从“伏痰致瘀”论治儿童闭塞性细支气管炎❋

张玉丹， 刘 晓， 陈文霞

(1.河南中医药大学， 郑州 450000；2.成都中医药大学， 成都 610072；3.河南中医药大学第一附属医院， 郑州 450000)

闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是指直径<2 mm的小气道损伤后炎症及管壁纤维化、管腔阻塞而导致的慢性气流阻塞性肺部疾病[1]。该病在儿童中不算常见，临床上病情轻重不一，主要表现为反复咳嗽、喘息、气促、呼吸困难，活动后加剧，运动耐受性差，胸部高分辨CT示马赛克灌注征、支气管扩张及支气管管腔增厚，肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，肺活检是诊断儿童BO的金标准。现代医学认为，感染是儿童BO最常见的原因，其他如支气管异物、吸入性损伤、弥漫性泛细支气管炎、自身免疫性疾病、器官移植和骨髓移植及囊性纤维化等，均能导致儿童BO的发生[2]。该病反复不愈，后期可向肺纤维化进展，预后较差，死亡率高。现代医学对BO的治疗尚以对症支持为主，其疗效并不十分确定，尚无国际通用疗法，故积极探索更多有效的治疗方法也是目前临床中亟待解决的问题之一。大量文献报道运用中医药治疗儿童BO，在改善患儿临床症状，提高其生活质量方面有较大优势。陈文霞教授从事儿科临床工作20余年，致力于儿童BO的研究，其试从伏邪致病、伏痰致瘀的角度探寻儿童BO中医机理，以期为儿童BO的防治增添新的思路与方法，现总结如下。

1 伏邪致病理论渊源

伏者，匿藏也。伏邪也称作伏气，是指伏藏在人身体之内逾时发病、伺机发病的不正之气。有关伏邪的记载萌芽于《黄帝内经》，《素问·生气通天论篇》 中“冬伤于寒，春必病温”，晋·王叔和提出“中而即病为伤寒，不即病，寒毒藏于肌肤，至春变为温病”，是后世温病学家提出“伏气温病”理论之说的基础。国医大师任继学认为，伏邪是感而不发、伏藏体内、伺机而动的一类病邪，有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈, 后仍作者，谓之曰伏邪；有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪[3]。由此可见，伏邪发病不论是因所匿之邪郁久，势力积聚到一定程度发病，亦或是因外邪引动内伏之邪而发，在此过程中正虚都是其必要条件[4]。现代医学认为，任何原因导致细支气管黏膜及黏膜下结构炎症与损伤，且修复不当均可导致儿童BO[5]，这与伏邪致病理论中初感治不得法及已愈而未除尽病根所导致的正气损伤、邪气内伏、疾病缠绵发作不谋而合，故笔者认为在儿童BO的发病进程中，肺气耗伤、邪气暗伏于肺络是导致其发病的基础环节。

2 从伏痰致瘀认识本病病因病机

中医文献中并无“儿童闭塞性细支气管炎”这一病名记载，现代医家多根据其症状将其对应于中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”“马脾风”“肺痹”等疾病。随着临床经验的增多，从邪伏肺络、络脉瘀塞特点认识该病，更倾向于应将儿童BO归于“肺痹”范畴。正如《素问·痹论篇》有云：“皮痹不已……内舍于肺，则为肺痹……淫气喘息，痹聚在肺”“肺痹者，烦满喘而呕”，肺脏功能失调则出现咳嗽、喘息等症状。小儿肺常不足，肺为娇脏，卫表尤弱，外邪侵入每每首当其冲，又因肺为华盖，主司呼吸，肺卫受邪，则宣发肃降功能失调，出现咳嗽等症；小儿又有易虚易实、易寒易热、发病容易、传变迅速的病理特点，邪气由表入里侵袭肺脏，肺脏失养，邪伏肺金，耗伤肺气，肺气虚损，不能贯心窍而朝百脉以辅心行血，则心脉失畅致心肺气血瘀滞，亦影响肺的肃降发生咳喘；久咳伤肾，小儿肾常虚，肾虚不能蒸腾气化，温运脾阳，助肺行津则上泛而成痰湿，痰湿闭肺、肺失肃降，亦可导致咳嗽、喘息。另有小儿脾常虚，肺气耗伤，子盗母气，损伤脾胃；脾胃为后天之本，脾胃虚弱则土不生金，母病及子；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运则酿生痰邪。痰邪循经上贮于肺，暗伏肺络，日久则耗伤肺气，气为血之帅，气虚则无以助血运行，血行不畅发而为瘀，伏痰致瘀积于肺络，痰瘀伏络日久或复感六淫邪气，均可使气道闭阻，肺气失宣致咳嗽、喘息之症状缠绵不解。故本病病位在肺，但涉及五脏属本虚标实之证，多因初感治不得法及已愈而未除尽病根所导致邪气暗伏肺络，耗伤正气，酿生伏痰，化而为瘀，感邪复发，而致痰瘀壅塞气道、肺气郁闭为其主要病机，而伏痰致瘀既是其病理产物又是其病机演变过程。

