论《辅行诀》用虚体实辨证治疗模式❋

张怡婧， 黄智斌， 陈 延

(1.广州中医药大学第二临床医学院， 广州 510407；2.广州中医药大学第二附属医院名医工作室，广州 510120；3.广州中医药大学第二附属医院芳村医院消化科， 广州 510370)

梁·陶弘景在《黄帝内经》(简称《内经》)《神农本草经》和《汤液经法》等理论指导下，提出“或有夙痼，或患时恙，一依五脏补泻法例，服药数剂，必使脏气平和，乃可进修内视之道”“不尔，五精不续，真一难守，不入真景也”[1]的观点，立足于“守真一”的宗旨，从“体、用、化”三方面建立了新的五脏补泻之法，并提出了“用虚体实”的辨证治疗模式，丰富了五脏辨证理论及临床治法。

目前关于陶弘景用虚体实辨证治疗模式的研究多停留在理论层面，而对其临床应用的挖掘尚有待进一步深入。本文试从五脏“所欲”“所苦”与“体用”的关系入手，探讨“用虚体实”的辨证治疗模式，加之临床举隅，强调运用五味调节五脏形质和功用之间的失衡，以达到“正气存内，邪不可干”的目的。

1 “用虚体实”辨证治疗模式的理论渊源

1.1 理论指导

《素问·脏气法时论篇》最早提出五脏苦欲补泻理论，其言五脏“所欲”为：“肝欲散，心欲软，脾欲缓，肺欲收，肾欲坚”，五脏“所苦”为：“肝苦急，心苦缓，脾苦湿，肺苦气上逆，肾苦燥”。而“欲”是想要、希望的意思，即顺从脏腑的生理特性和功能特点，与四时之气相通；“苦”是厌恶、排斥的意思，即违逆脏腑的生理特性和功能特点，表现为太过或不及[2]。陶弘景即是在此理论指导下建立了新的五脏补泻之法，并提出“用虚体实”的辨证治疗模式。

1.2 《辅行诀》药物功用以味为纲

陶弘景所撰《辅行诀五脏用药法要》(简称《辅行诀》)是一部总结《汤液经法》辨五脏病证组方用药规律的书籍。书中云：“《汤液》药本五味。[1]271”《辅行诀》在药物功用认识上，单纯突出了药物的五味，而对四气极少涉及，这正是其独特之处。而《内经》云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”“咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”，所谓“气味”最终落实在“味”上，故可知《内经》认为药物的“味”是决定药物功用的主要因素，辛甘淡味发散渗泄，酸苦咸味涌泄，而功用的特征性是可以用阴阳来分判的[3]。《内经》中亦有对五味补泻功用的相关记载，由此可见，《内经》与《辅行诀》对药物功用的认识方法(以“五味”为纲)以及对于药物五味是发挥补泻作用依据的观念是完全一致的。

陶弘景云：“天有五气，化生五味，五味之变，不可胜数。今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用。[1]271”“五味”受四时之气的影响而产生。分析《辅行诀》的方剂配伍可知，其重味轻气之“味”并非都是指口尝到的滋味，而是据药物的生长习性、形态、色味、功用等特性而来，其中功效尤为重要。脏气法于四时、药味法于气化和功效是其所依之准则。而对于“五味”，陶弘景云：“皆以五行为类，又各含五行也”[1]271，并以此提出了五行各分体用来配属五味，五行之中又复有五行的陶氏五行体用划分法，体现了五行五味互含的思想，说明五味之变化不可胜数。

2 “用虚体实”的辨证治疗模式

“五脏者，藏而不泄”。五脏各有所藏，脏以所藏为体，所藏之用为用，如肝藏血，肝以血为体，以疏泄为用；心藏脉，心以脉为体，以血流为用；脾藏营，脾以营为体，以营养为用；肺藏气，肺以气为体，以收降为用；肾藏精，肾以精为体，以闭藏为用。体是用的基础，用是体的体现，所以体和用是相互制约的关系。《医医病书·五脏六腑体用治法论》言[4]：“五脏六腑体阴者，用必阳；体阳者，用必阴。”可以说，体用为一对阴阳，体和用任何一方有余或不足，都是失其常度而为淫害。根据《内经》中天人合一思想及五脏苦欲补泻理论，陶弘景从“体、用、化”三方面建立了新的五脏补泻之法。其中用味可助本脏的功用，顺应本脏之所“欲”；体味可助本脏之体，治疗本脏所“苦”之病证；化味为体用交互产生的子代，可以制约本脏之所“苦”，是化味能顺养其“欲”的原因，因化味属于原五脏的子系统，本文不再详解之。

