任务导向性训练对脑瘫儿童手功能的疗效研究

吴 亮，李红霞，赵 娜，许 秀，罗 亮，王 琼，刘亚利，吴 楠

(陕西省康复医院，陕西 西安 710065)

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)，简称脑瘫，是由发育不成熟的大脑先天性发育缺陷或获得性因素等导致的非进行性脑损伤所致。患病率为每1 000个活产儿中有2.0～3.5例。目前公认对脑瘫有效的治疗方法有神经发育学疗法和传统康复疗法、肉毒杆菌毒素A、中医中药、按摩、针灸、熏蒸等[1]。任务导向性训练(task-oriented training，TOT)是按照运动学习原理,针对有运动功能障碍的儿童在技能中出现的问题，进行深度分析，设计出相对应的与儿童能力水平相当的任务活动，通过引导脑瘫儿童实施，逐渐达到设定的功能目标[2]。该方法基于运动控制理论，把训练获得的功能泛化到儿童日常生活环境中。本研究利用任务导向性训练，探索脑瘫儿童手功能及日常生活活动的训练策略，为脑瘫儿童的科学康复治疗提供实证和理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月至2019年12月在陕西省康复医院住院治疗的4～14岁痉挛型脑瘫儿童，共60例。纳入标准：①符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》痉挛型脑瘫(双瘫)的诊断标准；②手功能分级(manual ability classification system，MACS)为Ⅳ级及以上；③能听懂简单指令者；④儿童监护人知情同意，且康复治疗时间满3个月者。排除标准：①不配合康复训练及不能坚持完成3个月治疗者；②伴有严重癫痫及重度智力障碍者。将60例痉挛型脑瘫(双瘫)儿童随机分为研究组和对照组，各30例。研究组男19例，女11例；学龄前16例，学龄期14例；MACSⅠ～Ⅱ级13例，MACS Ⅲ～Ⅳ级17例；平均(5.84±3.12)岁。对照组男17例，女13例；学龄前14例，学龄期16例；MACSⅠ～Ⅱ级15例，MACS Ⅲ～Ⅳ级15例；平均年龄(5.93±2.79)岁。两组一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2训练方法

对照组接受常规康复训练；研究组在常规康复治疗技术的基础上结合任务导向性训练。

1.2.1常规康复训练

常规康复训练包括运动疗法：每天1次，每次30min；作业疗法：每天1次，每次30min；言语及认知训练：每天1次，每次30min。每周训练5天，3个月为1个疗程。

1.2.2任务导向性训练

①将日常活动的动作基本成分进行分解。②在《国际功能、残疾和健康分类-儿童少年版》(international classification of functioning,disability and health-child and youth version,ICF-CY)框架下，观察情景活动中每名脑瘫儿童的运动能力、功能障碍程度。③分析每个儿童的优势，找出功能障碍活动的缺失成分，并制定目标。④为每名儿童设定与日常生活活动相结合的、趣味性强的具体的活动任务[3]。⑤制定详细的康复治疗计划，预备书写活动分解训练中手指精细控制训练及手指分离训练：用拇指、示指和中指的指尖转动约花生豆的黏土球，用镊子夹起小东西(如葡萄干、玉米粒、花生豆等)，用拇指及其他手指捏紧钥匙并打开铁锁，用拇指、示指及中指旋转螺丝钉和螺母，单手将一个纸球从该手掌移动至指尖等。体位转移活动分解训练：用手支撑由坐位转移至站立位，双手使用助行器进行前进、后退、转弯活动训练(步行中语言交流、绕过障碍物)，椅子到轮椅的转移训练，双手驱动轮椅进行前进、后退、转弯活动训练。⑥实施治疗。

1.3疗效观察

两组儿童治疗前后用Peabody运动发育量表-精细运动量表(Peabody Developmental Motor Scales-Fine Motor，PDMS-FM)、儿童残疾评定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory，PEDI)进行疗效评估。由同一治疗师对同一儿童治疗前后进行评估。

1.4统计学方法

2结果

2.1 PDMS-FM评定结果

治疗前两组儿童PDMS-FM评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组DMS-FM评分均高于治疗前，且研究组评分明显高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组儿童治疗前后PDMS-FM评分比较

2.2 PEDI量表评定结果

治疗前两组儿童PEDI评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组PEDI评分均高于治疗前，且研究组评分明显高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组儿童治疗前后PEDI分值比较

2.3研究组不同年龄段及不同MACS分级的儿童疗效比较

治疗后，研究组学龄期儿童PDMS-FM、PEDI评分均高于学龄前期儿童，MACSⅠ～Ⅱ级的儿童PDMS-FM、PEDI评分均高于MACSⅢ～Ⅳ级儿童，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 研究组不同年龄段及不同MACS分级的儿童PDMS-FM与PEDI比较

3讨论

3.1任务导向性训练的康复疗效

本研究结果表明，研究组儿童在3个月的任务导向训练后，PDMS-FM、PEDI得分均优于对照组(P<0.05)。研究组学龄期儿童手功能和日常活动参与的康复效果较学龄前期儿童效果显著，可能与学龄期儿童康复治疗依从性高有关。MACSⅠ～Ⅱ级儿童的康复效果较MACSⅢ～Ⅳ级显著。任务导向训练更加有利于提高脑瘫儿童手功能及日常生活活动。

3.2任务导向性训练的应用

基于运动控制理论产生的任务导向性训练最具代表性的是临床康复训练方法，该方法重点关注一个特定活动中运动表现的效果及效率，注重功能性任务的训练及对环境改变的适应性[4]。脑瘫导致的运动功能障碍的康复通常以Bobath疗法、Vojta疗法、运动再学习技术等为主，在改善姿势、降低肌张力、诱发正常运动模式方面有一定效果。目前仍没有更多的证据表明神经发育学疗法可以提高脑瘫儿童功能性运动技巧,其所诱发的运动多为反射性运动，需要与日常生活活动结合，进行任务导向性训练，使儿童获得功能性运动技巧。根据儿童个体能力和训练目标设计具体的任务或活动，以“运动学习”理论为依据，通过主动参与，引导儿童完成与日常生活相关的活动任务，达到提高儿童运动功能和运动技巧的目的[5]。任务导向性训练着重于帮助中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍者获得解决问题的能力，相关理论和方法越来越广泛地被应用到各种运动功能康复治疗中，在脑瘫患儿的应用中更多地强调活动参与[6]，使儿童以主动运动的形式参与运动训练，并逐步适应环境的改变，有助于脑瘫儿童适应学校及社会环境，更好地主动参与日常生活活动。