提升医院病案信息管理质量的策略

刘丽萍，廖南南，邹萍

广州市花都区第二人民医院病案管理科，广东广州510850

病案管理工作是当下医院管理中的重要内容，病案管理的质量决定着医疗服务的客观性以及医疗服务本身的安全。 而病案作为患者病情变化、诊断方式的客观记录载体，可方便后续调阅病情资料，更好地了解到患者接受过的治疗方式，以及其他疾病的情况。 这也是医疗改革的重要环节。 客观的保障病案完整，也能够反映医院医疗服务质量，可提升管理的优越性，对医疗纠纷的处理同样具备十分重要的应用价值[1]。 为了更好地符合现代医学改革以及现代化发展的需求，病案管理需要集合先进的整合手段，逐步实施管理的规范性，集合现代化技术。 病案管理工作本身具备一定的特殊性，容易在某些客观因素的影响之下最终导致医疗服务的整体质量受到巨大影响。 基于此，该文主要针对医院病案管理工作展开必要的研究，从而为改进当下工作的不足之处，为医院现代化管理的策略提供参考建议。

1 病案管理的概述

相较于其他类型的病案，病案本身具备一定的特殊性，其主要表现包括以下几点：①工作环境更加开放，而且在病案形成过程当中，参与的人员相对较多；②增长的速度更快而且保管的年限更长，对于医疗服务质量的改进具备十分重要的价值[2]；③其与医院自身整体经济效益以及医护人员的经济效益具备重要的关联，而且也是医院客观医疗服务水平的客观体现；④病案的利用率明显更高，但是作为病案管理人员，如果不能对病案本身的真实性做出判断，则会导致病案失去本身的价值；⑤如果出现医患纠纷，病案的作用则会体现出来，可作为判断事故责任人的主要依据。 如果存在疏漏、疏忽、记录不准确，不符合治疗规范，则需要医院、治疗人员共同承担相应的法律责任。 自2019 年初，病案信息成为判断责任的重要依据，一旦存在漏洞或者疏忽，就有需要承担相应的法律责任。 据国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[3]，三级公立医院绩效考核指标体系由多个部分组成， 分别指的是医疗质量、运营效率、持续发展、满意度。 因此，公立医院的绩效考核必须结合上述问题进行工作调整，促使院内工作进行改革。 其中住院病案首页的质量则成为考核的重点项目之一，可直接对医院的绩效考核、精细化管理的落实进行反映，也会影响医院的医疗质量[4]。

2 病案管理工作的开展对于医院管理的重要性分析

在整个医院管理工作体系当中，病案管理工作是其中的核心组成都部分，对于医院整体的发展会起到十分关键的作用。 通过高质量地开展病案数据信息的分析工作，能够为医院的管理层提供必要的参考，从而更好地为临床进行服务。 此外，病案信息管理工作开展的质量，与医院的GRCs 付费整体准确度之间具备直接的关联[5]，另外，其能在很大程度上提升医院管理工作的整体效率以及质量，并且在能够在很大程度上提升医院现有GRCs平台在相关数据提取层面上的质量，这就需要对医院日常工作进行梳理，了解当下的工作落实情况，是否符合规章制度，了解问题点，以及针对整体医疗水平的提升进行客观分析。 除此之外，其对于医院评定优质医院以及重点专科的建设都会产生一定的影响[5]。 通过科学的开展医院病案信息的管理，能够为医疗服务的正常开展提供必要的指导，而且对于医护人员监管工作的开展同样具备一定的提高作用；通过将病案信息管理应用至医院的日常管理当中，能够有效提升医院的医护人员对于网络设备的利用，确保每位医护人员可以从院内、院外均了解到病案信息，建设远程医疗信息服务体系。 随时随地了解病患的基本情况，极大增强了了解病患信息的时效性，从而为病患则诊断以及制定争取更多的宝贵时间[6-7]。 而以患者的角度作为出发点，更为清楚地记录病案信息，也能够提升患者的配合度，对资料的调阅、存储也更为放心。此外，能够更加及时地让患者了解治疗过程当中所用药品的价格以及用药的基本状况，在医院当中通过开展此种类型的管理工作，能够在很大程度上提升患者对于医院的满意度，而且对于医院未来的健康发展同样具备十分关键的价值[8]。

