“芳香开窍”理论探析❋

王 纳， 熊 磊， 吴忻晨， 王丁越， 秦冬冬， 陈 晓

(1.复旦大学中西医结合研究院， 上海 200040； 2.云南中医药大学， 昆明 650500)

窍为体内外物质交换之门户，头面部官窍称为上窍、清窍、阳窍，发挥视听、嗅觉、开阖毛孔等作用；前后阴之别称为下窍、浊窍、阴窍，主司排出水液、转运糟粕等代谢产物。自然界清气及饮食水谷经上窍摄入，体内代谢之浊气、浊液经下窍排出。人体孔窍遍布周身，充盈着精、气、血、津液等，循于经络，连于五脏六腑、四肢百骸，维持人体生命活动。脏窍相通，内外相连；脏腑健旺，窍道畅通；开合得宜，升降有常，排泄有序。而当今环境污染重、工作压力大、饮食无节制、睡眠不充足等易外伤于窍、内伤于脏，导致窍病多发频发。现从芳香开窍的理论渊源与临床探析出发，总结中医认识如下。

1 中医学对窍及窍疾的认识

《说文》曰：“窍，穴也，空也”，即孔窍、苗窍，中医言“七窍”最初指目、鼻、口、耳、前阴及后阴。《礼·礼运》：“地秉阴，窍于山川。”《康熙字典》疏曰：“谓地秉持于阴气，为孔于山川，以出纳其气。”因此，“窍”为体内诸脏腑与外界沟通联系的桥梁、物质交换之门户。外界变化通过窍内传于里，影响脏腑，脏腑状态亦可通过经络气血反映至官窍。《灵枢·脉度》曰：“五脏常内阅于上七窍也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。[1]”窍与脏腑密切相关，相互为用。

五脏充则窍和，五脏衰则窍不用。外邪侵袭，气机升降出入失调，内伤于脏腑，其用失常，或瘀、火、风、湿诸邪侵袭于窍，均可致窍疾发生。窍疾概分两类，一为外邪侵袭或五脏病变上传，使脏腑相应之窍受邪，致窍发病；二为脏腑病变累及神窍，如脑窍、心窍[2]导致神志失常，概窍与窍相通且相互影响。如目窍与鼻窍相通，泪沿鼻窍而为涕，涕延口窍出为痰，鼻渊者影响至耳窍等。上窍闭者，下窍亦塞，如《侣山堂类辨》提出：“小便不利者，用麻黄、杏子配八正散，内加二味，其应如响，盖外窍通而内窍通，上窍通而下窍即利矣。”张志聪注：鬼门开则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄矣。[3]”外邪自口鼻、皮毛入侵机体，驱邪亦可从口鼻、汗孔及二阴驱之于外。《温疫论》曰：“诸窍乃人身之户牖也。邪自窍而入，未有不由窍而出……汗、吐、下三法，总是导引其邪从门户而出。[4]”《伤寒论》提出祛邪途径有邪在表宜汗，在上焦者宜吐，在中下者宜下，汗、吐、下三法祛病邪、理气机、和阴阳，邪去正自安。窍疾之治，因火热毒邪、湿热痰浊等阻塞于窍，病在于窍，首从本窍论治；若窍疾损及元神，如神昏谵语、不省人事、惊厥动风者则重治心窍脑窍。

