无创呼吸机治疗高龄重症肺炎患者的临床研究进展

邢晓莉 天津市第五中心医院呼吸科 （天津 300450）

内容提要：重症肺炎是严重危害人类健康的疾病之一，该病不仅表现为呼吸道症状，还会累及人体多个系统，病情发展快、病死率高。目前，随着人口老龄化加剧，高龄重症肺炎患者越来越多，由于老年人免疫功能下降、基础疾病多，加大了重症肺炎的临床治疗难度，为此及时实施有效治疗方法是抢救老年人生命的关键。笔者通过阅读大量文献报道和临床经验总结发现无创呼吸机在抢救高龄重症肺炎患者中发挥着重要作用，其临床疗效已受到广泛认可。因此，本文主要对无创呼吸机治疗高龄重症肺炎患者的临床研究进展进行阐述。

重症肺炎是对人体身心健康危害极大的一类疾病，具有病情发展快、病死率高的特点，若未及时予以有效治疗，可因低氧血症、呼吸衰竭造成多脏器功能衰竭、甚至死亡。临床上机械通气分为有创、无创两种，有创呼吸机可为患者建立人工气道以改善患者氧合、利于气道引流，但对机体有一定的创伤，并发症多[1]。对于重症肺炎患者可采用无创呼吸机治疗，可迅速改善患者的氧合，减少气管插管几率，效果确切。本文主要对无创呼吸机治疗高龄重症肺炎患者的应用进展予以阐述，旨在为临床决策提供参考依据。

1.无创呼吸机的工作原理与优点

1.1 工作原理

无创呼吸机是指不经气管插管、气管切开等建立人工气道的方式进行机械通气，无创呼吸机实际上是借助控制性、辅助性，将空气、氧气、空气与氧气的混合体压进患者的肺部，以达到帮助患者呼吸、改善呼吸功能的医疗设备。无创机械通气主要分为无创负压通气、无创正压通气两种，前者的通气弊端颇多，已被淘汰应用，故临床上通常应用无创正压通气。无创正压通气模式分为持续气道正压、双水平气道正压，需结合患者的实际情况以选择合适的通气模式。

1.2 应用优点

目前，无创呼吸机已被广泛应用至临床呼吸疾病治疗中，具有无明显创伤、不影响患者呼吸道、减少并发症的优点。无创呼吸机连接治疗期间，患者可正常与人交流、进食，患者的自主活动性强，加上操作简单方便，大大提高了患者的治疗依从性。无创呼吸机不仅可以帮助患者完成呼吸，还能为其增湿肺部，促进肺部功能更快更好地恢复，大大提高了患者的接受度。

2.无创呼吸机治疗高龄重症肺炎患者面临的挑战

对于重症肺炎患者来说，无创呼吸机是挽救其生命的关键，不仅可以帮助患者维持呼吸功能，又能预防呼吸暂停、呼吸窘迫、呼吸急促等不良情况，但对伴有呼吸衰竭患者的治疗欠佳，还需结合患者的实际情况调整临床治疗方案，如合理的药物治疗、科学的营养支持、优质的护理服务等。世界卫生组织相关调查报道显示，2016年世界死亡人口的5690万例中就有300万人死于下呼吸道感染，下呼吸道感染死亡总人数位居世界死亡排位第四位。而重症肺炎是最为常见的一类下呼吸道感染，是导致成人死亡的一大因素[2]。近年来，人口老龄化问题日趋加剧，其发病率也呈随年龄增长而升高之势。Jain S等国外学者表示[3]，75岁以上的高龄人群的重症肺炎发病率与病死率均高于其他年龄段的人群，其原因在于高龄重症肺炎患者的机体功能随着年龄的不断增长而退化，包括呼吸道结构、生理功能、免疫功能、营养状况等均不如其他年龄段的人群，加上合并多种慢性疾病，导致病情加剧，进而加大临床治疗难度。Restrepo M I等学者的研究资料[4]与Monreal M F等学者的研究资料均显示[5]，在重症监护室中重症肺炎患者的病死率达18%～50%，需引起高度重视。

3.无创呼吸机治疗高龄重症肺炎患者的应用发展

重症肺炎的发病机制为肺泡中的毛细血管受损，可明显增强其通透性，进而引发肺水肿，导致呼吸功能障碍发生。若人体肺功能顺应性呈明显下降状态，其通气、血流比例均呈失衡状态，进而引发低氧血症。此外，由于多数高龄患者均合并多种基础疾病，机体的免疫功能低下，导致其咳痰能力与气体交换能力均不足，需借助呼吸机呼吸。最早由苏格兰人Driker-Shaw在1832年研发了第一台呼吸机“铁肺”，于20世纪被推广至临床，有效控制了重症肺炎的病死率，开创了机械通气治疗新时代[6]。王何刚等学者的研究表示[7]，“铁肺”应用后迎来了机械通气时代，呼吸机的应用至今已有90多年，随着科技的日益进步机械通气模式也逐渐多样化。按照连接方式可将机械通气模式分为有创机械通气和无创正压通气，近年来又陆续出现了有创-无创序贯通气、体外膜氧合、高频震荡通气等。近年来，无创正压机械通气被广泛应用至高龄重症肺炎临床治疗中，其疗效受到了医学界的一致认可。

