人体的健康状态。周教授重视经后期滋阴，一方面经后期月经刚净，阴分耗伤，胞宫空虚，滋养精血能促进子宫内膜的增生，同时帮助卵泡的生长，使血海充盈，精卵得养；另一方面，阳气偏盛带来的热象需要用阴来平复，只因本病本质在于“阴不足”，王冰注《黄帝内经·素问》时提出“壮水之主，以制阳光”，只有精血旺盛，阴长水平至重，才能缓和阳化气太过导致的阴阳失衡。经后期着重滋阴，阴长则阳消，同时注意舒达阳气，平肝解郁。燥火平静，精血涵养，此期是关键阶段。因此，鉴于身瘦不孕精血阴分不足、肝郁阳气偏盛的病机，周教授治以滋阴奠基，以制阳光，同时不忘疏肝解郁。现代社会，女性不孕症越来越成为热点话题，无形中增加了女性的压力和心理负担，导致烦躁等不良情绪，故而周教授强调宁心之重要性。

临证周教授自拟“奠基方”，组成如下：熟地黄10 g，山萸肉10 g，龟甲10 g，鳖甲10 g，当归12 g，白芍10 g，牡丹皮9 g，丹参10 g，白术15 g，山药10 g。方中，熟地黄味甘，性温，味厚气薄，补血滋阴、益精填髓，此方取其甘温质润、滋补阴血特性，古人谓其“大补五脏真阴”“大补真水”，《珍珠囊》载其“大补血虚不足”，《药品化义》言“熟地，藉酒蒸熟，味苦化甘……专入肝脏补血……更补肾水……调经胎产，皆宜用此”，熟地黄当为滋阴之要药，无非是精血相资，重在长“阴”。山萸肉味酸、涩，性微温，补益肝肾、收涩固脱，此药始载于《神农本草经》，性温而不燥，补而不峻，入于下焦，益养阴精，味酸入肝，补益肝血，使阴分得充，且于补益之中兼具封藏之功，固守生殖之精。熟地黄与山萸肉配伍，补肝肾、益精血、固真气，《本草新编》云：“熟地得山茱萸，则功始大；山茱萸得熟地，则其益始弘。”龟甲、鳖甲皆为动物的背甲，味咸，微寒，入肝肾经，龟甲善补血，鳖甲长滋阴，二者皆为血肉有情之品，确为补养阴分之妙药，故以其滋肾填精最相适宜[4]，且龟甲尚入心经，能安神定志。当归味甘、辛，性温，功主补血活血、调经止痛，《本草正》论其“专能补血，其气轻而辛，故又能行血”，该药甘却不腻、温不伤阴，当真为“血中圣药”。白芍味甘、苦、酸，性微寒，可养血调经、敛阴柔肝，《新修本草》记载其“益女子血”，入肝经，擅柔养肝阴、调养肝血。白芍柔肝敛阴调经，善守而不走；当归养血和血调经，善走而不守[5]，一静一动，充养阴分，调达阳气，行补血而不留瘀之效。牡丹皮味苦、辛，微寒，归心、肝、肾经，入血分而善于清透阴分伏热，且兼补血效用。阴血暗耗，阴不敛阳，则扰动冲任，胞宫虚热，躁动不安，则难以保胎。以牡丹皮治血中伏火，平缓阳气，甚为适宜。《本草经疏》曰“牡丹皮……除血分邪气……脏属阴而藏精，喜清而恶热，热除则五脏自安”，《本草求真》载牡丹皮“能泻阴中之火”。丹参主入心经，因味苦微寒，故清心除烦功效强，《滇南本草》谓之“补心定志，安神宁心”，况丹参本为通调经水常用之品，以此药入方，共奏调经宁心之功。本方重视滋补，故周教授添白术、山药二味，增强脾胃运化之力，既防止滋腻太过有碍中焦吸收，又助方中余药吸收。全方奏滋阴奠基、平肝宁心之功。

4 验案举隅

孙某某，女，36岁。2018年9月13日初诊。

主诉：未避孕未孕1年余。2017年3月患者因“孕期服药”于当地医院行人工流产术，术后恢复可，性生活规律，未避孕，至今未孕，此期间至外院就诊，未收良效。既往无其他疾病。月经史：14岁初潮，4～5 d/40～50 d，量中，色红，夹血块，无痛经。末次月经：2018年9月10日，4 d净，量色质如常。婚育史：1-0-3-1。2008年足月剖宫产一胎，2005年、2007年分别因“计划外妊娠”行人流术1次，2017年因“孕期服药”行人流术1次。刻下：月经周期第4天，月经刚净，腰酸隐隐，口干，盗汗，手足心烫，情志郁闷，乏力，纳可，寐浅易醒，小便调，大便1～2日一行，质偏干。舌质红、苔薄白，脉细。妇科检查示：外阴已婚式；阴道畅，见少量分泌物；宫颈尚光；宫体前位，常大，质中，活动度可，无压痛；双侧附件未及明显异常。2018年6月23日外院查基础性激素示：雌二醇（E2）＜20 ng/L，黄体生成素（LH）6.23 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）5.16 mIU/mL，孕酮（P）0.13 ng/mL，睾酮（T）28.47 ng/dL。2018年7月18日外院查妇科B超示：子宫内膜厚度（EM）：6.2 mm，子宫、附件未见明显异常。男方精液常规检查正常。西医诊断：继发性不孕症、月经不调；中医诊断：不孕、月经后期（肝肾阴虚证）。此时处于经后期，治以滋阴奠基、平肝宁心。拟“奠基方”加减。处方：