《辅行诀》中云：“或有夙痼，或患时恙，一依五脏补泻法例，服药数剂，必使脏气平和，乃可进修内视之道。不尔，五精不续，真一难守，不入真景也。[1]255”陶弘景认为，疾病的发生是由于脏气不平所致，而五脏的体用相对平衡可以使脏气平和。基于“正气存内，邪不可干”和“有者为实，无者为虚”的认识，凡疾病皆是由于正气虚少而形成的，且有虚无实(体虚或者用虚)，所谓“安其内即可攘其外”。陶弘景的辨证治疗着眼于人体五脏体用的调平，而不在于邪正之争。“谨将五脏虚实证候悉列于左，庶几识别无误焉”[1]255。通过分析书中所列五脏补泻方例可知，其五味补泻亦不外乎两端，或补泻其用，或补泻其体，五脏补泻从体用阴阳而论，其补泻目的就是恢复各个脏器的阴阳平衡，达到整体的阴平阳秘。但是为了分辨体虚和用虚这两个方面，陶弘景云：“阳进为补其数七，阴退为泻其数六”[1]273，而“用阳体阴”，即用病当补，体病当泻，把功用不足的病证称为虚证，而把质体虚的病证称为实证，这就是“用虚体实”的辨证模式。治疗时则根据《内经》中“精不足补之以味”的原则，补充与体用相应的味就能达到“虚则补之，实则泻之”的目的，从而使五脏之精气能够接续，先天一元之气亦能固守。

3 “用虚体实”辨证治疗模式的应用

3.1 肝脏的体用味

陶弘景云：“辛补之，酸泻之。[1]256”

3.1.1 肝之用味为辛味 肝五行属木，其气法于春，“爆竹声中一岁除，春风送暖入屠苏”。春天乃万物生发之时，春之气温而柔。木性升发而喜条达，主少阳春生之气。“肝欲散”，肝的生理特点为主升主动，以疏泄为用，而辛味具有发散、行气、行血等作用，与肝喜条达、主疏泄的生理特点相符合。肝用不足的虚证，即是肝温柔之用太过而情志乙曲不伸，失去其疏散之性，故应用辛味药以助其疏散之德。

在临床中，应用疏肝解郁法治疗肝疏泄不及、情志不遂等病证，常用的疏肝理气药如柴胡、薄荷、桂枝、川芎、郁金等属辛味之品。

3.1.2 肝之体味为酸味 《素问·阴阳应象大论篇》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”

“肝苦急”表现为肝疏泄太过或肝藏血不足。若肝之腑病则甲木之阳暴张而为肝实证，宜用酸味之药以敛收胆中相火，减消其刚躁之性；肝藏血，肝以血为体，肝不藏血则易出血、血虚而为体虚证，宜用收敛的酸味药固涩之。故云泻肝用酸。

酸能收能涩，临床中若治疗怒气伤肝、肝气疏泄太过、肝血不足等病证，常在理气的基础上，配伍酸味药以收敛肝气，泻其疏泄之太过或固涩血液，如芍药、乌梅、木瓜、枳壳、山茱萸等。

3.2 心脏的体用味

陶弘景云：“咸补之，苦泻之。[1]257”

3.2.1 心之用味为咸味 心五行属火，其气法于夏，“孟夏百物滋，动植一时好”，夏天乃植物生长之时，夏之气柔而软。心之气也应柔而软，正如吴崑所说：“万物之生心皆柔软，故心欲软。[5]”心之所藏为脉，脉之用在于容纳流动着的血液，故心以血流为用。在自然界里，至软至柔且能润者莫过于水，“水曰润下，润下作咸”，咸味药入肾属水，能润下，有软坚散结和泻下的作用，符合“心欲软”的生理特点。《素问·六微旨大论篇》曰：“相火之下，水气承之；君火之下，阴精承之”，故应用咸味之品以维持心柔润之气，泻其心火，交通心肾。

