基于肾脑相关理论探讨补肾法在中风病治疗中的应用❋

郭延林， 张树泉， 王小亮

(泰安市中医医院脑病科，山东 泰安 271000)

中风病为临床常见多发疾病，是我国发病率、致残率、病死率最高的疾病之一。目前我国中风病新发病例数已超过240万例/年,相关死亡110万例/年，带病生存者约1110万年龄标准化患病率为1114.8/10万人年，发病率为246.8/10万人年，死亡率为114.8/10万人年[1]，其致残率居所有疾病第一位，给家庭和社会带来了极大的负担。中医学对中风病理论和临床研究历经数千年，积累了丰富的经验。本文尝试从“肾脑相关理论”的角度探讨补肾法在中风病治疗中的应用，以期为中风病理论研究、临床诊疗提供新的思路与方法。

1 肾脑相关理论概述

肾脑相关理论是基于历代中医学家对肾脑解剖结构、生理病理特性、功能活动特点的研究认识，在中医学理论指导下，采用中医学独特的思维方式，将二者之间密切联系的研究成果加以概括而得出的[2]。

1.1 肾脑在阴阳属性上的相互呼应

《素问·阴阳应象大论篇》[3]有云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，明确将阴阳概念引入到中医学，成为解释机体生理功能、病理现象、指导临床诊疗的基本纲领。对于肾脑来说，基于所处位置肾在下属阴，脑在上属阳；基于物质构成，脑为髓海、肾主藏精皆属阴；基于功能作用，脑之清阳与命门之火皆属阳；基于生理联系，左肾右命门，阴升于左，阳降于右，与大脑之左右升降二者上下呼应。肾精上奉于脑，化生脑髓，脑之阳气下降以激发肾气，推动脏腑功能活动[4]，肾脑在阴阳属性方面存在密切联系。

1.2 肾脑在经络联系上的相互沟通

基于经络循行，督脉、任脉、冲脉、跷脉、膀胱经和肾经均在不同程度上为肾脑相关提供了结构通路，起到了重要作用。其中，前三者[5]“一源而三歧”，共同起源于肾下胞中；任督二脉“分则为二，合则为一”，汇聚脏腑之精归于肾，为脑髓之海提供必需的物质基础。冲脉、跷脉一方面与足少阴肾经相并、别行，另一方面合于足太阳膀胱经输布先后天精气；足太阳膀胱经与督脉相通，直接沟通脑、肾，将诸脏腑精气上输于脑，益髓养神。督脉在肾脑相关中，通过运行气血、升降精髓、协调阴阳等方法，在其他经脉的辅助下交通脑肾，对精气的交会、输布起到决定性作用。在督脉的总督之下，脑与肾相互联系、互为滋使，形成了人体“脑-督脉-肾”的子午线[6]，使脑和肾成为脑与诸脏腑间关系最为密切的一对。王清任在《医林改错·卷上》[7]中记载：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，山脊骨上行入脑，名曰脑髓，盛脑髓者，名曰髓海”，从解剖学的角度形象描述了“脑-督脉-肾”轴，阐述了肾脑相关的结构基础。

1.3 肾脑在精髓化生上的相互资助

《素问·逆调论篇》曰:“肾不生则髓不能满”[3]，《灵枢·经脉》[8]有云: “人始生，先成精，精成而脑髓生”，这是肾脑相关最早的论述。张景岳在《类经·卷七》中有云: “精藏于肾，肾通于脑，脑者阴也，髓者骨之充也，诸髓皆属于脑，故精成而脑髓生”，进一步从“精髓”的角度确立了肾脑相关理论。基于上述理论中医学者提出了多种肾脑关系：“肾充于脑”，着重讲述肾的精微物质对脑有充实、滋养的重要作用，是脑形成、发育、运转的物质基础[9]；“肾通于脑”强调肾藏精、精生髓、髓充脑的过程，说明肾、精、髓、脑四者的密切关系；“肾脑互济”强调肾脑二者在功能上具有升降相因和相互影响的作用[10]。