从现代医学来讲，儿童闭塞性细支气管炎在病理上可分为缩窄性细支气管炎与增殖性细支气管炎，然对应于中医伏邪理论来讲，这两种类型可归于伏痰致瘀过程中的不同进程，初感外邪治不得法，耗伤正气，酿生伏痰，暗伏肺络，致使肺络壅堵，肺气不宣；病理上可见肉芽组织的形成充满管腔，累及呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡，使支气管管腔闭塞形成增殖性改变，为儿童BO的早期病理改变[6]。而伏痰匿于肺络日久，则进一步耗伤肺气，气不足无法推动血液运行则化痰成瘀，津血同源，痰浊与瘀血互为因果，二者胶着盘踞窝藏，络脉成巢[7]。病理上可见支气管上皮细胞坏死，黏膜、黏膜下层炎性细胞浸润，累及终末细支气管，细支气管炎症损伤、周围纤维化、黏膜下瘢痕形成，随着纤维化的进展，支气管管腔减小并最终消失，导致其损伤改变不可逆[2]。临床研究也表明，儿童BO早期病理改变以增殖性细支气管炎为主，后期改变则多见增殖性细支气管炎缩窄性细支气管炎混合为主，这与伏痰致瘀的病机演变过程相对应。

3 化痰通络法贯穿始终

陈文霞治疗儿童BO多采用辨证分期论治方法，认为其病程可分为急性发作期、慢性持续期和迁延恢复期[8，9]。而儿童BO的病理产物多以痰瘀为主，伏藏之邪也多以痰瘀等形式胶着侵匿于肺络，故在其治疗过程中化痰通络法需贯穿始终。

3.1 分期论治

急性发作期是由于初感治不得法或已愈未除尽病根感邪复发导致邪气伏藏于肺络，化痰生瘀，肺气郁闭而出现反复咳嗽、喘息之症，病机以邪实为主，病位在肺，病理产物多为痰浊、瘀血，病在气络，治以泻肺开闭为主，辅以化痰通络。初感者以热邪居多，病机多为风热、痰热或毒热闭肺，方以麻杏石甘汤、五虎汤、定喘汤、葶苈大枣泻肺汤等加减为主，酌情加入僵蚕、地龙、桃仁、红花等药物搜剔肺络之邪。且治疗中当注意顾护脾胃，用药切忌过于寒凉。感寒邪者治当以温药和之，临证多联合小青龙汤、小半夏汤或小半夏汤加茯苓、白芥子、泽泻等，以温化寒痰，通络平喘。

慢性持续期是指患儿反复咳嗽、喘息症状得以改善，但仍有喉间痰鸣，咳嗽时轻时重，此时病机多以虚实夹杂为主，病位可涉及脾肺肾，因实致虚，因虚致实，需辨证用药。肺气虚损，痰浊、瘀血阻络，使脏腑功能不能贯通上下、联系内外而变生疾病，因此此期治疗不在于急攻痰瘀，而在于疏通经络、畅通气机，透邪外出，方选血府逐瘀汤合二陈汤加减，既可自除引发经络损失之伏邪，又可杜绝病情迁延。

迁延恢复期是指经过阶段长期治疗，患儿病情达到相对平稳状态，无明显咳嗽、咯痰、喘息等症状，此时病机多为肺脾气虚、气阴两虚兼痰瘀阻肺为主，或肾虚纳气不足，并伴有痰浊、瘀血等病理产物，总体以正虚为主，病程较长，病位多涉及五脏，治当以补虚为主兼顾祛邪，以沙参麦门冬汤合补阳还五汤为主方加减。该期治疗在于养肺通络、畅通气机，同时消除体内暗伏痰瘀之邪，使肺之血络得通，气络调畅。

3.2 特色用药

陈文霞认为，儿童闭塞性细支气管炎病位主要在肺，但可涉及肝、脾、肾等脏，病机复杂，证型可相互兼夹、重叠出现。临证时要明辨脏腑，把握分期，方可万全，切不可胶柱鼓瑟致病迁延。其采用分期论治、平治五脏的方法随证治之，在辨证治疗基础上多使用虫类药物，虫类药为血肉有情之物，如地龙、蝉蜕、僵蚕、全蝎等具有透达走窜、循经入里之性，伏邪久伏，在化瘀通络的同时可以搜剔络脉至虚之处伏藏之邪，从而达到逐邪拔根之效。正如叶天士说：“初病气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根”[10]，常使用辛味药如红花、当归等引经入络,攻邪外出，透邪散瘀开闭以通络脉，此类药物长于外透肌腠宣畅开闭,内入痰瘀通达络瘀,辛香走窜引诸药入络,有透邪外达之效。另有皮类药物桑白皮、白芥子等搜剔皮里膜外之痰邪，使得伏痰伏瘀之邪一并祛除，方可使邪无匿藏之地，表证得解，里邪得散，正气得复，病安从来。