3 病案管理工作过程当中存在的相关问题分析

3.1 病案室的地位相对较低

病案管理工作主要在病案室内完成，但是针对当前国内医院病案管理的基本现状进行分析，多数病案管理人员的年龄相对较大而且文化水平也存在一定的不足，另外有一部分病案管理人员是由其他专业转行而来，这就会存在专业人才不足的问题。 此外，对于病案管理人员，其在岗位上，与医院临床人员存在了较大差距，而且不受重视，薪资待遇也低于医院的其他工作人员;在设备的实际配置中，也会存在很大问题，如落后于医院的财务系统、行政办公系统等[7]；病案室的应用面积也相对较小，在工作过程当中几乎所有的医院人员都能够随意出入病案室， 这就会导致病案工作的管理状态比较恶劣，缺乏实际的监管。 另外，由于病案管理人员自身的地位相对较低而且薪资水平相对较低，很难调动工作人员的整体积极性[9]。

3.2 病案利用存在违规的问题

在病案实际利用的过程当中，违规的问题相对较为常见，进而导致很多病案资料发生丢失、损坏，这些都是难以弥补的，也对患者的信息安全产生了一定影响，难以预估。 与此同时，在开展病案的借阅分析过程中，也存在借阅缺乏手续，工作开展缺乏规范性的问题，由于行为不当，也会导致工作开展错乱，基本上所有的医院职工都能够借阅医院的病案，另外一部分医院的职工还会为领导借用病案，甚至为了自己的好友、亲戚进行了病案的调阅；在日常病案管理的过程当中，通常医院的人员可以直接进入病案室调阅病案，为了更好达到控制质量以迎合检查的基本需求，在医院上级主管部门进行病案的检查过程当中，通常情况下会调出数量较为庞大的病案资料，由此整个病案管理工作本身也会受到相当巨大的考验。 而且由于目前我国国内的一些医院和其他的医疗机构针对病案管理工作的重视存在严重的不足，在执行与病案相关的制度时不能做到有效、严谨，针对病案的监管不够严格，医院的职工可以在不经相关领导授权批准的情况下查看并且复制病案[10]。 另外，有一部分病案本身没有满足归档的相关条件，但是依然被归档，最终导致病案管理工作的开展以及最终的成效都获得了相对较大的影响[10-11]。

3.3 病案管理人员的专业技术水平存在一定不足

病案管理人员自身的综合素质高低对于病案管理工作开展的质量会产生十分重要的影响。 根据相关研究数据进行分析发现，目前，国内病案管理行业的相关从业人员，具备硕士学历以上或者具备较高专业职称的人员数量相对有限。目前，国内医院的病案管理人员的专业技术等级以及学历明显比医护人员的更低，而且国内多数的病案管理人员都不是专业人士，通常是由后勤其他部门或者临床部门的人员调任，大部分人员不具备相应的从业资格，而且对于病案管理工作不论是工作经验以及重视程度上都存在较为明显的不足[12]。 除此之外，在当前时代背景之下，随着信息技术整体的高速发展，信息技术开始在档案管理领域获得了广泛的应用，而且对于相关工作人员的专业技术能力也提出了比以往更高的要求，这对于从其他科室、其他专业调来病案室的相关人员而言，在工作的效率以及质量上势必会存在一定的不足[11]。 基于此，目前国内医院病案管理人员在专业技术准入上的宽松以及学历要求偏低等一系列因素导致国内并按管理人员自身在专业水平上存在一定的不足[13]。基于此，作为医院本身在人才好难过活动开展的过程当中，必须要进一步加大病案信息的考核以及资质认证，要加强专业人才的培养，确保其所学可以用到实处，并开展专项继续教育，从而有效提升病案管理人员自身的专业技术水平。

