基于“诸厥固泄，皆属于下”探讨胃癌术后胃肠功能障碍从肾论治❋

税 宁， 王新苗， 李 杰△

(1.陕西中医药大学，西安 712046；2.中国中医科学院广安门医院肿瘤科， 北京 100053)

胃癌是常见的恶性肿瘤，近年来发病率和死亡率不断攀升。据世卫组织国际癌症研究机构发布的2020年癌症数据[1]显示，胃癌的死亡率约占8.2%，位居我国恶性肿瘤的第三位，是当前迫切需要解决的重大难题。手术切除术联合术后放化疗是现代胃癌的主要治疗手段，胃癌术后患者常伴有不同程度的慢性腹痛、腹泻、里急后重、腹泻与便秘交替等胃肠道功能障碍症状，大部分患者可自行恢复，但仍有一部分患者难以恢复，严重影响患者的术后生活质量。临床上，胃癌术后胃肠功能障碍的预防措施主要有术前纠正菌群紊乱，手术时精细化操作，尽量减少创伤，尽管如此仍难以避免损伤胃黏膜而造成胃肠道障碍。

中医药在胃癌术后胃肠功能恢复方面发挥着重要作用[2]。胃癌术后胃肠功能障碍表现为两大证候群，以胃肠道动力不足表现为胃肠蠕动减弱，以便秘为主症；另一方面表现为胃肠菌群失调，以腹泻为主症[3，4]。病机十九条“诸厥固泄，皆属于下”中“固”“泄”之意与便秘和腹泻相符，因此本文试从该条文出发探讨胃癌术后胃肠功能障碍从下焦之肾论治。

1 “诸厥固泄，皆属于下”分析

病机十九条“诸厥固泄，皆属于下”中之“固”，王冰注曰：“固”，谓禁固也；《唐韵》：“固，坚也”，是指大便秘结而引起坚硬难解[5]。而“泄”即腹泻，指大便泻利不禁。李中梓提出“泄者，二便不固也”；吴崑《素问吴注·至真要大论七十四》曰：“泄，溲便泄出不禁也。”李学川《针灸逢源·至真要大论》：“泄，溲便不禁也。”胃癌术后胃肠道障碍以便秘或腹泻为主症，与该病机条文“固”“泄”描述相吻合。

该病机中“皆属于下”，王冰认为“下谓下焦，肝肾气也。夫守司于下，肾之气也”。而张景岳云：“下言肾气”，且肾主司二便，肾气不化，阴窍不利，可致大便不通，肾虚不固，二窍失约……可致大便失禁。该病机强调“固”与“泄”与肾的关系，即便秘、腹泻的病机属肾。

2 胃癌术后“固”“泄”病因与肾的相关性

胃癌术后胃肠功能障碍大致分为便秘型和腹泻型，与肾有密切联系。《黄帝内经》中亦有论述，如《素问·至真要大论篇》：“阴痹者……时眩……大便难，阴气不用，饥不欲食……病本于肾。”王冰注：“肾气受邪，水无能润，下焦枯涸，故大便难也”，强调肾阴不足、失于下润，也会导致大便难。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“肾脉小甚为洞泄”，则表明肾之失常导致泄泻。而胃癌术后所致便秘和腹泻，因与肿瘤手术密切相关，受治疗因素(手术、放化疗、靶向及免疫药物等)影响较大，更易伤及人体根本，以虚证多见，常反复难愈，故本文试从肾出发探讨胃癌术后“固”“泄”的病因病机。

2.1 气化无权以成“固”

胃癌手术会降低患者的免疫功能，损伤胃肠道平滑肌，改变人体正常的生理消化功能[6]。手术时麻醉、镇痛药物的使用亦会引起便秘的发生[7]。麻醉药有抑制交感神经的作用，延缓胃排空和结肠蠕动，影响术后胃肠道功能的恢复。阿片类药物作为减轻术后患者伤口疼痛的常用药物，可以抑制肠神经系统的神经传递，抑制肠道运动，也是导致便秘的常见原因。

上述治疗手段在损伤脾胃脉络的同时，亦会伤及人体之根本-肾。临床上胃癌术后患者多伴有脾肾功能虚弱、肾气亏虚的表现，如虽有便意但排便困难，用力过猛则汗出气短、便后疲乏、腰膝酸软等。对于肾气不足所致排便困难后世医家也多有发挥。赵献可《气虚中满论》中：“盖肾开窍于二阴，肾气化则二便通。”饮食物入胃，在胃的消化传导作用下化为糟粕排出体外，有赖于肾之气化作用。《类经》曰：“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁。”张介宾认为肾气虚推动无力，大肠传导乏力以致便秘。有研究[8]证实，胃癌术后便秘可能与胃的迷走神经被切断有关，使内脏副交感神经系统无法发挥正常的功能，导致促动力胃肠激素分泌减少，食物残渣难以排出。若患者肾气足则气化有度，二便排泄正常；肾气不足，气化受限，则津液难以下达，肠道传输乏力，大便干涩难排。