4 典型病案

患儿，女，6岁3个月，2018年6月就诊：反复咳嗽、喘息5年余，再发1周。5年前因发热、咳嗽于当地医院治疗，后患儿出现呼吸困难，拍胸片提示右侧白肺，至郑州市儿童医院就诊，拍肺部CT提示“肺炎”，给予激素联合抗生素治疗，症状减轻后出院。1个月后复查肺CT提示两肺仍见大片状高密度阴影及片状淡薄密度影，局部支气管充气征，未予特殊处理。患儿反复咳嗽喘息发作，4年前于广州市妇女儿童医院拍肺CT提示马赛克灌注征，右上及右下部肺部分性肺不张，右主支气管狭窄，诊断为“闭塞性细支气管炎”，长期给予孟鲁司特钠咀嚼片口服，雾化吸入布地奈德治疗，症状控制欠佳，患儿仍反复咳嗽喘息发作，期间反复多次住院，家长身心疲惫。1周前患儿发热后咳喘加重，当地医院就诊，口服药物后体温降至正常，但咳喘无缓解，遂求助于中医药治疗。刻下症见面色稍晦暗，鼻梁发青，眼袋紫暗，咳嗽喘息，鼻扇气促，吐痰黏稠，纳食少，大小便正常，舌质红，苔白厚，脉弦数。诊断肺痹病，辨证属痰热闭肺兼血瘀证，正气内伤，邪气伏于肺络，每遇外感邪气引动伏痰，伏痰夹瘀阻于气道，以致肺气郁闭，故中药以泻肺开闭、涤痰通络为治则，给予定喘汤合葶苈大枣泻肺汤加减：蜜麻黄6 g，紫苏子6 g，炒苦杏仁9 g，桑白皮6 g，黄芩6 g，法半夏6 g，葶苈子10 g，煅赭石15 g,地龙9 g，红景天9 g，蜜紫菀6 g，桃仁6 g,炙甘草6 g，3剂水煎服，每日1剂，分2次服。

二诊：咳嗽、喘息明显减轻，守上方，蜜麻黄减量至3 g，去煅赭石加当归、川芎，共5剂巩固治疗。

三诊：偶咳，无明显喘息，喉间仍可闻及痰鸣音，咳吐少量白痰，眠稍盗汗，二便正常，舌质红，苔薄白，脉弦细，余痰未尽，尚有瘀邪伏络、耗损肺脾之气。中药给予化痰通络为主，搜剔肺络之伏痰暗瘀，辅以顾护肺脾等扶正补虚之品，给予血府逐瘀汤加减：红花9 g，桃仁9 g，川芎6 g，桔梗6 g，桑白皮6 g，浙贝母6 g，炒白芥子6 g，地龙9 g，僵蚕6 g，当归6 g，煅牡蛎15 g，麸炒白术6 g，炙甘草6 g，10剂服法同前。

四诊：病情平稳，偶咳，手足心稍热，纳尚可，眠欠安，舌质淡红，苔薄白，脉细数，此时以正虚为主，病位可涉及五脏，以扶正补虚为主，给予沙参麦冬汤加减：南北沙参各10 g，麦冬9 g，玉竹6 g，桑叶10 g，当归10 g，丹参6 g，桑白皮10 g，僵蚕10 g，黄芩10 g，地骨皮10 g，石菖蒲6 g，郁金6 g，14剂水煎服，服法同前。

守上方随证加减巩固治疗半年，期间患儿症状平稳，咳喘未再反复发作，住院次数减少，生活质量提高，复查肺CT仍提示马赛克灌注征，但较前稍有改善，瞩定期随访继续巩固治疗。

5 结语

儿童闭塞性细支气管炎目前属于难治性疾病，临床缺少大样本、多中心研究，且尚无国际统一规范的治疗方法，仍以对症治疗为主。随着BO发病率逐年升高，中医药辨证论治逐渐展现出其优势，故陈文霞深入研究其病因病机，从伏邪致病角度分析该病，动态认识伏痰致瘀在BO的病机演变过程中的作用，采用化痰通络法贯穿始终的治则，不仅治疗已发症状，对伏而未发的邪气也进行提前干预，做到早发现、早治疗，减少其进一步发展加重的风险，为儿童闭塞性细支气管炎提供有效的辨证思路与治疗方法。