1.4 肾脑在神气功能上的相互协调

《灵枢·本神》[8]曰：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”此精是为元精、藏于肾化于脑；此神亦是元神，藏于脑运于身，这些运化功能的实现均依赖于气机的正常。《医林改错》论述[7]：“灵机记性，不在心在脑……目视耳听，头转身摇，掌握足步，灵机使气之动转也”，说明脑藏灵机记性，主宰运动，灵机指使气的运转，完成各种肢体运动。肾主骨，骨的强健有力是各种行为、肢体动作得以实现的首要条件；而动作得以定向精准地进行则依赖脑的指使功能。气的升降出入是脑发挥正常生理功能的基本形式，肾精脑神的互化寄于气的运动变化之中。肾与脑在生理上密切相关，病理上相互影响，治疗上相互为用。气是二者相关的媒介和基础，也是调节功能得以实现的关键。

2 肾脑相关理论与中风病病因病机

中风病病因包括内伤积损、情志过极、饮食不节、体态肥盛等，主要病机包括风、火(热)、痰、瘀、虚五端，五者在一定条件下相互影响、互相转化，引起内风旋动，气血逆乱，横窜经脉，直冲犯脑，导致血瘀脑脉或血溢脉外而发本病。本病病位在脑，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑。病理性质多属本虚标实，本虚为肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血衰少，标实为风、火、痰、瘀等，本虚为基础，标实为病理产物。《景岳全书·非风》[11]云：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然”，《临证指南医案·中风》[12]记载：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”，均论述了“本虚”与中风病发病的密切关系。中风病多种病因均可引起肾虚，肾虚又可导致中风病各种病机的产生，所以肾虚是中风病发病的基本病机。

《灵枢·决气》[8]有云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾藏精主骨生髓，为一身之精的根本，髓与脑皆属精之类。陈士铎在《辨证录》[13]中有云：“盖脑为髓海，原通于肾，肾无火则髓不能化精，肾多火则髓亦不能化精……盖肾之化精，必得脑中之气以相化”，论述了肾精与脑髓在生理病理方面的关系。脑神功能正常依赖精髓的充养，精髓的化生需要以肾气健旺为前提，精髓能够上达充脑，脑神能够下行使肾。肾精气亏虚是由先天不足和/或后天失养导致的，而髓成于精，也是在命门之火的温养化生下完成的。肾之虚可引起脑髓不足，进而形成肾脑相关之动作不利的病证，中风病亦属于此类疾病范畴。基于微观辨证的角度，中风病(缺血性、出血性)导致的脑组织坏死，其实就是脑髓的消减、破坏，一方面体现了肾精虚衰对脑髓充养不足的病理过程，另一方面也提示治疗此类疾病时补肾填精益髓当为基础治法。

与中风病关系最为密切的动脉粥样硬化属于中医学“痰证”“血瘀证”等范畴，其病机以痰、瘀、虚为核心，其发病与肾虚关系亦十分密切。如肾阴虚导致水不制火、心肾不交, 或心火灼津, 炼液成痰，若肾阳虚衰，蒸化失司引起水湿内生，加之脾虚失于运化, 终致痰浊痹阻脉络；肾气不足不得输布血液循行，血行不利留而为瘀，阻滞血脉则发本病。故肾虚血瘀痰阻是本病的常见证型，补肾活血化痰是治疗脑动脉粥样硬化的重要治法。

督脉为肾脑相互关联的重要通路，是肾脑互济的结构基础，肾中精气上输充养脑髓需要督脉的流利、畅通，脑神下行使肾调控、固摄亦依赖督脉的协调。若督脉功能太过或不及均可出现各种病变，诸如运行阻滞不畅通，与各脏腑沟通不畅，脏腑精气不得输布于肾，不得上输充养脑髓，均可导致中风病的发生。

肾脑相关的精髓化生障碍在中风病发病中具有重要作用：一者肾中精气不足不得正常充养脑髓，致脑消髓减，不得任物、技巧，导致活动不利等病证的发生；再者肾虚影响水液、血液正常循行运化，化生痰浊、瘀血等病理产物，阻滞血脉导致的脑动脉粥样硬化，亦可引起中风病的发生；最后督脉经络不利，导致脏腑精气不能正常充养脑髓而发本病。