4 提升病案管理质量的相关对策

为了能够更好符合社会发展要求，必须结合最新的法规制度，以及行业操作性较强的规章制度进行分析整理，不断地完善当下医院管理制度，以此来确保之后的病案管理工作能够有章可循，并且能够以更加标准以及规范的方式开展。 而针对其中所存在的问题，必须要立足与实际情况来进行必要的流程优化，通过更加的对策来进行实践[14]。

4.1 制定出具备较强操作性的病案管理制度

结合国家制定的相关文件以及制度，建立起更加科学而且具备较高可行性的病案管理制度，与此同时还应该建立起相应的激励以及奖惩制度，以便为其落实提供必要的规范作用。 另外，作为医务人员在实际开展病案记录的过程当中，必须要保障病案记录的完整性与真实性，有效提升病案记录的整体合法性，在管理过程中，必须重视病案的书写，其具有规范性要求，而不是随意的记录患的病情，这对于提升病案管理质量，并且针对病案管理过程当中的相关环节进行进一步优化[15]，在患者出院之后必须要在24 h 内针对相关的病案进行归档以及核对。 如果病历的归档延迟1 d，则应该给予扣除10分的处理。 而针对病案不合格的情况则应该在扣除10分的基础之上，再扣除20 分，以90 分作为病案合格的标准。此外，病案管理人员必须对岗位落实情况进行梳理，对病案管理的基本流程进行优化。 结合医院科室的管理制度，使病案管理得到优化，且有整体具备、规范性。 另外，病案室还应该定期向医务科提供借阅病案逾期不归还的名单，以公告的方式来进行催还，另外还应该给予必要的惩罚措施[16]，对于病案的复印必须要进行必要的规范，只有经过上级部门审核并且同意之后才能够复印，而且针对复印病案必须要进行标记，从而更好地避免病案在复印之后产生自己变动的状况。

4.2 有针对性的提升病案管理工作的投入

以有针对性的方式来有效提升、并按管理投入的力度，对于提升病案管理工作本身的有效性具备十分重要的作用。 作为病案管理的专项负责人员，必须要对于医院病案管理工作本身引起足够地重视，以更加积极的服务态度以及良好的形象投入到病案管理工作当中，力求能够将医院的病案室打造成为医院在对外形象层面上的重要窗口。在病案管理方面的用人层面上，作为主管部门必须要建立起行之有效的用人制度，所选择的病案管理工作人员都能够具备相应的专业经验，并且能够熟练开展相关工作。另外，还应该以 “互联网+” 为依托，建立起更加有效地病案管理工作体系，提升并按管理的共享以及传输速度，并且以积极有效的方式来提升整个病案管理工作的整体效率与质量，以此来更好地满足病案管理工作的客观需求[17]。 另外，还应该充分结合工作的客观需求来进行办公用房的调整工作，主要内容包括：病案室、工作间以及病案储存室，除了病案室的相关工作人员之外，所有人员都不具有进入的资格，也不应该将病案带出病案室。 另外，还应该注意针对医院的病案管理系统进行定期升级，进行统一接口的设置，促使与医院局内网进行连接。在整合资料的时候，要注重信息资源共享的范围设定，确保在现代科技化时代下，医疗资源的共享，能够更好地了解到患者的病情基础情况。 通过不断升级病案管理系统，来更好地满足病案信息管理的相关要求，并且在现代化技术的辅助之下，进一步提升病案管理工作往现代化方向发展。

4.3 以有效方式提升病案管理人员的整体素质

病案管理人员自身的整体素质会对于病案管理工作的整体质量产生直接的影响，在此大前提之下，作为医院的管理者以及从事病案管理的相关专业人员在开展病案管理工作的整个过程当中，必须要始终坚持以以人为本作为工作的基本原则，另外还应该定期组织具备具备丰富从业经验的相关专家学者来展开具备向相应专业性的人员来开展与病案管理相关的专业培训，通过此种方式来达到有效提升病案管理人员自身专业技术水平以及个人素养的能力。除此之外，作为病案管理专业人员，在实际开展并按管理工作的过程当中，必须要始终坚守以认真负责的态度来开展工作[18]。 热爱自己的本质工作，积极落实岗位的相关职责，整个工作的过程必须要严格遵照相关的法律法规以及制度要求，在潜移默化的过程当中培养工作人员的责任感，加强职业素养建设。在业务学习的过程中，还要注重病案管理人员的综合能力和业务水平的双重提升，可配合复合型的现代化医院专业人才。 定期针对病案室的相关专业人员进行考核，使之与人员的薪金待遇挂钩，有助于病患管理人员全身心投入到工作的过程当中，从而提升岗位整体的实践能力。

