创新医院医保管理的途径分析

姬莉

徐州市第一人民医院医保管理办公室，江苏徐州 221001

在我国医疗改革事业中，医院内医保政策的实施直接关系着人民医疗服务水平的提升，然而在医院进行医保管理工作的过程中，仍存在医保管理难度大、制度不完善、医院医保资金压力较大，医保管理效率低等问题。这类问题的产生，严重影响着医院执行医保政策的实际效果，甚至会造成患者满意度下降的风险[1]。在此背景下，医院需要加强医保管理力度，通过医保管理工作的持续创新，从制度改革、人员考核、医保政策解读等方面，系统地总结人民群众在参保过程中的服务需求，为人民群众提供个性化医保服务，借此推进医疗改革中医保管理组织建设，提升医院医保服务水平。因此，文章旨在对创新医院医保管理的途径进行分析，对推进我国医疗改革，有效执行医保政策，促进社会和谐发展提供借鉴。

1 新医改背景下医保管理创新趋势

2020年第一季度的医保参与人数有32 925 万人，相较于2019年增长3.9%，我国基本医保基金支出增长3.04%。并且根据我国医疗保险发展模式可知，医院对于医疗保险的管理已经从原有的“粗放式管理”转变为“精细化管理”中。新医改背景下，医保管理作为执行国家医保政策、改善人民生活的民生工程，医院在创新医保管理的过程中，需要基于人民群众基本需求、医保制度编制，针对性解决当前时期医保管理中的咨询、结算、报销、宣传等问题，提高人民参与医保、报销医疗费用的便捷性[2]。再者，社会发展中，医院科室结构复杂、医保政策愈发多样，导致医保管理工作结构产生较大改变，需要通过创新医保管理的方式，有效处理医院医保工作，满足参保人员的切身需求。

2 医院创新医保管理的核心价值

新医改形式下，社会对医保工作提出更多要求，需要相关部门在社会经济发展、医疗服务中，根据医疗服务需求、医保筹资新常态，平衡医保要求、社会发展的关系，避免医保管理决策在改革中与医保服务需求存在较多差异化问题。不仅如此，医院在实施医保管理工作过程中，第三方购买机制被削弱、医保工作任务、服务能力不匹配等矛盾尤为突出，要求医院在医保管理创新中强调管理主体的多元化、民主化、现代化[3]。因此，随着医疗改革事业的有序推进，国家政府部门、人民群众对医院医保管理工作提出更多要求，使医院在医保管理中，需要根据医保政策变化、人民医保服务需求，创新医保管理，保障医保管理工作质量。具体来说，医院创新医保管理的核心价值，主要体现在两方面。一方面，有利于医保管理制度的完善。医院现行的医保管理制度中，通常会采用“医保控费”的控制方法，即通过总额预付制度的实施，控制医保付费金额。但这种控费方法与医保改革实施目标逐渐脱离，医院只有借助医保管理工作内容的创新，持续改进、完善医保管理制度，确保医保政策实施目标、医保管理制度建设目标的一致性，强化医保管理为人民服务的基本功能[4]。另一方面，有利于提升医保服务水平。创新医院医保管理工作，是按照患者实际需求对医院医保工作、医保咨询服务、医保休息查询等工作流程进行优化，具有改变人民群众对医保政策的感受、增强其对我国医疗改革事业自信心的作用。因此，医院需要通过医保管理工作的创新，给予人民群众更为优质的医保服务，确保各类医院中医保政策的实施效果。

3 当前医院医保管理中存在的问题

首先，目前医院医保管理中依然存在医保政策执行不到位的情况，原因在于多数医务人员未能及时了解国家医保政策的变化，导致医院医保工作无法通过政策信息提供优质医保服务[5]。比如在医院医保管理中，受医务人员工作压力、岗位需求等因素影响，医务人员学习新医保政策的时间较少，最终出现医务人员未能了解最近的医保政策的情况，医保管理工作无法有效落实。其次，人民生活改善后，部分群众对医保政策的关注度明显减弱，使医院内医保收入、支出不平衡，整体管理难度增加，难以满足新时期医保管理需求。再者，医院内医保管理人才、设备缺乏，无法在应用优质的设备、人才高效地完成医保管理工作，仅采用传统粗放式、人工全程参与等管理模式，使医保管理整体效率不高。最后，医保付费制度中控制定额、预付总额的实施，会导致医保结算弹性参数变少，医院在与患者分摊医疗成本时，可能会伴有超支风险，加大医疗成本。所以医院在创新医保管理工作时，应该加强医保报销制度建设，提前预防过度医疗风险，缓解医院医疗费用压力[6]。