3 补肾法在中风病治疗中的应用

3.1 补肾法治疗中风病起效机制探讨

《素问·阴阳应象大论篇》有云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”[3]，中风病所致脑组织坏死可视为脑髓的消减、破坏，治疗当以补肾益精填髓为基础，可配合活血、化痰、解毒、开窍等治法。通过补肾的方法可使肾精充满，肾气旺盛，上输滋养脑髓，脑髓得养神机功能自可恢复；肾阳得温，即可改善肺、脾、肾等脏腑功能，使水液代谢气化功能复常，痰饮自可消退；肾气旺盛可推动血液循行，血络条畅亦可更好充养脑髓。现代关于中医“脑髓”理论的研究[14]认为，包括神经元、神经胶质细胞、神经干细胞、基质细胞、神经祖细胞、胞外基质等在内的脑内基本结构和功能单位均属于“脑髓”范畴；神经再生理论是指特定条件下的神经元轴突再生，包括出芽、生长、延伸等方式，通过于目标细胞恢复突触联系，重建神经通路，从而实现神经再支配。采用补肾法治疗中风病，可通过补益脑髓的途径，促进脑神经的再生，重建神经传导网络，促进神经功能再恢复。刘宏[15]等通过述评研究发现，补肾类方药可通过清除氧自由基、保护神经元、抗炎、抑制钙离子超载、改善神经递质、调节激素水平等多方面、多途径作用于脑, 以达到改善脑功能的目的。唐璐等研究发现[16]，人体在中风病急性期处于应激状态, 此时神经内分泌系统中的下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)发挥重要作用, 此轴与肾联系密切,通过补肾可以调节HPA轴, 调整人体应激状态，达到减轻脑损伤、保护脑组织的目的，从而改善中风病患者的神经功能缺损。韩亚宾等[17]基于脑肾轴理论,提出通过补肾生髓健脑的方法可实现“从肾治脑”,临床运用益脑补肾方加减治疗中风病患者,结果显示此法可促进肢体功能恢复，减轻神经功能缺损,提高患者的日常生活活动能力，从而减少致残率和致残程度。

总之，应用补肾法治疗中风病患者，可通过多方面、多渠道的复杂起效机制，减轻脑组织的病理损害，保护神经元，促进神经再生，重建神经传导网络，从而改善患者的神经功能，提高患者生存质量。

3.2 现代医家对补肾法治疗中风病的认识

历代医家采用补肾法治疗中风病已积累了丰富的经验，临床常用的补肾方药数量、种类颇多，包括补肾阴、补肾阳以及阴阳双补等不同治法。在中风病临床治疗中，常以补肾法配合活血、化痰、理气、平肝等治法协同使用，以达到标本兼治的目的。国医大师朱良春[18]认为，中风后遗症的主要病机特点为本虚为主、虚实夹杂,本虚常见肝肾阴虚及气虚，肾阳不足在病机演变中也起到重要的作用。所以临床实践中，朱良春在补气、滋水涵木的同时注重培补肾阳,常用紫河车、仙茅、淫羊藿等药物，并提醒大家“助阳宜缓忌峻,以免动火之弊”。王新陆[19]认为，中风病恢复期病机多属本虚标实，以本虚为主，标实居次。本虚指多种病因损伤脑髓所致的髓海空虚，髓海即虚可致中风病恢复期缠绵难愈，因为肾精生髓、液补脑髓，故治疗可通过填精补液的方法补益脑髓，精虚者通过补肾以填精益髓治其本，拟定复健片(制首乌、草决明、桑寄生、海马、淫羊藿等)治疗。蔡圣朝[20]主张中风后失语以肾虚为根本、五脏功能失调为基础, 治疗在补肾的同时配合调护其他脏腑功能，采用针刺配合解语膏穴位贴敷治疗中风后失语，疗效显著。所以补肾法在中风病临床治疗中的应用非常广泛，治疗手段不仅仅局限于单纯中药口服，还包括针刺、艾灸、外治等多种中医药疗法，取得了很好的临床疗效。

3.3 本课题组对补肾法治疗中风病的认识和研究

3.3.1 对中风病的认识 本课题组在研读历代医家理论经验记载和最新医学研究进展的基础上，结合自身临床体会，逐步形成了“以传统中医辨证论治为主线，充分利用现代科技，以取象比类的思维方式，全面实现中医现代化”的学术思想，在此指导下，把传统中医病机与现代病理结合，传统中药功效与现代药理结合，采用中医传统辨证与现代微观辨证相结合的辨证方法，指导中医脑病临床实践，取得了很好的临床疗效。