吴崑[5]云：“心病则刚燥矣，宜食咸以软之。盖咸从水化，故能济其刚燥使软也。”根据心火柔和而不亢烈的生理特点，临床当出现心火上炎、心火亢盛等病证时，常应用咸味药滋阴降火、清心凉血，如玄参、龟板、芒硝、犀角、石决明等。

3.2.2 心之体味为苦味 《素问·阴阳应象大论篇》云：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心。”

“心苦缓”，缓即涣散之意。心藏脉，心以脉为体，脉坚韧有力则血液内藏而不横溢旁出；脉软弱无力则血流滞迟而不能濡养四肢百骸以显其用，且脉体不足则难以容纳其中流动之血液，因而热壅为火。苦味能坚能泄，且“酸苦涌泄为阴”，可以苦味来强血脉以助心体，泻火以泻心，故云泻心用苦。

苦味寒凉有清热泻火之功，《素问·至真要大论篇》云：“诸热瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心”。临床若遇到热病烦渴、热壅血滞、血液妄行、疮疡疖肿等病证，常用苦味药泻火解毒、坚阴止血，如黄连、黄芩、大黄、栀子、丹参等。

3.3 脾脏的体用味

陶弘景云：“甘补之，辛泻之。[1]260”

3.3.1 脾之用味为甘味 脾五行属土，其气法于长夏，“湿础人沾汗际，蒸林蝉烈号时”。长夏乃万物生化之时，长夏之气缓。脾能运化水谷精微而养于四旁，具备冲和之性而润泽于周身。正如张介宾[6]所说：“脾贵充和温厚，其性欲缓”。脾以顺承厚载、营养四肢百骸为用，其所顺承者乃卫阳之气，所厚载者乃营阴之血，脾之用不足，即是“缓”不足之虚证。甘味具有缓和、柔缓之功，顺应脾性之缓，甘味亦有补益和中之功，顺应脾土生化之用，故脾虚则甘补之。

甘味能补、能缓、能和，临床上适用于气虚、血虚、阴虚、阳虚、五脏虚羸等病证，药物多用黄芪、人参、麦门冬、山药、饴糖等甘味之品。

3.3.2 脾之体味为辛味 《灵枢·本神》云：“脾藏营，营舍意，脾虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利。”

脾胃为气血生化之源，人体气机升降出入之枢纽。“脾苦湿”，表现为脾胃运化失司所导致的病证。脾不健运则水湿内困而壅滞；胃不受纳则气机痞塞或饮食积聚，治之宜取辛味之药，则水湿之壅滞得辛可散，气痞及食积得辛可开。脾藏营，脾以营为体，《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，脾胃失运，则营气不能正常运行敷布，宜用辛味之药以助脾胃运化，营气充和则可发挥其濡养润泽之用，故云泻脾用辛。

临床上，如遇腹胀、便溏甚则下利、完谷不化等病证，应用芳香辛味之药健脾化湿，辛散疏导，如附子、干姜、木香、陈皮、枳实等。

3.4 肺脏的体用味

陶弘景云：“酸补之，咸泻之。[1]262”

3.4.1 肺之用味为酸味 肺五行属金，其气法于秋，“秋风萧瑟天气凉，草木摇落露为霜”。秋天乃万物收敛之时，秋之气凉而收。“肺欲收”，肺所收藏之气包括自然界之清气，此为人体温煦之本以及水谷精微之气，此为人体润泽之源。肺之气以降为顺，故肺以收降为用。肺用不足之证，即气之收降不足之证，五味之中唯酸者能收，顺应肺欲收之性，故肺之气阴不足者，应用酸味药以助其收气之不足。

临床中若遇到虚汗、口渴、少气、喘促等病证时，常用酸味药收敛肺气，如五味子、五倍子、诃子、酸枣仁等。

3.4.2 肺之体味为咸味 《灵枢·本神》云：“肺气虚则鼻基不利，少气，实则喘喝胸盈仰息。”

