浅论扶阳运枢法治疗代谢综合征❋

黄佑忠， 熊莉华， 刘振杰△， 谢煌烈

(广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405； 2.广东省中医院，广州 510120)

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是体内糖类、脂肪、蛋白质等营养物质代谢紊乱，以胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)为共同病理生理基础，以腹型肥胖、血糖异常、血脂异常以及高血压等聚集发病的复杂临床证候群[1，2]。MS是一个现代病，中医历代文献都没有与之对应的中医病名，据其临床表现属于中医学“肥满”“消渴”“脾瘅”“眩晕”等范畴，而古今医家对于MS的认识众说纷坛，尚未形成较为系统的认识。笔者跟师发现，临床上MS患者多表现为倦怠乏力、自汗或动则汗出、畏寒、泄泻等气(阳)虚证候，而吾师根据多年临床经验总结，认为阳气亏虚、枢机不利是MS的核心病机，并自拟扶阳运枢方应用于临床而屡屡获效。

1 阳气亏虚、枢机不利是代谢综合征的核心病机

1.1 阳气易虚，责之脾肾

《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气是人生身立命之根本、气化动力之原，然而当世之人不晓顺应天时以养生，不知固护阳气以保真，以致气损阳折，从而使得今时之人“阳虚者十之八九”[3]，甚者形神溃败而半百而衰。故阳气易虚，虚则激发、推动无力，脏腑气化失司、物不归正化而导致代谢综合征的产生，而在诸脏腑中尤以脾肾的亏虚与代谢紊乱密切相关。

脾为后天之本，居中央以灌四傍，脾运化得健，则脏腑形体官窍得养而邪不可干。正如《金匮要略》所云：“四季脾旺不受邪”。广东地处岭南，气候多湿热，湿则碍脾，热则耗气，故脾虚兼痰湿是广东地区人们特有的体质类型[4]，若加之平素摄生不慎，或过食肥甘厚腻，或嗜食生冷寒凉，或久坐少动，或忧思过度则易致脾病。一方面脾病则脾运不能，水谷精微留中滞膈，进而聚湿生痰化浊而困阻脾阳、阻遏气机，故MS患者常见脘腹痞满、大便稀溏或黏腻等症状。另一方面脾病则脾化失司，散精不能，物失于正化，膏脂痰浊水饮内生，或聚于血脉则气血运行不畅而成血瘀；或聚于肌腠则肌肤松弛而肥，故MS患者虽见“纵腹垂腴”之形，但多表现为乏力倦怠、自汗或动则汗出等脾气(阳)虚证候。再者，肾元有赖于脾胃水谷充养，脾病则肾无以为养，日久则肾亦虚。

肾为先天之本，内寓真阴而涵真阳，是一身阴阳之基。正如《景岳全书》曰：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，或先天禀赋不足、肾精亏虚，或年老肾衰、真阳不足，或恣情纵欲、竭精耗真，或烦劳过度、强力而行等皆可致肾病失用，使得阳气化不能而阴凝成形。《灵枢·本脏》曰：“肾脆，则善病消瘅。”一方面，肾虚则肾气不生而阳化不能，水液蒸腾气化无权，水津四布不能而留滞水道，则成水饮、痰湿，或留着脏腑经络而阻滞气机，或泛于皮肤肌腠而见浮肿、肥胖之状。另一方面，肾虚温煦失职，固摄失权，故MS患者可常见神疲乏力、畏寒肢冷、夜尿频多等表现。再者，肾虚命门火衰，火不暖土则脾胃腐化不能，进而聚湿生痰化浊，久则导致代谢综合征的产生。此外，“津血同源”，脾肾阳气亏虚，推动无力，血运失司而生瘀滞，血滞则痰易生，正如唐容川《血证论》曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”

1.2 枢机不利，阳气失运

枢转开阖能牵一发而动全身，是调节全身阴阳气机升降出入之关键，故枢机运转如常，人体与外界及人体内部气机的开阖、流转有序[5]，则气化通道得通，阳气运行有常，物归于正化而无致MS之危。