4.4 为病案管理人员提供更加规范的工作环境

在实际开展病案管理工作的过程当中，基于进一步提升工作成效的考量，作为相关部门必须要尽可能营造舒适的工作环境，此外，可避免由于工作人员的工作偏差，确保病案管理工作质量，将规范性作为基础要点，渗透在日常工作中。 此外，为了后续病案管理工作可以稳定的开展，要对当下的情况进行梳理，促使工作内容完善，并符合实际情况，可落实推广。

4.5 针对病案信息管理进行进一步完善

病案管理工作开展的整体质量对于病案自身价值的发挥具备十分重要的作用，只有高质量开展病案管理工作，才能够更好地发挥出病案自身的价值。 基于此，作为医院的管理者，必须要积极落实病案管理工作，并且针对病案管理的相关制度进行进一步完善；对于从事病案管理工作的相关专业人员，必须要求符合相关的专业技术要求，配备相应的专业技术人员。 通过针对专业技术人员开展必要的专业技能考核，针对病案管理人员的相关奖惩制度进行进一步完善，从而有效提升管理人员工作的标准化。除此之外，作为医院的管理机构还应该有效的建立起科学、系统的病案信息采集、整理以及查阅等一系列相关的病案信息管理制度，达到规范病案管理工作的目的[19]。

4.6 加强病历规范书写培训，全面提高医师病案质量意识

要求临床科室每月至少组织一次，针对全科室医务人员（包括住培医师和进修医师）的病历书写培训和该科室病历书写要求的讲解，并记录在科室业务学习记录本。 由医院的医务处负责，由相关专家作为培训导师，对该院的质控医师进行系统性的病历书写规范及医疗质量管理培训，结束培训后对各项培训结果进行考核。 医院每年组织1～2 次全院性的有关病历书写规范、执业医师法、医疗安全法律相关的讲座，并对主要培训对象中级及以下职称人员就培训情况进行考核。

4.7 加强质控医师队伍管理，切实发挥质控医师的作用

质控医师应认真学习《临床医技科室医疗质控医师管理暂行办法》，明确自身职责，熟悉工作内容，做好医疗质量的院内督查和科内自查工作。 质控医师在全力协助科主任做好科内质量管理工作的同时，要做好病历规范书写的示范带头作用，并针对科内病历质量的薄弱环节，加强自查力度，把握好归档病历及运行病历的质量关。医务处定期组织对质控医师进行医疗核心制度、执业医师法、医疗质量管理制度、病历书写规范等方面的培训，以强化质控医师的管理意识，提高质控队伍的整体素养；同时，医务处不定期对质控医师的工作执行情况进行核查，以督促其保质保量完成质控任务[20]。

5 结语

在当前时代背景之下，全球范围内的医疗环境呈现出快速的变化，其中医院的病案管理工作已经成为整个医院日常工作过程当中十分重要的一个部分。

在医院管理中要充分利用病案信息的价值，挖掘符合数据需求的信息，这也有助于提升医护人员的工作效率。 同时，通过病案档案的梳理，可以更好地了解到各个科室的工作内容，能够针对医疗质量、医院整体发展提供资料。也能够针对当下工作的问题及时发现，制定解决方案，有助于医院健康良好发展。为了能够更好的适应当前医疗体制以及医院管理持续深化改革的大背景之下，作为医院本身必须要积极针对医院的管理制度进行进一步完善，并且在现代化先进技术的辅助之下，努力营造出更加规范而且科学的病案管理工作环境，力求能够从根本上达到提升档案管理工作整体质量以及效率的目的。