熟地黄10 g，山萸肉10 g，龟甲10 g，鳖甲10 g，当归12 g，白芍10 g，牡丹皮9 g，丹参10 g，白术15 g，山药10 g，合欢皮20 g，酸枣仁10 g。12剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

2018年9月25日二诊：月经周期第16天，患者腰酸、寐浅、乏力稍有改善，仍觉郁闷，未见锦丝样带下，嘱患者行阴超监测排卵，未见优势卵泡。初诊方去牡丹皮，酸枣仁加至12 g，加梅花10 g，14剂。嘱患者隔天监测卵泡，性生活指导。

2018年10月7日三诊：月经周期第28天，患者诉睡眠较前明显改善，情志较前舒缓，近二日见锦丝样带下，前日行卵泡监测见左侧有一1.9 cm×1.6 cm的卵泡。考虑患者真机期将至，当促精卵排出，周教授另拟一“益肾促排方”：桂枝10 g，当归10 g，山萸肉10 g，续断10 g，川芎10 g，路路通10 g，红花10 g，鹿角片10 g。3剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

2018年10月21日四诊：月经周期第42天，患者觉乳房胀痛感，小腹微胀，似月经将潮感，入寐困难，大便干结较前改善。查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）提示阴性。予珍枣胶囊口服，关注月经情况。

以上述方法序贯治疗，3个月为1个疗程，共治疗3个疗程。患者于2019年6月6日因“停经38 d，发现尿HCG阳性3 d”就诊，测血HCG 5814 mIU/mL，嘱患者放松心情、注意休息，1周后查B超，宫内可见孕囊，3周后复查B超，见胎心胎动良好。2020年1月31日患者剖宫产一健康女婴。

按：本案患者身形瘦削，加之其一系列临床表现，周教授认为与《傅青主女科》所论“身瘦不孕”相似。傅氏言“经水出诸肾”，患者数次宫腔操作，耗伤肾阴，扰乱肾气；《素问·五藏生成》曰：“人卧则血归于肝”，患者入寐不安，则肝藏血亏虚，肝肾精血皆不足，无以滋养内膜及精卵，因而子宫内膜偏薄，卵子生长缓慢，且出现口干、盗汗、手足心热等阴不足表现，肾阴不足则脾阴亦亏，故大便干结；阴本匮乏，阴阳失衡，阳易偏盛，气化太过，疏泄不及，滋生郁闷情绪，肝与心互为母子，伤于肝、连于心，久则心烦忿怒。患者初诊时正值经后期，经后期为阴长阳消之时，阳消保证阴长，阴长为主要方面，大用滋补精血之品，不忘和肝宁心，同时健益脾胃促药力吸收。二诊时患者仍觉郁闷，添梅花一味，加强疏肝功效。人皆以为柴胡、香附之类乃疏肝佳品，之所以用白芍、梅花，乃白芍酸甘敛阴，梅花质清、不劫肝阴，而柴胡、香附辛燥易伤阴。三诊时考虑患者处于氤氲之期，重阴转阳，以活血通络之品促精卵排出，使阴阳转化顺利。四诊时患者排除妊娠，考虑月经将至，经前期阴阳俱盛，阳长明显，鉴于患者阳化气本过，暂未予中药汤剂。后续依据患者当下情况，因时制宜，随证调整，灵活序贯，重视心理疏导，终能孕育。

5 结语

周教授认为，人一身之功能依赖阴阳平衡，何况孕育本为男女交合之事，男子属阳，女子属阴，更应强调阴阳协调。身瘦不孕仅为诸多不孕的一种，傅氏论之“血虚”，周教授从“阳化气，阴成形”理论论治，丰富了傅氏的思想。随着辅助生殖技术的发展，越来越多的不孕症患者求助于现代科技，但常以失败告终，卵子质量、子宫内膜及整体环境是影响妊娠的关键所在。中医药在改善卵子质量、子宫内膜容受性方面发挥了较大作用，且无激素类药物的副作用，能明显改善临床妊娠率，后续可持续跟进，探究以中医药调治后受孕的妇女，较之以激素类药物治疗的妇女，其胚胎质量是否有所区别。