2.2 阴虚津亏而生“固”

放疗是胃癌术后常见的治疗手段，局部的放疗可以提高患者的生存率。从放疗的临床表现看，普遍认为放疗是火毒，随着放疗剂量不断增大, 蒸灼胶结津液[9]。放疗损伤机体津液，使患者肾阴亏耗，间接导致肠道津液的枯竭，大肠失于濡润，如“无水行舟”，糟粕停滞肠中导致大便困难。

《兰室秘藏·大便结燥》言: “夫肾主五液，津液润则大便如常”，认为便秘主要责之于肾阴功能的衰退。胃癌术后患者常见大便干结如羊屎，并伴有形体消瘦、头晕耳鸣、两颧红赤、心烦少眠、潮热盗汗等阴虚证候，这些症状均为肾阴不足、津亏肠燥所致。肾阴是全身阴液之本，肾阴不足不能主持津液正常生化和分布，导致肠道津枯，大便排出不畅。同时肠道内津液代谢与“肾主水，化生津液”密切相关。《医贯》指出：“大肠主津，小肠主液，津液皆肾水所化。”现代研究[10]也表明，肠道水液代谢紊乱引起的肠道功能失常是导致便秘的重要因素，因此滋阴生津是改善患者术后便秘的关键。

2.3 肾阳衰微以致“泄”

胃癌术后由于部分胃切除，肠道菌群紊乱，影响多种激素、消化液及消化酶的分泌，致肠道黏膜受损进而引起腹泻。此外，胃癌术后抗生素和化疗药物的使用也是导致腹泻的关键因素。抗生素和化疗药物乃苦寒之品，耗伤阳气，致使命门火衰。相关研究表明，大量使用抗生素能抑制正常菌群，降低正常菌群对病原微生物的拮抗作用，导致肠道菌群失调引起腹泻[11]。胃癌术后化疗会损伤新陈代谢较快的肠黏膜上皮细胞，降低其对水分的吸收效率，使肠道微生态环境发生改变进而引发腹泻[12]。

胃癌手术加之化疗，抗生素的运用，大伤脏腑元气，损伤脾胃之阳累及于肾，表现为肾阳虚泄泻。张介宾认为肾中阳气不足则命门火衰，阴气盛极令人洞泄不止。《医方集解》也提出：“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃”，指出命门与腹泻紧密相关。肾阳为人体阳气之根，只有命门火之温煦，脾胃才能正常受纳腐熟和运化水谷。反之肾火衰微，不能温煦脾土，脾阳腐熟水谷的功能减弱，水谷不能正常运化以致泄泻。

3 从肾论治胃癌术后胃肠功能障碍的临床运用

中医认为，手术创伤、放化疗是造成胃癌术后“便秘”“腹泻”等胃肠道障碍的重要因素，伤及脾胃及根本(肾)，故施治以补肾为主，辅以健脾，同时立足于补气血、调阴阳、充津液、润肠道，结合中医内外治法及经典方药辨证论治。

3.1 补肾气以通达肠道

胃癌术后因部分或大部分胃被切除，使胃体积变小，消化功能减弱，营养物质无法吸收；加之手术过程中牵拉肠管出现胃肠功能障碍。上述原因加之术后体虚伤及脾肾，使肠腑推动无力，以致排便不畅甚至便秘。基于“治病必求于本”的思想，当以补为通，针对胃癌术后肾气虚型便秘可选用金匮肾气丸，补益肾气以通达肠道。方中干地黄、山茱萸补益肾精，山药、茯苓、泽泻健脾利水，其中桂枝、附子温补肾阳，暗含阴中求阳、少火生气之义。如《医宗金鉴》所言：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”临床研究也证实，肾气丸具有通便的作用，文金明[13]使用金匮肾气丸合麻子仁丸治疗便秘39例，效果显著。吴晓华[14]研究运用左氏立极针法联合金匮肾气丸能明显改善大便性状和便秘症状。

同时，肾为先天之本，脾为后天之源，二脏相互资助则气血生化充足，因此胃癌术后补肾亦当补脾。对于本证患者治当健脾补肾以通便，可选用补中益气汤健运脾胃以充养肾气。方中以黄芪为君药，甘温益气健脾；臣药以党参、白术补益脾胃；佐以当归养血活血，陈皮理气和胃，升麻、柴胡调畅气机；以炙甘草为使药益气和中。临床研究中发现，补中益气汤能帮助胃癌术后患者提高免疫功能，恢复胃肠功能[15]。曾琛等[16]运用补中益气汤治疗74例胃癌术后便秘患者，发现其排便时间及肠道指标均较常规治疗组有所改善。