枢之理论源于《黄帝内经》，发展于《伤寒论》，而人体之枢有三，分别是阳枢少阳、中枢脾胃以及阴枢少阴。少阳居半表半里，内与三焦、胆相系，三焦主气化、主持诸气而历经五脏六腑；而胆内寄相火，启阳之升，且胆附于肝，二者共司调达气机以鼓舞脏腑气化之能。脾胃同属中土，斡旋中焦，脾升胃降，转枢于脏腑，从而使脏腑之气升降有序，阳气循运有常。正如《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里；脾为之使，胃为之市。”少阴居三阴之中，系心肾二脏，心为阳脏而主通明，肾为阴脏而主藏精主水，心肾相交则水火既济，阴阳相顺接，生命活动方可运行如常；此外，少阴主精气，精气充则外可助太阴水谷精微之气及津液开发，内可助厥阴阴血之阖[6]。

《素问·六微旨大论篇》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”少阳枢机不利，一则肝胆疏泄失常、三焦水道不利，则气血津液运行不畅，水饮痰湿瘀血内停；二则太阳阳明开阖失司，则表里不和、阴阳失衡[7]。脾胃升降枢机不利，脾胃升清降浊失司则生飧泄、月真胀之症，枢转脏腑不能则致脏腑功能失调。少阴枢机不利，一方面肾精不藏、君火不明，阴阳之气不相顺接，或从寒化，或从热化；另一方面开阖失调，阳气产生不足、阴精布散不及[8]。

2 扶阳运枢法是治疗代谢综合征的基本大法

2.1 扶阳运枢的涵义

“扶”者，在《经籍篡诂》之释义有三，分别为助也、护也、治也；而阳气贵在流通，阳气枢运不能亦可致其不足[9]，故“扶阳”即为温而充其原，运而复其用之意。“枢”者“户枢也”，即门户之转轴；而《辞海》则将枢机引申为“事物运动的关键”[10]。“运枢”即为运转开阖枢纽，调畅气机之意。要之，“扶阳运枢”则是温运阳气、调畅气机以恢复脏腑功能。此外，阳气充足而流通无滞，则气行有常而枢运有序；枢运有常，则气从以顺而阳气流通如故，故“扶阳”与“运枢”之间是相辅相成的。

2.2 温运脾肾阳气，运转枢机乃扶阳运枢之要义

“治病必求于本”，治疗需时时顾护人身脾肾之阳气。尽管疾病早期仅表现为代谢指标异常而无症可依、无证可辨，但要注意此时阳气已虚之本质，则需从脾肾之气(阳)着手以顾其本防其变[11]。临证时，以脾虚为主者首当以温运中土为法，而朱章志等[12，13]则认为，需进一步视其病情轻重论治，中气初伤以代谢指标异常为主，而无明显症状可给予附子理中丸以“运轴行轮”；而中气重伤、气机逆乱，则可给予理中丸、吴茱萸汤、交泰丸、五苓散、四逆汤诸方加减成方，以“轮轴并运”屡获奇效。以肾虚为主者当补肾助阳以充元气之根，可与右归丸、四逆汤等；而脾肾两虚者当以脾肾双补为法以复先后天之用。此外，补阳的同时也要兼顾养脾阴肾阴，是以阳得阴助而生化无穷[14]。

“扶阳”与“运枢”相辅相成，“运枢”即是“扶阳”。少阳枢机不利治以柴胡剂，其代表方为小柴胡汤，全方寒温并用，升降并举，散清同施，攻补兼行，用之可畅达三焦水火气机之通道[13]。脾胃枢机不利治以泻心汤之属，以半夏泻心汤为代表方，全方寒热并用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，使得寒去热清，升降复常，气化得施。少阴枢机不利可与四逆散。其一，方中柴胡、芍药以疏肝行气、养血柔肝，甘草、枳实以益气健脾、行气散结，实为开阖太阴厥阴以复少阴枢机之能；其二，柴胡、枳实升降并举，甘草、芍药气血并调，四药并而复阴阳水火之升降[15]。再者，枢机不利在MS发病过程中可单现，可二枢合病而现，亦可三枢合病而现。如许成辉[16]则以通调三枢为法，运用调畅枢机方治疗2型糖尿病而获效。而吾师在治疗MS过程中，通过多年临床经验总结，自拟扶阳运枢方(黄芪、白术、干姜、黄连、荷叶、肉桂、仙灵脾、葛根等)，兼气虚不足加用人参、党参；兼痰湿内阻加用法半夏、佩兰；兼瘀血加用牛膝、桃仁等。