彭川等的研究中[8]，对比了无创呼吸机与有创呼吸机分别治疗高龄重症肺炎患者的临床效果，发现两种呼吸机均对高龄重症肺炎患者有着一定的疗效，但有创呼吸机对呼吸道有一定的损伤，可给患者带来一定的痛苦，舒适度和接受度均不高；而无创呼吸机具备创伤小、操作简便的优势，不仅快速有效地改善了患者的呼吸功能，又及时纠正了患者的高碳酸血症和低氧血症，大大减小了患者的生理病痛，提高了患者的治疗舒适感，在临床上受到了临床医师和患者的一致认可。区思毅的研究中[9]，通过回顾分析100例老年重症肺炎患者的病例资料，发现常规吸氧治疗的效果远不及行无创呼吸机通气治疗的效果，行无创呼吸机通气治疗患者的血气指标、肺功能、心率、呼吸频率等情况均明显优于行常规吸氧治疗的患者，总结出采用无创呼吸机治疗重症肺炎患者既可帮助患者改善其血气指标和肺功能，还能提升总疗效的结论，突出了无创呼吸机的应用价值。柳湘洁等学者的研究也证实[10]，传统机械通气（气管插管、气管切开）存在诸多应用弊端，如易造成病情反复、上机时间延长、撤机困难、舒适感差等，以上弊端均限制了有创呼吸机的应用。相比之下，无创呼吸的临床应用优势突出，尤其用于治疗高龄重症肺炎患者，既可保证长期有效通气，又可避免二重感染、气管食管瘘等并发症发生，其临床安全性更高，更易让患者接受。张振涛研究发现[11]，机械通气治疗高龄重症肺炎患者，不仅可以有效增强其呼吸功能，促进肺部气体交换，还可改善低氧血症，帮助患者纠正高碳酸血症，利于病情尽快康复。郭亮等学者的研究表示[12]，有创机械通气对患者的呼吸道有创伤，可破坏其防御能力，易受细菌、真菌感染，导致二次感染发生；而无创机械通气则不必建立人工气道，通过鼻罩、面罩等机械通气技术帮助患者维持呼吸功能，既不会对患者的生理性咳嗽、正常饮食和交流造成影响，还会减少镇静剂使用剂量和二次感染风险，其舒适感和安全性相对较高。

近年来，随着国内外对机械通气技术的不断研究和改进，无创正压通气在呼吸衰竭等重症疾病的临床治疗中获得了显著成效。李菁等学者的研究表示[13]，无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果显著，改善通气功能的效果突出，且安全性较高。邓睿等学者的研究发现[14]，早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，既可纠正患者缺氧状态和高碳酸血症，又可帮助患者缓解其呼吸肌肉疲劳状态，缩短无创通气时间。可见，无创正压通气治疗呼吸衰竭患者的效果是值得肯定的。但Aytekin F等学者的文献表示[15]，无创正压通气治疗呼吸衰竭患者受诸多因素（血管活性药物使用不当、免疫抑制、营养不良等）影响导致治疗失败，提示临床治疗需结合临床实际情况不断优化治疗方案，尤其是治疗高龄重症肺炎患者及其他病情比较危急的患者，都需要更加小心谨慎。

4.结束语

无创呼吸机已发展为一种辅助通气法，是当前治疗重症肺炎的一种创伤性较少的有效治疗法，其操作相对简单，该方法通过模拟人体的生理呼吸功能通过正压技术促进患者肺部换气和加大肺泡通气量，可在改善患者呼吸状况的同时保留患者的鼻腔生理功能，可避免因建立人工气道而增加患者的痛苦和发生呼吸道感染，从该方面看无创呼吸机的临床应用价值是值得肯定的。但基于高龄重症肺炎患者的特殊性，高龄、病情严重、合并症多、免疫功能低下、机体恢复慢、营养不良等因素均为无创呼吸机的临床应用带来了极大的挑战。因此，临床上不仅要高度重视高龄患者的病情治疗，还应加大无创呼吸机的研发力度，进一步提升技术，让无创呼吸机的作用在高龄重症肺炎临床治疗中发挥至最大化。