肺藏气，以气为体，“肺苦气上逆”。肺之精气不足，其气寒凝而不宣，其津液凝而为饮为痰，痰饮结聚于内，肃降无力转而上逆冲胸，发为肺实证。治之应以咸软逐痰水之品为主辅药，恢复肺空虚清灵之体以行收纳清气之用。

临床中如遇咳喘、气上冲逆、胸中迫满等病证时，常用咸味药软坚散结，如鳖甲、牡蛎、僵蚕、海藻、蛤蚧等。

3.5 肾脏的体用味

陶弘景云：“苦补之，甘泻之。[1]264”

3.5.1 肾之用味为苦味 肾五行属水，其气法于冬，“皓月方离海，坚冰正满池”。冬天乃万物潜藏之时，冬之气寒而坚。“肾欲坚”，此“坚”字应有二义，一是如冬之气，能令水凝而变坚硬；二是冬之阳气潜藏坚闭于内，故肾以闭藏为用。肾所闭藏者乃真水真火及其阴精，此为人体先天所有、生命之本；其所主寒水之气，可制约火热以防过亢。而五味中，唯苦味既可坚阴又可清热，既可顺应肾欲坚之性，又可助益肾的闭藏寒化，故云补肾用苦。

临床中如遇到虚劳失精、腰痛、骨蒸弱瘦等病证，常用苦味药清热坚阴，如知母、黄柏、生地、牛膝、何首乌等。

3.5.2 肾之体味为甘味 肾藏精，以精为体，《素问·金匮真言篇》云：“夫精者，身之本也。”精乃维持人体生命之精微物质，对人而言是美好的物质，而甘有甜美之意，用甘味即是助肾之体，故能益精泻肾。而“肾苦燥”之燥是由于肾虚不能化生津液，阴精不足而致燥，治之宜用甘味药补虚缓急，故云泻肾用甘。

临床中如遇到肾虚精亏、小便涩少等病证，常用甘味药补益、和中、缓急，如茯苓、芡实、肉苁蓉、泽泻、熟地黄等。

3.6 从陶氏五行体用划分中发现的规律

陶弘景五行体用划分法中，五脏的体味和用味分别为：肝木用辛体酸，心火用咸体苦，脾土用甘体辛，肺金用酸体咸，肾水用苦体甘，从中发现以下2个规律。

3.6.1 五脏用味与体味之性相反相成 如肝木的用味为能散能行之辛味，其体味则为能收能涩之酸味；心火的用味为咸软之味，其体味则为苦坚之味；脾土的用味为缓和之甘味，其体味为通散之辛味；肺金的用味为收敛固涩之酸味，其体味为软坚散结之咸味；肾水的用味为能坚之苦味，其体味为能缓之甘味。

《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。五脏的用味和体味存在属性相反的特点，这是阴阳对立制约、互根互用在五脏的具体体现[7]。五脏的外在功用需要有内在基础，补体的同时也在一定程度上抑制五脏的功用过分亢进活跃。体用平衡稳定五脏才能正常运行，正如《素问·六微旨大论篇》云：“亢则害，承乃制，制则生化。”

3.6.2 某一脏之用味与其所克者的体味相同，即补此脏之味亦可泻其所克者，这与五行相克理论相符合 如肝木的用味和脾土的体味相同，均为辛味，即辛味既可以补肝木，亦可以泻脾土，而木克土；脾土的用味和肾水的体味相同，均为甘味，即甘味既可以补脾土亦可以泻肾水，而土克水；肾水的用味和心火的体味相同，均为苦味，即苦味既可以补肾水亦可以泻心火，而水克火；心火的用味和肺金的体味相同，均为咸味，即咸味既可以补心火亦可以泻肺金，而火克金；肺金的用味和肝木的体味相同，均为酸味，即酸味既可以补肺金亦可以泻肝木，而金克木。

