动态三维超声造影与增强CT诊断肝细胞癌及评价微波消融后疗效的价值

崔 瑾 曹旭芳 黄 瑛 姚立芳 朱双利

肝细胞癌是临床常见恶性肿瘤，发病率和致死率均较高。微波消融治疗具有创伤小、操作简单、疗效明确等优点，是目前治疗肝细胞癌的重要方法。消融后肿瘤局部残存是导致肿瘤复发和治疗失败的主要原因［1］，故应对接受微波消融治疗的患者行影像学诊断和随访，评价治疗效果，及早发现残存肿瘤并进行补充治疗，以降低肿瘤复发的风险。增强CT（CECT）可以清晰、准确地显示肝脏结构，是评价微波消融疗效的重要方法，但其图像构建和数据测算主观性强，可重复性较差［2］。动态三维超声造影（D-3D-CEUS）可以在短时间内连续完成多幅三维超声图像，通过图像重建与显示形成连续的三维超声造影图，适用于肝细胞癌的诊断及微波消融治疗疗效评价［3］。本研究旨在比较D-3D-CEUS与CECT诊断肝细胞癌及微波消融后疗效评价的价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年10月至2019年1月我院行微波消融治疗的肝细胞癌患者80例，男48例，女32例，年龄42～78岁，平均（59.27±7.97）岁；肿瘤直径2～5 cm，平均（2.94±0.58）cm。诱因：慢性乙型肝炎53例，慢性丙型肝炎22例，酒精性肝病3例，自身免疫性肝炎2例；Child-Pugh分级：A级68例，B级12例。纳入标准：①所有患者均符合原发性肝癌诊断标准［4］，并经穿刺活检证实为肝细胞癌；②均为单病灶患者，符合微波消融治疗指征；③初次诊断，均接受CECT和D-3D-CEUS检查；④随访1年，病历资料完整。排除标准：①肝细胞癌复发患者或远处转移者；②造影剂过敏者；③合并其他器官肿瘤者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器与试剂：D-3D-CEUS检查使用Philips EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，X6-1 xMatrix全电子矩阵三维探头，频率1.0～6.0 MHz；CECT检查使用西门子Somatom Definition Flash双源螺旋CT扫描仪。碘海醇增强对比剂（300 mg/ml，扬子江药业有限公司），SonoVue超声造影剂（意大利Bracco公司）。

2.CECT检查：应用高压注射器经肘静脉注入增强对比剂90～100 ml，注射速度3.0 ml/s，然后行三期动态扫描，获得各期扫描图像，扫描层厚5 mm，将数据传至工作站进行二维多平面重组和三维容积重建。

3.D-3D-CEUS检查：于CECT检查完成1周内行D-3D-CEUS检查，患者取仰卧位，先行常规超声检查，选择最佳声窗对病灶进行扫描，记录肝脏肿瘤的位置、数量、大小、形态等；然后进入D-3D-CEUS模式，调整至最大范围，使取样框能够完全包纳病灶，取样角度90°，帧频8帧/s，经受检者肘静脉注入造影剂混悬液1.5 ml，当肝动脉开始显影后采集动态数据，连续存储4～6 min内8～12个片段，并进行重建。按照欧洲临床超声造影指南［5］对超声造影结果进行分期。

4.观察指标及评价方法：CECT由两名高年资放射科医师盲审诊断，D-3D-CEUS由两名高年资超声医师盲审诊断，意见不同时协商统一。分别对动脉期肿瘤内部显示、肿瘤供血血管情况及肿瘤边界情况进行评分［6］：未显示记0分，显示一般记1分，清晰显示记为2分。所有受检者随访1年，综合随访情况、CECT、D-3D-CEUS检查结果作为最终诊断，计算CECT和D-3D-CEUS评价微波消融后疗效的准确率、敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值。

三、统计学处理

结 果

一、D-3D-CEUS与CECT对肝细胞癌的诊断情况

D-3D-CEUS主要表现为“快进快出”（76例），动脉相呈高增强，门脉相消退呈低增强，延迟相基本廓清。CECT主要表现为“快进快出”（73例），动脉期出现不同程度强化，呈高或等密度，门脉期强化减弱，呈稍高、低或等密度，平衡期为低密度。见图1。

80例患者均经D-3D-CEUS诊断为肝细胞癌，其中直径＜3 cm 55例，直径≥3 cm 25例，肿瘤内部坏死21例；80例患者均经CECT诊断为肝细胞癌，其中直径＜3 cm 53例，直径≥3 cm 27例，肿瘤内部坏死22例；两种方法比较差异均无统计学意义（χ2=0.114、0.032，P=0.736、0.858）。

二、D-3D-CEUS与CECT显示动脉期肿瘤内部及肿瘤供血血管、肿瘤边界清晰度

D-3D-CEUS显示肝细胞癌肿瘤供血血管的清晰度优于CECT，CECT显示肿瘤边界的清晰度优于D-3D-CEUS，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两种方法显示动脉期肿瘤内部清晰度比较差异无统计学意义。见表1。