2 芳香开窍的理论基础

窍疾喜用芳香，治窍应以“通”为先。芳香药物是指以挥发性物质为主要成分做中药，具有辛香走窜之性、通关开窍醒神之功，药效迅速，行气行血，通开壅滞，解经络之壅遏，启闭回苏，可治诸窍不利、神昏闭证。如《本草纲目》提出麝香“通诸窍，开经络，透肌骨，解酒毒，消瓜果食积。治中风，中气，中恶，痰厥，积聚癓瘕”[5]P2869。其辛香浓烈，走窜极速，治诸窍不通，尤擅通走于脑，且脑窍一通往往他窍亦随之而通。麝香辛温芳烈，为通关利窍之专药，通窍活血汤以麝香与桃仁、川芎等配伍，治疗头部瘀血久留所致诸证，效果甚良。冰片辛香气窜，无往不达，入心开窍，启闭回苏，具有通关、开窍、醒神之用。《本草纲目》指出，苏合香“气香窜，能通诸窍脏腑，故其功能辟一切不正之气”[5]P1963，《本经逢源》言苏合香丸：“聚诸香之气而成，能透诸窍脏，辟一切不正之气，凡痰积气厥，必先以此开导，治痰以理气为本也。[6]”吴鞠通创立安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，被喻为急救“三宝”，主治神昏谵语等窍闭之症，皆以芳香药为主。其中安宫牛黄丸主治温病邪入心包、神昏谵语，兼治卒厥、五痫、痉厥者，以牛黄、麝香、冰片、郁金、雄黄等芳香之品配伍，集精血之香、木之香、草之香，石之香，“合四香以为用，使闭锢之邪热温毒，深陷厥阴者，从内透出，邪秽自消，神明可复也”[7]。芳香药物在温病中大放光彩，如薛生白《湿热病篇》中，以芳香药治疗邪在卫表和邪在气分。吴鞠通擅用芳香药，解表开毛窍之桂枝、薄荷、香薷、荆芥、金银花、青蒿,开心窍之郁金、麝香，开脑窍之菖蒲、麝香等，此外还具有引药上行、引药走窍之功能，如在人工麝香含片、苏冰滴丸、冠心苏合丸等治疗心脑疾病制剂中，常作为开窍之“使药”。

3 芳香开窍效用探析

窍本病治以各窍之专开药，或通耳窍，或通鼻窍等；脑窍病传者应醒神开闭，以走窜通脑之品开窍治之；心窍病传变者以活血通络，合以芳香温通之品。

3.1 宣鼻窍、毛窍

六淫邪气侵犯肌表，使卫气宣发被郁，毛窍开合失司，肺合皮毛，开窍于鼻，故表证多见汗出异常、鼻塞流涕等。《类经·疾病类》曰：“涕出于鼻，肺之窍也。[8]”芳香药物宣开鼻窍，如辛夷、苍耳子、鹅不食草、白芷、细辛等皆为肺经表药，入鼻窍，治鼻窍闭塞不通、香臭不闻。《神农本草经百种录》言：“凡芳香之物，皆能治头目肌表之疾。”辛夷辛温走气而入肺，芳香之气通窍、通鼻塞，止鼻渊清涕，擅治头面目鼻之病；白芷辛温芳香，功善解表祛风，燥湿排脓，善通鼻窍排涕。《济生方》中鼻疾名方苍耳子散，苍耳子与辛夷花、薄荷、白芷相伍，具有疏风祛邪、通肺窍之功，治鼻塞涕浊诸证。《素问灵枢类纂约注·卷中》云：“鼻为肺窍，新脉注肺，嚏则肺气通。[9]”芳香外治法取嚏，将具有浓郁芳香气味之品研极细粉末，吹入病人鼻腔或将药物搓揉后闻吸香气，使其香气刺鼻取嚏，通鼻开窍。《卫生简易方》以“细辛、牙皂各少许，用芦管吹鼻中，使喷嚏”，治疗中恶卒然昏迷、口噤不语等。

表证治疗时常伍味辛气香之品，其善走肌表而开毛窍、发腠理, 使邪从肌表而出。外感兼鼻塞流涕者，若恶寒无汗属太阳伤寒证，用麻黄汤加白芷、辛夷；若恶风汗出属太阳中风证，以桂枝汤加白芷、辛夷。如鼻塞流涕较浓稠者可加菖蒲，以增强化湿开窍之力；若外感风兼暑湿，常用藿香正气散，《本草正义》言藿香“芳香不嫌其猛烈，温煦不偏于燥热，能除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳、倦怠无力、饮食不甘、舌苔浊垢者最捷之药”[10]。芳香之品味辛，辛散而汗出，祛肌表六淫之邪，开鼻窍、毛窍等。