另外，医院医保管理中面临的问题，同样体现在住院费用难以控制等方面。医院在应用预付总额等付费模式过程中，部分药品、高新医疗技术尚未纳入医保范围内，使医院在“弹性决算”时，通常需要分摊超额部分，而超支风险的产生，会使医院医疗费用控制风险加大。且多数患者并未了解医保政策内报销比例的相关规定，会选用最佳药品、医疗技术进行治疗，医院为给予患者优质的治疗服务，但却导致医院医疗成本过大，造成严重的经济损失。为此，医院在创新医保管理时，仍需在保障患者医疗服务需求基础上，制订更为恰当的医疗管理方案，全面防控过度医疗、医疗费用超支等情况[7]。

4 创新医院医保管理的途径

4.1 加强医保政策宣传与推广

医院在创新医保管理工作时，需要加强医保政策宣传与推广，并将医保政策、医保制度、医保管理规定等内容渗透在医保查房机制中，使医务人员在查房过程中，闭环管理医保工作。在此期间，医院医保办、药剂科、护理部、设备处、医务处等部门应在岗位实践中，不定期走访各个病区，实施“医保查房”工作，向患者、一线医务人员宣传医保政策，改进医保服务中存在的不足，完善医院内医保管理流程[8]。通过医保查房机制的运行，医院可按照国家医保政策的实施，不定期推广、宣传医保政策，督促医务人员将医保政策落实到临床治疗工作中。再者，医院可直接成立医保查房小组，利用各科室护理骨干、诊疗组长建立动态化的医保查房队伍，随后借助医保政策定时解读，引导其将医保政策落实到临床诊疗活动中，及时获取医保政策信息变化，将医保政策宣传全面渗透在日常护理、诊疗工作中。每日查房结束后，持续统计医院内药材占比，优化医保费用结构，规避不必要的医保扣款。

4.2 健全医院医保管理制度

健全医院医保管理制度的目的，是在创新医保管理工作过程中，丰富医保管理内容，优化医保服务中的基本流程，确保医保政策执行的及时性、便捷性。首先，医院需要按照医保政策实施要求，在医院各项管理规定中，补充医保服务细则，使医院内部医保管理工作能够在制度安排下有序完成，将各项医保政策落到实处[9]。其次，医院需要针对医保管理难度大、过度医疗等关键问题，加强医保工作的制度管理，改建现有医保服务项目，为患者提供更为优质、可靠的医保服务。最后，医院在推进医保管理制度建设时，可采用“目标管理”“精细化管理”理念，协调各医保管理的组织资源，明确医院内部岗位在医保管理中的责任，规范医院医保管理中的人员行为，使医务人员严格按照医保管理制度实施医保制度。比如医院可应用奖惩制度、内部医保管理工作审核、监督医保政策执行情况等方式，防范医保管理中多收、漏收等风险[10]。

4.3 创新医院医保管理模式

医保管理模式是开展医保服务工作的关键，所以医院在创新医保管理工作时，仍需创新医院医保管理模式，确立“精细化”医保管理机制，从而在保障参保患者核心利益的基础上，确保医院内医保基金的安全，将我国医疗改革中医保专项资金的预期效益最大化。具体来说，医院在创新医保管理模式时，可通过以下方法，更为细致地完成医保管理工作。

首先，医院需要正确把握新医改基本趋势，深入解读医保政策，夯实医保管理基础，转变医疗服务人员在医保管理中的基本优势[11]。使其具有主动提供医保制度、医保政策咨询服务的意识，发挥内部人员主人翁意识。

其次，医院应通过医保管理中各项组织体系的建设，协调各科室医保管理职能，督促各科室定期记录患者医保信息、诊疗数据，并在年度、月度总结中共同分析医保服务信息，优化医保管理流程，为患者提供优质医保服务，确保患者的满意度。在此期间，医院需重视科室诊疗、参保人身份核查、住院费用审核、手术诊疗费用报告单分析等工作中的医保服务管理，监控医院内各科室的参保病例。同时通过引导、制度约束的方式，让医务人员将医保管理工作落到实处，精细管理医保服务工作[12]。

最后，医院实施“精细化”医保管理模式时，应根据医保总额预付制度特点，在维护医保患者核心利益、医保基金安全的前提下，打造医保管理智能监管系统，加强医保政策执行中的控制与管理。一方面，医院在细化医保办监管制度后，需合理安排该科室内人员管理内容，利用精细化管理机制监控院内病例，用心传递、宣教医保信息，保障医保管理工作的有效性，另一方面，医院在医保管理中，仍应加强医保信息监控工作，即在医保管理中预防就诊患者“冒名顶替”，或在患者入院后，结合患者临床指征、各项检查结果，评估为参保患者可提供的医保服务。实时监控其住院费用、医院内医保基金利用率，关注重症患者、医疗费用较高的患者比例，合理控制医院费用支出[13]。再者，医保管理过程中，对于符合日间手术的参保患者，应科学调整其手术时间，监控手术费用，排比分析日间、夜间诊疗组的费用组成结构，重点监督排名居前的诊疗组，以免出现不合理用药的情况。针对部分已经转变为医保身份的的患者，应重点监管部分限制性问题较多的医保药品、高新医疗技术。

