重庆市健康养老服务发展困境与对策

孟传慧 田奇恒

(重庆城市管理职业学院，重庆 401331)

1990年世界卫生组织首次提出健康养老概念，即老年人健康长寿、身体、心理和社会功能处于完备状态。2001年联合国大会对健康老龄化明晰为从整体上促进老年人健康，使老年人在体力、才能、社会和精神等方面平衡发展。健康老龄化的目标是促进老年人健康余寿，缩短老年人带病生存期或失能期，老年人多数罹患慢性病，且不可治愈，但可通过护理、康复治疗来预防、延缓老年病情的发展〔1〕。国务院2013年9月印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》明确推动医养结合的养老模式，促进医疗资源进入养老机构、社区养老机构和家庭中〔2〕。2015年国务院办公厅转发九部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，全面推动医疗资源与养老服务相结合，满足民众多层次、多样化的健康养老服务需要，养老模式实践发展到新阶段。党的十九大提出实施健康中国战略，“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。因此，发展健康养老服务可提升老年人的生活质量，延缓老年人的衰老进程，减轻家庭子女的养老负担，有利于保证社会各项工作的顺利进行〔3〕。发展健康养老服务，既是保障与改善民生的重要着力点,也是具有发展前景的经济新增长点，可丰富产业结构，扩大就业渠道。因此，倡导健康老龄化，发展完善健康养老服务体系，提升健康养老服务质量，有利于化解社会转型、人口迅速老龄化过程中出现的矛盾，促进社会和谐。在健康养老理念推动下，目前全国多地养老模式从“社区居家”养老向“医养结合”深入发展。本文探讨重庆健康养老服务发展状况，对健康养老服务发展困境与对策进行综述。

1 重庆健康养老现状

1.1老年人口现状 至2017年，重庆60岁以上人口规模达706.21万人，人口老龄化率达20.83%，超全国平均水平3%。2015～2017年，重庆60岁以上老龄人口逐年增加。据《2018年重庆市统计年鉴》数据，重庆主城9区的老龄化程度有差异，仅渝北区的老龄化程度低于重庆平均水平(18.33%)，其他区老龄化人口都超重庆平均水平，渝中区老龄化程度最高，已达到30%〔4〕。 为应对老龄化社会带来的影响与冲击，近年来重庆市政府出台了多项政策。至2018年重庆市共有养老机构1 400所，其中，公办福利院67所、敬老院948所，社会办养老机构385所；养老床位达21.2万张，每千名老年人拥有床位数达30张〔5〕。开展医养结合的服务机构473家，占养老机构总数的33.8%。城镇社区养老服务设施增至1 000所，各区(县)建立起社区居家养老服务信息平台。 在《重庆市民政事业发展“十三五”规划》中，明确要推进医疗卫生与养老服务相结合，全市养老床位达到25万张，实现每千名老人拥有各类养老床位35张，社区养老服务设施覆盖80%以上的城镇社区和60%以上的农村社区，养老设施和服务与现实需求还存在差距。

1.2重庆社区居家养老服务现状 重庆老年人目前的养老方式仍是传统的家庭养老，家庭养老面临经济和家庭照料的双重压力，老人的晚年生活质量不高，生活缺乏照料、就医不便、内心孤寂等。 机构养老因民办机构费用高，公办机构一床难求，而未成为重庆市内老年人养老的主流选择。据黄文杰等〔6〕调查显示，重庆老年人内心渴望能在熟悉的社区居家养老，半数以上的老年人对生活照顾、安全保障服务、一般医疗救助服务的需求较高，居家服务需求偏向生活照料和医疗卫生服务方面。