3.2 通心窍

心主血脉，藏神。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。[11]”心藏神，统帅生命活动，主宰精神活动，心窍为心神之窍。若痰迷心窍，闭阻神机，心神不守，发为癫、狂、痫等神志失常证[12]。李瑶[13]认为“痰迷心窍”证多因心之气血不足、心神不守、痰浊挟气火上逆乘心、闭阻神机而致，临证虽有癫、狂、痫、健忘、神昏等不同神志异常表现，但属于“心窍病”范畴。芳香药物辛散走窜，流动血脉，推动血行，通心开窍，且气味芳香有助于宣化痰浊。如《温病条辨》曰：“手厥阴暑温，身热不恶寒，清神不了了时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。身热不恶寒，已无手太阴证，神气欲昏，而又时时谵语……谨防内闭，故以芳香开窍、苦寒清热为急。[14]”痰、火、浊、瘀之邪阻滞心脉，血脉闭阻不通，心悸、胸痹等证皆可用芳香药物治疗。《本草纲目》论麝香曰：“能通诸窍之不利，开经络之壅遏，若诸风、诸气、诸血、诸痛，惊痫癥瘕诸病，经络壅闭，孔窍不利者，安得不用为引导以开通之耶。[15]”芳香开窍药物组成的中成药，在治疗心窍闭塞证时应用十分广泛，如复方丹参滴丸、心可宁胶囊、麝香心脑通胶囊、麝香通心滴丸、活心丸、益心丸、麝香保心滴丸、冠心苏合丸、麝香心痛宁片、庆余救心丸等。芳香之品善走窜、入心经，药效迅速，疏泄气机，推动血行，通利血脉，通开心窍，启开心神。

3.3 醒脑窍

《灵枢·海论》称“脑为髓海”。脑居颅腔之中，为神明所出，称为“元神之府”，主宰生命活动。何廉臣在《重订广温热论·第二卷》中云：“盖以脑为元神之府，心为藏神之脏，心主神明，所得乎脑而虚灵不昧，开智识而省人事，具众理而应万机。[16]”脑之所主神明偏向于思维、记忆等后天学习性神明。脑窍为脑神之窍，脑窍病概因脑气闭塞，清窍不明，神机失用，或内生邪气，阻滞经隧，窍道不利；或邪气壅甚，闭塞空窍，神明失用；或脏腑失调，或虚或实，官窍不灵；或髓海亏虚，脑窍失充甚则厥脱。周德生[17]认为，脑窍病为脑窍开阖障碍，则形神俱病，引起脑病及全身变疾，临证常见神昏谵语、不省人事、痉厥动风、卒然昏厥等症。如麝香辛香温通，走窜之性甚烈，开窍通闭之功较猛；牛黄性寒凉，味苦气香，为清热解毒、豁痰开窍之良药；苏合香丸用于中风、痰厥、气厥之突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面色青白，苔白脉沉迟的寒闭证。

3.4 通下窍

通下窍者多为苦寒泻下、甘淡渗利之品。然下窍之疾，有因下焦湿盛、闭塞其下，致浊阴不出下窍或者下窍不利。责之劳伤脾胃，脾不升清，清阳下陷，脾湿下流，闭塞下窍，下窍不通或开合失司。下流之湿，闭塞其下，郁遏下焦阳气升发，发飨泄、淋浊、癃闭等症。因湿困下窍者当祛其湿，可逐加芳香之品，燥湿行气健脾，恢复脾升清之用[18]。以黄芪、升麻、柴胡、石菖蒲、木香等芳香之品补气升提，开其上窍则小便自下[19，20]。临证常遇小儿泄泻，寒湿外感侵袭肠胃，脾失健运，肠腑传导失司，水谷不化，清浊不分，泻下清稀者以芳香化浊治泄，如藿香、白豆蔻、厚朴等芳香化湿止泻[21]。芳香之性升发、上行，助脾阳得升，脾运得健，浊阴得化，湿邪得除，下窍开合得常。

4 使用禁忌

芳香辛散走窜之品，因其开散不可过用，中病即止，不可久服。开窍药用麝香、冰片、苏合香、樟脑，均入丸散应用，不作煎剂；其芳香走窜，易伤胎元，孕妇忌用，其含有挥发物质，故煎煮时间不宜过长。

5 小结

人体孔窍外布周身，内连脏腑，外感邪气，或内伤五脏则窍病易发。窍以通为用，窍疾治疗“以通为本”。芳香之品性温主通，辛散走窜，鼓动阳气，流通气血津液；喜入经络空窍，外达头目肌表，内通关窍，善开窍通闭。临证之际常用于宣开鼻窍、毛窍，通开心窍、开窍醒脑、疏通下窍等。其历史久、用之广、效之著，具有丰富的文献史料，但零散不系统，缺乏详细阐述。现浅析芳香开窍理论，整理、归纳、总结芳香开窍之特点，拓展芳香中药理论及其应用，以期为传承和发展芳香中药治法理论提供参考借鉴。