阴沟肠杆菌的临床分布及耐药性分析*

熊丽蓉，冯 伟，喻明洁，向荣凤，孙凤军△

1.陆军军医大学第一附属医院药剂科，重庆 400038;2.重庆市妇幼保健院药剂科，重庆 400021

阴沟肠杆菌广泛分布于自然界中，是肠杆菌属的一种，在人和动物的粪便、泥土、植物中均可被检出，是肠道正常菌群之一，当机体免疫功能下降时可引起呼吸道、伤口、胆管、泌尿道感染及败血症等，已成为近年来医院内感染的重要致病菌之一[1]。近年来，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂等大量而不合理的使用，阴沟肠杆菌的感染率不断增加，给临床治疗带来极大困扰，且耐药株的不断出现也引起了医学界的广泛关注[2-3]。由于临床病原菌的分布和耐药性具有地域性差异，为了解重庆地区近年来阴沟肠杆菌的临床分布特征和耐药率，本研究对陆军军医大学第一附属医院2015-2018年从临床分离的2 109株阴沟肠杆菌进行回顾性分析,旨在为临床治疗阴沟肠杆菌感染抗菌药物的使用提供参考依据。

1 材料与方法

1.1菌株来源 2015-2018年从陆军军医大学第一附属医院临床科室送检标本(包括痰液、分泌物、尿液、腹水、组织、血液等)中分离出的阴沟肠杆菌2 109株。

1.2仪器与试剂 使用法国生物梅里埃Vitek2 Compact全自动微生物分析仪配套板条进行细菌鉴定和药敏试验。药敏试验纸片为英国Oxoid公司产品,血培养瓶购自法国生物梅里埃公司,培养所用的M-H琼脂、哥伦比亚血平板等购自重庆庞通公司。

1.3方法 细菌的接种和鉴定均按照《全国临床检验操作规程》(第4版)[4]的要求进行，药敏试验选用临床常用的20种抗菌药物，药敏试验采用最低抑菌浓度(MIC)法和纸片扩散(K-B)法；药敏折点标准依据美国临床和实验室标准协会(CLSI)2017版抗微生物药敏试验的执行标准进行判读。作为质控菌株的铜绿假单胞菌(ATCC 27853)和大肠埃希菌(ATCC 25922)均由国家卫生健康委员会临床检验中心提供。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6软件对阴沟肠杆菌的检出率、标本类型、送检科室及耐药率进行处理和统计分析；采用SPSS17.0软件对不同年份的耐药性数据进行处理和统计分析。计数资料用频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1阴沟肠杆菌的检出情况 2015-2018年，本院总共分离出细菌64 500株，其中阴沟肠杆菌有2 109株，占3.27%。分离的阴沟肠杆菌在总株数中的占比排第7位，其中2018年分离的阴沟肠杆菌株数最多。见表1。

表1 2015-2018年本院阴沟肠杆菌的检出情况

2.2标本类型分布 2 109株阴沟肠杆菌主要来源于痰液(996株，占47.23%)、伤口分泌物(343株，占16.26%)、尿液(157株，占7.44%)、腹水(139株，占6.59%)、组织(130株，占6.17%)、血液(122株，占5.79%)等标本。见表2。

表2 阴沟肠杆菌的标本类型分布

2.3临床科室分布 本院分离的2 109株阴沟肠杆菌主要分布在儿科(352株，占16.69%)、神经外科(239株，占11.33%)、骨科(192株，占9.10%)、肝胆科(190株，占9.01%)、烧伤科(167株，占7.92%)等。见表3。

表3 阴沟肠杆菌的临床科室分布

2.4药敏试验结果 2015-2018年本院分离的阴沟肠杆菌呈不同程度的耐药性，但总体耐药率呈下降趋势。耐药率下降较为明显的抗菌药物是：头孢替坦由94.1%降至55.4%，美洛培南由15.6%降至2.1%，氨苄西林/舒巴坦由96.6%降至66.2%。其中阴沟肠杆菌对头孢唑啉和氨苄西林耐药率>79.0%，对头孢曲松、氨曲南、哌拉西林、头孢他啶、复方磺胺甲噁唑的耐药率为20.0%～42.0%,对亚胺培南的耐药率较低(3.8%～7.0%)，对阿米卡星的耐药率最低(1.5%～2.4%)。见表4。

表4 阴沟肠杆菌对20种抗菌药物的耐药率(%)

续表4 阴沟肠杆菌对20种抗菌药物的耐药率(%)