重庆社区居家养老现存的不足之处表现在以下几个方面：一是服务内容不丰富，针对老年人的社区医疗服务缺乏，如上门服务、跟踪服务、发生意外时即时服务等内容缺乏，大多局限于家政类服务；二是社区养老方面的硬件设施不能切合老年人的需求，尤其康复锻炼方面；三是社区居家养老服务质量差、专业化的养老运营欠缺。重庆市社区居家养老服务自2006年开始实施以来，发展缓慢，重庆市内社区深入开展居家养老服务不多，专业化、规范化居家养老远未成型。据重庆民政局福利处负责人表示，至2018年重庆市85.7%的社区养老服务由社区负责运营，只有14.3%由专业的养老服务企业运营。社区养老服务没有充分统筹协调社区周边资源，居家养老服务形式单一，无法满足高龄、失能、失独、特殊困难等老年人基本公共养老服务需求。李秀明等〔7〕对重庆医养结合养老方面的研究显示，重庆老年人愿意尝试医养结合新型养老方式的比例高，达70%以上，但收入是影响老人选择此种养老方式的主因，月收入3 000元是一个临界点，收入高于此点的老人更倾向尝试，另外子女的数量、老人对自身健康的自评、子女的支持度都会影响老人是否愿意尝试医养结合养老模式。

1.3当前重庆社区健康养老的主要类型 (1)医疗机构开设养老机构。如重庆青杠老年护养中心，它是重庆医科大学附属第一医院主办的养老机构，是医院和养老的无缝对接，医院拥有雄厚强大的医疗资源，能为护养中心老人提供及时专业的医疗、康复、护理、养老服务〔8〕。 入住青杠护养中心老人可分为4类：①正常健康老人，侧重生活关照、文化娱乐、身体保健服务；②半病半养半自理老人，侧重生活照料、医疗保健、精神慰藉服务；③多病常病瘫痪失能失智老人，主要提供医学治疗、生存护理、心理慰藉服务；④大病重病绝症老人，主要提供医学治疗、生存护理及临终关怀服务。①和②费用约为2 000～4 000元/月，③和④收费较高，缺乏自理能力的老人收费高达10 000元(包括专门护工工资)〔9〕。(2)养老机构开设医疗机构。如重庆市第一社会福利院，该院为公办的大型养老院，是国家级示范养老机构，重庆第一社会福利院开办的福康医院为其二级单位，医院紧邻福利院，专设有老年康复中心，建立起以老人需求为中心、以“颐养、护理、医疗、康复及人文关怀”为主要内容的“4+1”全人照顾模式。该养老院主要承担全市城镇特困老人和高龄失能失智老人的收(休)养工作，设置床位1 600张，有自理区、介助区、介护区和精神康复中心，价格在4 000～6 000元之间。由于养老设施齐全，养老服务优质且规范，该院长期处于一铺难求，排队等候入院老人很多。(3)养老机构与社区医疗机构合作。如重庆市凯尔慈佑养老服务中心，它是首批市级示范社区养老服务中心，以“民办公助”方式建成，由专业的养老服务企业运营，其与周边三甲、二甲医院开通绿色通道，周边社区医院签订巡诊协议，专家定期巡诊。针对周边老年人提供24 h托养服务、日间照料服务、居家入户服务〔10〕。具体有助浴、康复、娱乐、餐饮、健康咨询、康复理疗、上门照护类服务等，实现了食、住、娱、医、养、护一站式养老服务。医院工作人员定期到养老中心为社区老人提供医疗、康复服务，中心内还配有一名专职护士，老人足不出户就可以享受到专业的医疗和护理服务。凯尔慈佑养老服务中心的建成得益于2018年的《重庆市社区养老服务“千百工程”实施方案》。以上三种模式各有利弊。“医疗机构开设养老机构”模式优势在于医疗资源和专业服务能力强大，缺点是养老服务收费高，由于对医疗机构资质要求高，因而不适合推广到基层社区。“养老机构开设医疗机构”模式优点在于可为入住老人提供充分、便利的专业医疗照护服务，缺点是中低端的养老机构不具备开设医疗机构的力量，也不适合在社区居家养老广泛应用。“养老机构与社区医疗机构合作”模式弥补以上两种模式的局限，但这种模式目前一般主要适用高端养老机构和大型医院之间的合作，基层养老机构和社区医院由于资源和能力局限，暂时难以大范围推广〔11〕。

综上，重庆在健康养老方面主要有以下几个特点。第一，老年人及其子女对健康养老的认可度在提升，老年人希望能借助更多的外界力量来支持居家养老，费用高低是影响老人考虑健康养老的重要因素。第二，随着健康养老理念的深入宣传，生活水平的不断提高，老年人日益重视晚年生活质量，对健康养老服务的诉求、呼声越来越高，而处于发展阶段的社区健康养老服务还无法完全满足老年人的需求。第三，健康养老服务有很大的提升空间，其模式的构建和发展还存在许多不足，亟待完善。