4 临床举隅

对内伤疾病建立五脏体用虚实分析模型，有助于从本体角度寻找内伤病的核心病机。现就用“肝用辛体酸”的辨证治疗模式来重新认识酸枣仁汤“虚则用之，实则不再用之”，以此为例进行说明。酸枣仁汤出自张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。[8]”其药物组成有酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎。“人卧则血归于肝”，肝之阴血不足，血不养魂，则魂失不内收，故而出现烦躁失眠。临床上常用酸枣仁汤治疗肝阴血不足、虚烦不寐之虚证，而气滞血瘀、痰火内扰等实证即不用之，这是从脏腑辨证而论。而从陶弘景“用虚体实”的辨证治疗模式来看，可有另一番理解。

酸枣仁汤治疗肝血不足导致的失眠，方以酸枣仁为君，其味为酸，且其用量二升为最大，故此方以酸味为核心味，可助肝之体，治疗肝血不足之证，即“酸生肝”。所以在这里，酸枣仁汤应是治疗肝本体的不足，即肝血虚所致的失眠虚证，此方以酸味为主，滋养肝血，助肝之体，以酸生肝，故云“虚则用之”。

方中酸枣仁味酸、甘，酸味为肝之体味、肺之用味，甘味为脾之用味。陶弘景《本草经集注》谓其：“味酸，平，无毒……疗烦心不得眠……补中，益肝气”[9]，故酸枣仁当以酸味为主，功能滋肝养血，凝心安神且能醒脾，属金中木药而为君；川芎味辛属木，为血中之气药，有理血疏肝、调畅气机、行气活血之用，当属木中木药。《本草从新》云其能“升清阳而开诸郁，润肝燥而补肝虚”[10]。且肝欲散，川芎与酸枣仁相伍，酸收与辛散并用，相反相成，补肝之体，遂肝之用，具有养血调肝安神之妙；知母味辛、苦，味辛属木，味苦属水，其属水可涵木制火，属木与肝同性而益之，具有滋阴、清虚热除烦之功，当属木中水药；茯苓味甘属土，能利水渗湿、健脾安神，当属土中土药。肝急欲缓，缓以甘草之甘缓，防川芎之疏肝泄气，所谓以土葆之；甘草味甘，甘味为肝之化味，脾之用味，可益气和中，助脾用即防病传脾，且能与酸枣仁酸甘化阴、养阴血、敛浮阳，故甘草当属土中火药。全方配伍共成养血安神、清热除烦之功，此治虚劳肝极之神方也。

若肝血充足仍有失眠，酸枣仁汤则不再适用，故“实则不再用之”。体和用相互制约，肝用不足则体耗减少，而所藏之血积蓄，此积蓄(过剩)的血亦可致病而为邪，故一般肝体实导致的症状就需要以肝的用味来治疗。如肝体实临床中常见的是肝郁血滞状态，肝气郁结，血行不畅，血停滞在肝中无法疏泄出去，这是肝用不足导致的实，应用辛味药以助肝疏散之德，即“辛补之”，用方选逍遥散或柴胡疏肝散。另外，心火不足，木不生火，肝血无法疏泄出去而蓄积；或肾本体太旺，即肾水不化精致肾本体的水过剩，从而导致肝血瘀滞，均为肝本体出现实证，亦需用辛味药来助疏散，常用柴胡、桂枝、川芎等辛味药补肝疏泄之用以制约肝本体太过。

5 结语

五脏为蕴藏天地精气的库藏，五味的作用对象为五脏的精气，五脏之体用与五脏之苦欲相关，五脏补泻即是对五脏的体用进行调节。

陶弘景在五脏补泻方面继承古训而又独具灼见，他立足于“守真一”，以体用为一对阴阳，从正虚着眼，独创“用虚体实”的辨证治疗模式。脏以所藏为体，所藏之用为用，体是用的基础，用是体的体现，体用是相互制约、调节的关系，而用味可助本脏的功用，顺应本脏之所“欲”；体味可助本脏之体，治疗本脏所“苦”之病证。运用五味调节五脏形质和功用之间的失衡，就可以达到“正气存内，邪不可干”的目的。总之，探究陶弘景“用虚体实”的辨证治疗模式，不仅具有理论意义,其对临床更具有现实意义。