4.4 坚持以患者为中心的医保管理原则

创新医院医保服务工作时，还需坚持“以患者为中心”的医保管理原则，明确医保服务工作准则，在医改背景下，持续完善医保服务机制。一方面，医院在门诊处可为医保患者设置专用收费窗口，维护其消费权益。同时将新医改中医保政策、医保报销流程等信息设置在医院墙面、窗口前方，便于患者及时掌握医保政策变化，享受医疗保险提供的专项服务[14]。另一方面，患者住院、诊治过程中，可每天定期开发医疗清单，列出医保报销项目、医保需预付额度、医保支付的总额度，使患者在清楚的医疗清单上了解可报销的医疗费用。对于患有特殊疾病的患者，可专门成立医保管理小组，制定个性化的医保服务方案，并通过与患者的沟通，优化其医保报销流程，确保医保政策实施的灵活性，提升医院内医保服务水平，保障医保管理工作质量。另外，为确保医院医保管理中参保患者报销的及时性，医院可基于患者医保服务需求，规范医保报销窗口建设，为老年人、特殊疾病患者提供预约、上门服务、延时服务、应急服务，改善该类患者的报销体验。

4.5 建立信息化医保管理沟通平台

信息时代中，医院内医保支付系统不断更新，大数据、信息化技术被渗透在医院管理体系中[15]。因此，在创新医院医保管理工作时，还应积极建立信息化医保管理沟通平台，搭建患者、医院、医保政策为一体的沟通平台，强化医保政策的社会效能。

①医院可通过医保病例的在线审核、预扣费用记录分析等方式，提升医院、患者在医保服务中沟通效率，及时解答患者疑惑，避免在医保报销中出现不合理的预扣现象。

②医院可在信息化沟通平台运行中，使患者及时按照自身医保服务需求，与医院进行沟通，匹配适用于自己的医保政策条例。甚至可在该平台中整理医保服务数据，为医院医保管理提供更为完整、详细的资料[16]。某医院在搭建信息化医保管理沟通平台后，在2018—2019年工挽回医保扣款518.76 万元，且医保服务中心、医院、患者在协调与沟通中，医院内医保服务赢得多数患者的肯定。该医院在平台运行中，应用大数据模型，针对性分析医保服务中高耗材、医保药品的使用条件，使医院管理中精细化的管理模式得到落实。随后该医院通过平台功能设计，在线分析省内医保数据，为患者提供“零跑腿”“掌上办”等医保服务，使患者能够在线上完成医保报销工作。进一步缩减医院医保管理中待办事项的数量，减少医保服务中承诺时间，医保服务即办率高达65.78%。

因此，医院在创新医保管理工作时，应积极建立信息化医保管理沟通平台，使推医保服务与线上沟通平台深度融合，同时平台的数据共享功能，统一结算医疗保险、大病保险，为参保人员提供更为便捷的医保服务[17]。

4.6 建立数据化医保智能监控系统

医院在创新医保管理工作时，还应建立数据化医保智能监控系统，提升医保管理中的信息利用率。首先，医保智能监控系统可从管理前引导、管理中预警、管理后追责等方面，规范医院医保管理流程，合理约束医保服务行为，发挥医院医保基金的使用价值。该系统在具体运行可用“电子监控装置”监管医保基金，协助医院通过医保基础信息、医保患者信息数据管理医保基金、医院医保费用。

其次，该系统的本质为“医保管理+大数据”的智能化平台，可精细化、动态化监管各大医疗服务机构医保服务行为、参保患者就诊情况，增强医保管理精准度，建立现代化医保管理体系[18]。某医院在医保管理中，针对性打造医保智能监控中心，设置监控大屏，聘用从事计算机、药学、临床医学等专业化医疗管理人才进行医保监控工作，整合医院医保业务处理中各科室的业务职能。最后，费用是医保管理核心内容，该系统可聚焦于医保监管、医院医保服务能力的提升，启发医院在医保费用审核中打造线上、线下的闭环审核模式，不定期审查报销药物、特殊疾病支付、抗生素用药安排中的费用，借此通过“自纠自查”的方式，优化医疗服务行为，加强医保管理，使我国医保政策更为全面地渗透在医疗服务体系中。

5 结语

综上所述，医院医保管理工作的创新，是推进医疗改革事业的重要方式，对规范医保管理流程，提升医院内部医疗服务水平意义重大。因此，医院应按照人民群众对医保服务的基本要求，健全医保管理制度，转变医保工作理念，推进医保制度建设工作。随后通过医院医保管理体系的完善，加强医保管理中的组织建设，整合医院内外部环境中的医保管理资源，从而有效执行我国医保政策，为我国医疗服务水平的提升创造有利条件。