在已故山东省名老中医药专家苗香圃教授的引领下，历经三代中医学者传承创新，结合研究团队20余年临床实践，课题组在肾脑相关理论指导下，针对中风病提出了本虚表实的辨治思路，其中以肾虚为本，痰浊、瘀血交阻为标，三者相关并存。其发病机制不外二途[21]，一则肾虚导致痰瘀内生。中老年人肾脏渐亏或年高多病、久病及肾,肾虚可致诸脏腑功能虚衰,气血亏虚。气为血帅,气虚运血无力而致瘀血;血为气母,阴血亏虚也可使气机不畅致瘀。正如张介宾[9]所云:“凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则瘀滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞。”肾主气化为水脏,肾虚气化失职聚湿成痰，如《医贯》[22]所云:“要之痰从何处来?痰者,水也,其源出于肾。”二则痰瘀损伤肾精。饮食劳倦伤脾,情志郁结或肝阳乘脾,脾失健运,聚湿生痰,阻于脑络,痰瘀交阻,损伤肾精。

在以上理论指导下，本团队以治疗“喑痱”名方地黄饮子为基础进行加减化裁。将熟地调整为制首乌，因之《本草纲目》[23]有云:“何首乌 ……能收敛精气,所以能养血益肝,固精益肾,补而不滞,滋而不腻,功在麦冬、生地之上”，并配合活血化痰类药物，拟定益肾通脉方治疗缺血性中风、补肾活血化痰方治疗出血性中风，推广应用于多家医院，临床使用20余年，治疗数万例中风病患者，取得了肯定的临床疗效。

3.3.2 应用补肾法治疗中风病的实践 针对缺血性中风，本课题组提出脑组织缺血坏死可视为肾虚脑消髓减的微观指征, 核心梗死周围缺血半暗带可视为血瘀的微观指征, 梗死周围水肿可视为痰阻的微观指征。因此，我们提出肾虚血瘀痰阻是急性脑梗死的重要病机, 补肾活血化痰是急性脑梗死的基本治法[24]。临床治疗中拟定益肾通脉方：制首乌20 g，炒山药15 g，山茱萸15 g，麦冬15 g，石斛15 g，五味子5 g，肉苁蓉15 g，菖蒲10 g，郁金10 g，茯苓30 g，当归30 g，川芎30 g，全蝎10 g，益母草30 g，炙甘草5 g，治疗急性缺血性中风患者80例，监测患者NIHSS评分、Barthel评分 (BI) 变化、血清神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 含量及患者临床疗效,结果显示观察组总有效率(96.25%)明显优于对照组(82.50%,P<0.05)，观察组NIHSS评分、NSE水平明显低于对照组 (P<0.05), BI评分高于对照组 (P<0.05)，取得了很好的临床疗效[25]。

本课题组认为出血性中风的病理核心是络破血溢、痰瘀阻窍、髓海受损，其基本病机为肾虚血瘀痰阻, 脑组织破坏是肾虚的物质基础, 血肿及其导致的缺血是血瘀的物质基础, 血肿周围脑组织水肿是痰阻的物质基础。肾虚血瘀痰阻是出血性中风的重要病机，补肾活血化痰是出血性中风的重要治法[26]。基于上述理论基础我们拟定补肾活血化痰方：制首乌20 g, 山萸肉15 g, 炒山药15 g, 麦冬15 g, 石斛15 g, 五味子5 g, 肉苁蓉15 g, 石菖蒲10 g, 郁金10 g, 三七粉6 g (冲服), 大黄5～10 g,茯苓30 g, 当归30 g, 川芎30 g, 丹参30 g, 益母草30 g, 生水蛭10 g, 炙甘草5 g，治疗出血性中风急性期患者45例，监测患者血肿体积、血肿周围水肿体积，并重复测量患者神经功能缺损程度。结果显示，观察组在促进血肿吸收、加快血肿周围水肿消退、改善患者神经功能评分等方面疗效明显优于对照组(P<0.05)，疗效显著[27]。

4 结语

总之，现代医家开展的补肾法治疗中风病的理论及临床研究取得了丰硕的研究成果，很大程度上充实完善了“肾脑相关理论”，今后仍有需要进一步统一完善的部分。一是进一步开展针对“脑-督脉-肾轴”的肾脑相关基础理论研究，使肾脑相关理论更加详尽、完整；二是按照循证医学的要求，开展多中心、大样本量的临床研究，得到更加准确、说服力强的数据，以更好地指导临床应用；三是深入开展关于补肾法治疗中风病作用机制的研究，从而使肾脑相关理论更加充实、完整、科学，更好地为中风病临床诊疗乃至中医学发展服务。