3.2 滋肾阴以濡润肠腑

胃癌术后辅助放疗会耗伤津液，致肠内糟粕燥结，大便不易排出，此为阴虚肠燥型便秘。经曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，故宜滋而润之，使津液充盛，大便得畅，可选用增液汤以滋养肾阴，润燥通便。该方源于吴鞠通之《温病条辨》，寓意“增水行舟”，方中玄参、麦冬、生地黄系补而润通之品，玄参固护肾阴，生地、麦冬润燥壮肾水以通便。现代研究[17]也证实，增液汤能有效促进肠道蠕动且能加强平滑肌收缩。

同时，阴虚肠燥型便秘除滋阴外还当勿忘润肠，可选用火麻仁、郁李仁等润肠之品。其中，火麻仁归胃、大肠、肝经，可润肠通便使干结大便得以排出。现代药理学研究[18]发现，火麻仁中的脂肪油能刺激肠黏膜，加快肠道蠕动故可泻下。郁李仁归大肠、小肠经，可通达上下，润燥通便，其富含大量油脂类成分能促进小肠蠕动[19]。此外还应慎用泻剂、攻下剂，以防加重津液耗伤。

3.3 益命门以涩肠止泻

胃癌术后辅助化疗药物的应用，如奥沙利铂可以使患者出现腹泻、恶心、手足麻木、贫血等副作用，中医认为这是化疗后正气大伤、脾肾阳虚所致的病理结果。《类证治裁·泄泻论治》中言：“有肾泄，即五更泄，一名晨泄，由命火衰，肾虚不摄”。同时明代医家薛己强调命门(肾)火不足是泄泻主因，故宜选用四神丸以温肾暖脾，方中肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸药简效宏，共奏温肾散寒、涩肠止泻之效。有医家称：“虽药四味，然治肾泄有奇效，可谓神方也。”临床实验[20]证实，四神丸可有效减轻术后化疗毒副作用，缓解患者腹泻症状。现代药理学研究也表明，散寒止痛、助阳止泻之吴茱萸中的吴茱萸碱、吴茱萸次碱具有抗肿瘤活性[21]，涩肠止泻之肉豆蔻含有的挥发油具有明显的止泻作用[22]；补肾宁心、收敛固涩之五味子能防止肠道高反应，从而止泻[23]。补肾壮阳、温脾止泻之补骨脂中香豆素类、黄酮类、单萜酚发挥着抗肿瘤和止泻作用[24]。

同时，艾灸作为中医特色疗法，具有温阳补虚、升阳举陷的功效，能极大程度上帮助术后患者恢复肾之阳气。可选取督脉上脾俞到肾俞施灸，以温补脾阳肾阳，调补止泻[25]。现代研究[26]证实，艾灸(脾俞到肾俞施灸)能够持续性降低术后患者炎症因子IL-8、TNF-α水平，从而改善胃癌患者术后胃肠道功能。

4 典型病案

张某，78岁，胃癌术后1年，化疗9个周期，术后病理示胃浸润溃疡型低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌。就诊时症见大便质干，数日不下，排便不畅，胃脘隐痛不适，纳差，腰酸，舌红少苔，脉细数，辨证属肾阴亏虚，治以滋肾阴，润肠便。处方：玄参15 g，生地黄20 g，麦冬20 g，生白术40 g，火麻仁15 g，柏子仁15 g，知母15 g，枳实15 g，石斛15 g，藤梨根15 g，虎杖15 g，生麦芽15 g，鸡内金15 g，白花蛇舌草15 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚温服。1个月后复诊，患者大便基本恢复正常，其余诸症亦得到改善。

按语：患者胃癌术后、化疗后，肾阴虚证候明显，表现为大便质干，排便不畅，腰酸，舌红少苔，脉细数。肾阴亏虚使肠道失却濡润而引起便秘，故以增液汤为底方滋阴补肾，加之生白术润而不泻，配合生地可助通大便；加知母、石斛润肾燥而滋阴；肾阴虚所致大便燥结犹当重视濡润肠道，以助推肠腑津液，加火麻仁、柏子仁以润肠通便；此外，配以枳实、鸡内金、生麦芽理气健脾消积；藤梨根、虎杖、白花蛇舌草解毒抗癌，全方共奏滋肾阴、润肠道、解毒抗癌之效，使水增舟行，大肠得润。

5 结语

胃癌手术、放化疗引起的胃肠道功能障碍以“便秘”“腹泻”为主，缠绵难愈，始终困扰着患者。“诸厥固泄，皆属于下”揭示胃癌术后胃肠道障碍之便秘、腹泻可从肾论治，便秘、腹泻病位虽在胃肠道，但与肾之功能息息相关。故谨守病机，从补肾气、滋肾阴、温肾阳着手辨证施治，使二便通调，诸症得以速愈。总之肾司二便的功用治法在胃癌术后的治疗中应引起重视，从而有效减轻胃癌术后胃肠道的不良反应，改善患者的生活质量。