3 讨 论

阴沟肠杆菌属于肠杆菌科肠杆菌属，是一种兼性厌氧、周鞭毛、有动力的革兰阴性短粗杆菌，营养要求不高，为条件致病菌。当机体免疫功能低下或长期应用抗菌药物造成机体菌群失调时，易导致阴沟肠杆菌感染[5]。本研究结果表明，本院2015-2018年共分离细菌总数为64 500株，阴沟肠杆菌感染占全部分离菌株的3.27%，4年中2018年阴沟肠杆菌分离株数和检出率最高,在所有检出细菌中占比排名第6位，与南昌地区的监测结果一致[6]，说明其是临床常见分离菌之一。阴沟肠杆菌主要来源于痰、伤口分泌物、尿液、腹水、组织、血液等标本，其中痰标本所占比例最高，为47.23%，其次为伤口分泌物(16.26%)和尿液(7.44%)，表明阴沟肠杆菌除了主要引起呼吸道感染外，还容易引起伤口感染和泌尿系统感染，这与刘晓丹等[7]和谢强等[8]的报道基本一致。与赵松等[9]报道的阴沟肠杆菌易引起呼吸道感染、菌血症和泌尿系统感染略有不同，可能是由于每所医院标本来源不同。科室分布主要在儿科、神经外科、骨科、肝胆科、烧伤科等，这些科室的患者往往免疫功能低下、住院周期长、长时间使用各种抗菌药物，且有接受外科创伤性手术及术后侵袭性操作，如静脉插管、呼吸机、导尿及引流管等[10]，特别是儿科患者免疫机能不完善，机体抵抗力较成人更低，从而更易被感染[11]。阴沟肠杆菌在本院的科室分布与龚林等[12]和宁兴旺等[13]有所不同，说明不同地区阴沟肠杆菌临床分布有所差异。

阴沟肠杆菌既可产超广谱β-内酰胺酶，又可产AmpC，导致其对多种抗菌药物耐药而给临床治疗带来困难。本院药敏试验结果显示，分离的阴沟肠杆菌对20种常见抗菌药物呈现不同程度的耐药率，但总体呈下降趋势，耐药率下降较为明显的有头孢替坦、美洛培南、氨苄西林/舒巴坦，有别于俞广全等[5]、廖奇峰[14]报道的阴沟肠杆菌对大部分抗菌药物的耐药率呈上升趋势。本研究发现阴沟肠杆菌对头孢唑啉和氨苄西林的耐药率维持在高水平，与文江雄等[15]报道一致，其中对头孢唑啉的耐药率最高，4年均>95.0%，由此可见阴沟肠杆菌对这两种抗菌药物的抗菌活性非常低，临床不应考虑将其作为抗感染治疗的药物；对第3代头孢中的头孢曲松、头孢他啶的耐药率为26.6%～37.5%，第4代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为8.4%～14.6%；对喹诺酮类的环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率为6.7%～17.0%，临床可根据药敏试验选择该类药物；对氨基糖苷类的庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星的耐药率为1.5%～15.8%，其中对阿米卡星耐药率最低，为1.5%～2.4%，4年中对氨基糖苷类抗菌药物的耐药率表现为波浪式下降，表明其具有较强抗菌活性，但是这类药物具有较强的耳毒性和肾毒性，临床上应谨慎用药，必要时进行联合用药；对碳青霉烯类的美洛培南、亚胺培南、厄他培南的耐药率为2.1%～15.6%，值得注意的是，4年来阴沟肠杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率都呈逐年下降趋势，提示所有分离株的敏感性越来越好，碳青霉烯类抗菌药物仍然是抗菌活性最强的抗菌药物，建议临床上可以将其作为多重耐药菌株感染的首选药物[16]。以上结果提示针对阴沟肠杆菌感染应根据药敏结果选择氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类抗菌药物进行治疗。

笔者对本院2015-2018年分离的阴沟肠杆菌的数据进行了收集整理和统计分析，发现阴沟肠杆菌主要分布在儿科、神经外科、骨科，以引起呼吸道感染为主，应根据药敏结果选择氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类抗菌药物进行治疗。4年来阴沟肠杆菌的耐药率总体呈下降趋势，表明本院对抗菌药物的合理使用和控制管理处方权等干预措施已获成效。虽然阴沟肠杆菌耐药率有下降趋势，但是对于阴沟肠杆菌感染及其耐药问题应继续给予重视。合理应用抗菌药物是控制阴沟肠杆菌感染的重要手段，加强抗菌药物管理能有效控制、减少或延缓病原菌耐药性的产生。临床应加强对抗菌药物的规范管理，对阴沟肠杆菌医院内感染高发的科室，做好消毒隔离措施；医护人员应严格执行和落实各种感染控制措施，避免阴沟肠杆菌在患者、医务人员及环境中传播，从而有效降低和控制阴沟肠杆菌的医院内感染；检验科微生物室应加强对阴沟肠杆菌的耐药性监测，可以为临床医生合理用药提供参考依据；医生应遵循抗菌药物使用原则，并尽量按药敏试验结果合理选用抗菌药物，以减少细菌耐药性的产生。