2 重庆健康养老服务面临的困境

通过对民政局、老龄协会、街道、社区居委会等机构的深入访谈，重庆健康养老服务主要存在以下6个方面的困境。

2.1体制困境 体制问题是制约重庆市健康养老服务发展的深层难题。其一，现有健康养老服务管理体制不健全，缺乏专门针对健康养老服务的相关政策，没有从制度上明确健康养老服务发展的方向。其二，健康养老服务多头管理，涉及民政、文化、宣传、扶贫、计生委等部门，各部门间缺乏统筹协调，对健康养老服务产业化的宣传不具体、细化，社区对居家养老服务产业化认识不到位、不重视；居民对社区养老服务产业化发展愿景不明晰，影响其参与积极性。其三，对开展产业化健康养老服务机构的资质认定缺乏规范，对服务质量缺乏考评机制、服务中的的问题缺乏监管，阻碍健康养老服务发展。

2.2对象困境 其一，老年人对健康养老服务缺乏信任，是制约健康养老服务的核心因素。老年人对有一定规模、品牌较好的机构开展的养老服务信任度较高，而对小品牌、项目单一、时间周期较短的服务项目信任度大大降低。大多数老年人认为，健康养老服务效果好的机构，能够细化服务对象、提供针对性的长效服务。其二，接受健康养老服务的便利性不够，现有健康养老服务硬件设施存在规模大、服务半径宽、分布不均衡的问题，对居家养老服务需求较大的失能半失能老人来说，参与不便，降低了健康养老服务的可及性和长效性。

2.3投入困境 养老服务投入是制约健康养老服务发展的关键问题。其一，政府的投入主要集中于硬件设施，对硬件的投入要求统一标准，很难结合不同社区的居民需求采购不同的设施，对建成后的服务性投入较少，造成现有设施闲置。其二，政府的投入主要集中于某些具有示范意义的街区，需要扩展至健康养老普惠性需求。其三，以往投入多集中于休闲娱乐方面，特别是棋牌娱乐占有比例较高，康复疗养等锻炼设施缺乏，以往硬件设施落后、陈旧，新颖的智能设施很少。其四，社会资本投入难度较大，成熟社区场地紧张，需要一次性投入的资金量大，但是老年人收入不高且不稳定，养老支出能力有限，造成资金回报率低、周期长、投入风险较大，社会资本投入意愿不强，激励多主体参与健康养老服务产业的力量不足。

2.4内容困境 养老服务内容是制约健康养老服务发展的根本问题。重庆城区老年人接受产业化养老服务的意愿高，但是老年人群体复杂，健康状况、收入、年龄、兴趣、家庭成员等对需求影响较大，其普遍反映目前健康养老服务内容针对性弱、没有细化、效果不理想、缺乏持续性内容，难于满足老人的多样化、长效性需求。其二，目前开展的服务主要是棋牌、午餐、图书阅览等一般性服务，而智力服务为载体的医疗保健服务较少，因此，开拓细化、专业化养老服务内容至关重要。

2.5机构困境 健康养老服务最终需要机构落实输出。养老机构是否落地，决定着健康养老服务的效率，影响到健康养老服务的质量。目前，社区居家养老服务机构自身能力、资金投入、人员队伍均不足，经济实力较强的企业、专业化较高的高校、医院参与度不高，机制和平台的缺乏制约了社会力量的介入、协作，现有社区居家养老服务机构普遍规模小、整合资源能力弱。传统养老服务机构的低层次化很难体现健康养老服务的高层次化、系统性、专业化、多样化趋势。

2.6队伍困境 队伍问题是制约健康养老服务的瓶颈问题。健康养老服务中的机构管理、资源整合、内容设计、服务方式、内容选取、对象管理等方面都需要专业化的团队。针对健康养老服务的专家团队缺乏有效整合，对高层次、职业化的运营团队缺乏专项培训，养老护理人员和社区工作者文化层次较低、技能水平不高，现有参与养老服务的队伍主要由各养老服务机构自行配备、组织，很难达到产业化养老服务的针对性、专业性、个性化标准，从而影响健康养老服务发展进程。