图1 一59岁男性原发性肝细胞癌患者D-3D-CEUS图和CECT图，Child-Pugh分级A级

表1 D-3D-CEUS与CECT显示动脉期肿瘤内部及肿瘤供血血管、肿瘤边界清晰度比较例

三、D-3D-CEUS与CECT评价肝细胞癌微波消融后疗效的效能

80例患者经过临床随访最终诊断为局部残留11例，消融完全69例。D-3D-CEUS与CECT评价肝细胞癌微波消融后疗效的敏感性、特异性、准确率、阴性预测值和阳性预测值分别为94.20%、72.73%、91.25%、66.67%、95.59%和91.30%、81.82%、90.00%、60.00%、96.92%，差异均无统计学意义。见表2。

表2 D-3D-CEUS与CECT评价肝细胞癌微波消融后疗效情况例

讨 论

微波消融是目前临床治疗肝细胞癌的重要方法之一，其是在超声、CT或MRI等影像学方法引导下将微波电极精准地插入肿瘤内部，使肿瘤病灶在微波电场的作用下，发生凝固型坏死［7］。该方法虽然能达到治疗肝细胞癌的目的，但部分患者会出现肿瘤局部残存，因此应对其进行影像学诊断和随访。目前，CECT和增强MRI被认为是评价微波消融治疗疗效的“金标准”［8］。近年，随着超声技术的发展，D-3D-CEUS技术应运而生，该技术融合了超声造影和三维超声成像的优势，可以多角度、全过程获取感兴趣区立体成像信息和血流灌注信息，对提高肝细胞癌微波消融治疗影像学诊断效能具有重要意义［9］。

本研究结果显示，D-3D-CEUS与CECT测量肝细胞癌直径和内部坏死诊断比较差异均无统计学意义。从两者对肝细胞癌不同时相的影像学表现来看，D-3D-CEUS和CECT均主要表现为“快进快出”，但D-3D-CEUS动脉相病灶呈高增强，门脉相消退呈低增强，延迟相病灶基本廓清；而CECT动脉期病灶出现不同程度强化，呈高或等密度，门脉期强化减弱，呈稍高、低或等密度，平衡期为低密度。从两者显示动脉期肿瘤内部及肿瘤供血血管、肿瘤边界清晰度来看，D-3D-CEUS显示肿瘤供血血管清晰度优于CECT，而CECT显示肿瘤边界清晰度优于D-3D-CEUS（均P＜0.05）。分析原因主要为肝细胞癌肿瘤内部血管较细小，超声对组织的分辨率高于CT［10］；而CECT主要是通过静脉注射造影剂后利用X线断层扫描呈现图像，注射造影剂后肿瘤周边肝脏组织的X线信号变化较为明显［11］。从临床实际操作来看，D-3D-CEUS能够清晰显示肿瘤周围供血动脉和血流灌注情况，因此其评价肝细胞癌肿瘤供血血管的清晰度更佳，尤其对肿瘤与周围血管的空间关系显示更为直观，图像质量更好。

本研究80例患者经临床随访最终诊断为局部残留11例，消融完全69例，其中4例消融完全患者行D-3D-CEUS检查时，动脉相显示消融灶呈新月状高增强，延迟相呈低增强，诊断为局部残留，后经病理活检证实为误诊。3例局部残留患者D-3D-CEUS误诊为消融完全，原因可能为动脉相肿瘤血管显影提前。6例消融完全患者行CECT检查时诊断为局部残留，后经病理活检证实为炎症反应，未见肿瘤组织，1年后随访均未见肿瘤复发。微波消融后病灶周围炎症反应多于1个月左右消失，少数病例炎症反应持续时间较长。炎症反应可能出现动脉相高增强，但门脉相和延迟相增强会消退，临床医师应结合病理和随访情况综合判断［12］。本研究2例局部残留患者CECT误诊为消融完全，分析原因为CECT采集时错过动脉期影像以致未捕获肿瘤增强信息。

本研究结果显示，D-3D-CEUS与CECT评价肝细胞癌微波消融后疗效的敏感性、特异性、准确率、阴性预测值和阳性预测值分别为94.20%、72.73%、91.25%、66.67%、95.59%和91.30%、81.82%、90.00%、60.00%、96.92%，差异均无统计学意义，表明两者对肝细胞癌微波消融疗效评价效能相当。D-3D-CEUS是动态扫描模式，无辐射，更适合临床推广应用，但其仍有以下不足：①扫描角度为45°～85°，扫描区域有限，对于较大病灶仅能显示局部病变；②无法全部显示肝脏内多发病灶，诊断受操作者技术水平影响，可能出现漏诊；③成像易受呼吸活动和肠道积气影响。

综上所述，D-3D-CEUS显示肝细胞癌肿瘤供血血管的清晰度优于CECT，CECT显示肿瘤边界的清晰度优于D-3D-CEUS，两者对肝细胞癌诊断及微波消融后疗效评价的效能相当，均有较好效果。