3 典型病案

患者张某，男，12岁，学生，2018年3月10日初诊：主诉体型肥胖6年余。患者平素饮水基本用碳酸饮料替代，偏食高热量食物，久坐少动，沉迷网络游戏。现症见体型肥胖，乏力，困倦，易汗出，纳多，眠可，大便质稀黏滞每日4～5行，舌体胖大色黯淡边有齿痕，苔白腻，脉细无力。体检示身高167 cm，体质量89.7 kg，BMI 32.2 kg/m2，血压(BP)142/78 mmHg；理化检查示空腹血糖(FBG)8.26 mmol/L，甘油三酯(TG)2.97 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)4.16 mmol/L，血尿酸(UA)472 μmol/L。西医诊断代谢综合征，中医诊断肥胖症，辨证属脾肾两虚、痰湿内阻，治宜健脾补肾、祛湿化痰，兼运转脾胃枢机。处置：①中药汤剂：人参叶15 g，党参15 g，黄芪30 g，黄连10 g，荷叶10 g，补骨脂10 g，仙灵脾10 g，干姜5 g，葫芦巴20 g，肉桂3 g，白术20 g，玉米须20 g，苦瓜干15 g，葛根30 g，三七5 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，每日1剂水煎服。②西药：利拉鲁肽0.6 mg 皮下注射，每天1次；③饮食控制干预：饮食均衡，禁食宵夜，禁食油炸、高糖等高热量食物；④餐后适当运动，减少久坐及游戏时间，增加户外运动。

2018年5月14日二诊：体力增加稍乏力，汗出较前减少，胃纳减少，仍有便溏每日2～3行，舌体胖大色淡边有齿痕，苔薄腻，脉细无力。体检示体质量80.3 kg，BMI28.8 kg/m2，血压(BP)126/72 mmHg，理化检查示空腹血糖(FBG)5.92 mmol/L，甘油三酯(TG)1.79 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)3.88 mmol/L，血尿酸(UA)363 μmol/L。前方黄连减至5 g，炒白术30 g易生白术，加陈皮5 g，每日1剂水煎服。

2018年8月24日三诊：体力基本恢复，出汗症状明显改善，大便成形每日1～2行，舌淡红，边隐约可见齿痕，苔白，脉细缓。体检示体质量69.8 kg，BMI 25.0 kg/m2。停用西药，前处方中药制成丸剂以稳固疗效，随访半年无异常。

按：本案患者平素嗜食肥甘厚味、久坐少动伤及脾胃，中焦枢机不利，升清降浊不能；加之先天禀赋不足，脏腑推动激发无力，进而聚湿生痰久则发为肥胖症。“阳化气，阴成形”。脾肾阳气亏虚，气机枢运失常，津液敷布障碍而成水饮、痰湿，故表现为体型肥胖、乏力、困倦、易汗出、便溏等症状，治应健脾补肾、祛湿化痰，兼运转脾胃枢机，故给予党参、黄芪、白术健脾益气以补中；干姜辛温以健运中阳；合黄连苦寒以降泄，寒温并用，升降同施，运转中焦枢机以复脾胃升清降浊之能；肉桂、补骨脂、仙灵脾、葫芦巴温助下焦元阳；葛根、荷叶升清阳以止泻；玉米须、茯苓导湿于下从小便而出，使温补不留滞；苦瓜干苦寒清热，人参叶生津液使温而不燥；三七祛络脉瘀滞；炙甘草补中并调和诸药。二诊患者症状较前减轻，生化指标基本正常，仍有便溏，考虑脾虚湿盛故前方黄连减量，炒白术易白术，加陈皮以加强理气健脾祛湿之功。三诊患者继见有效，体质量进一步减轻，停用西药，处方中药制成丸剂以稳固疗效，随访半年无异常。