3 推进健康养老运营的建议

3.1完善健康养老服务管理体制 以此提高健康养老服务的规范性。一是明确协调民政和卫生系统的部门权责，加强部门之间的有效沟通和协作，整合现有医疗机构和养老机构的资源，发挥各自所长，实现资源互补。二是修改并完善现有相关管理办法，细化健康养老服务标准，为社区居家养老服务运营明确方向。三是建立健康养老服务工作体系：一个小组，即相关部门组成的健康养老服务领导小组，负责全市健康养老服务的组织领导和协调；一个会议，即市和区县政府部门的健康养老服务工作联席会议，及时发现、协商、解决问题；一个网络，即以社区为单位，吸纳社区内的组织参与到健康养老服务网络；两级考核，即市政府对区县政府的健康养老服务工作的考核及区县政府对健康养老服务机构的考核。四是健全养老服务机构认定与评估制度，对健康养老服务产业化机构进行规范，由主管部门委托专家委员会对机构开展资质认定，定期对机构的服务条件、组织管理等状况进行评估，公开评估结果，建立档案。

3.2细化健康养老服务对象范围 以此提高健康养老服务的可及性。一是细化健康养老服务对象，根据老年人的个性化特点细化服务内容，在强化对一般老年人提供日常服务的同时，根据群体差异细化服务内容，针对性提供服务，如对低龄健康老年人提供疾病预防为主服务，对中龄能力衰退老年人提供健康干预服务，对高龄或失能老年人提供长期照护服务等〔12〕。二是加大健康养老政策和健康养老文化的宣传力度，将健康老龄化理念融入更多家庭和老年人生活中，引导老年人主动参与到养老服务中来。

3.3提高健康养老服务投入效率 以此保证健康养老服务的效益性。一是政府投入硬件时，委托第三方专业机构结合居民个性化需求分析硬件项目供给，提高设施的针对性；采取购买服务的办法，委托专业服务机构服务，提高现有设施的利用率。二是鼓励社会参与，弥补政府投入灵活性不足，同时鼓励民间力量加入，如培育具有健康和医护知识的志愿者队伍。三是适当补贴，鼓励社会机构拓展服务项目，对服务积极、效果良好的机构给予奖励，对健康养老服务机构给予税收等政策优惠和倾斜〔13〕。

3.4整合健康养老服务内容方式 以此提高健康养老服务的统一性。一是开发针对性强的服务规范，居家养老群体身体、经济状况、家庭状况构成复杂，健康养老运营模式的核心要素是养老服务内容，养老服务内容基于老年人的基本需要，围绕基本需求提供生活照料服务和健康培训、咨询及建议服务。在此基础上开拓康复、保健和医疗服务及以智力资源为载体的社交、娱乐活动、社会保障咨询和代理服务、临终关怀等新型服务项目。

3.5落地健康养老服务组织机构 以此提高健康养老服务的持续性。一是夯实社区服务，借助专业化的商业服务机构，着力打造运营团队、专家咨询团队、职业化服务团队及志愿服务团队，形成“社区大课堂，服务进万家”的产业化居家养老服务新局面。二是拓展日间照料服务中心功能，形成“政企联动、市场推进”的产业化服务格局。三是发挥养老协会作用，调动他们的积极性，形成“自我参与、专业管理”的居家养老服务的形势〔14〕。四是推进机构家庭联手，将健康养老服务活动延伸到家庭，构建“机构推动、老人参与、合家联动”的服务模式，提高健康养老服务的可及性、便利性和持续性〔15〕。

3.6锻造健康养老服务专业队伍 以此提高健康养老服务的针对性。一是成立产业化健康养老服务专家委员会，对服务理念、服务定位、服务条件、服务质量、社会效益等进行评估，提出专家组意见，专家委员会由服务机构、社区、公益组织、科研院所等专家学者组成，由相关部门审核和聘任。二是建立完备的产业化运营的专业服务队伍、培养职业化的管理团队，实行人员资格准入制度，确保服务队伍水平、养老服务设计、服务组织、服务方式、内容、机构管理等方面工作的专业化、职业化。三是建立标准化健康养老服务团队，既保证健康养老服务从业人员数量的稳步增长，又提高健康养老服务从业人员的质量，促进健康养老服务发展。