社区老年慢性病患者的医养护一体化管理模式研究

徐双岭

枣庄市精神卫生中心大内科，山东枣庄 277100

社区老年慢性病患者由于机体生理功能逐渐衰退，往往伴有多种慢性疾病，往往用药依从性不佳，病程较长，恢复时间较久，对该群体患者治疗及护理应当探索新的管理方式[1]。对社区老年慢性病患者，应当运用科学合理的管理方式，改善患者身体机能，提升其用药依从性，传统管理方式在对患者治疗的同时进行护理管理，但是对患者护理中的针对性及系统性不足，未能取得良好的护理效果。当前医学上重要的护理管理方式之一为医养护一体化管理模式，对社区老年慢性病患者具有良好的运用效果，能够促进患者更好地掌握用药知识，提升患者用药依从性[2]。

1 医养护一体化管理模式运用价值

医养护一体化管理模式的运用，有效融合了医养理念与长期护理理念，对老年慢性病患者具有较高的应用价值，传统的老年卫生管理服务理念主要是在养老机构中为老年人提供医疗服务，设置医疗机构派驻专家，为老年人提供医疗服务，但是对老年人长期照护服务的意愿不足，未建立对老年人护理的长效机制[3]。

而老年人医疗服务健康体系构建的要求在于提供持续、高质量及长期的护理管理服务，因此可以探索构建医养护一体化的医疗及护理管理，对老年慢性病患者提供长期的日常照料及护理管理服务，提升患者对慢性疾病的自我管理能力，提升其生活能力，促进患者疾病康复，提升老年患者生活质量[4]。

医养护一体化管理模式的运用，实现了医疗资源向社区及家庭的流动，为老年慢性疾病治疗及养护提供了新的管理方式，为老年人提供了良好的医疗服务。 有效利用了互联网技术，在医院中对患者建立信息库，为患者提供网上预约诊疗、挂号服务，为社区老年及老年疾病患者提供优先转诊、工伤鉴定、休疗休养服务、家庭病床、导医导诊、护理服务等综合性的护理管理服务[5]。

医养护一体化管理模式运用中构建了全科医生团队，对社区老年慢性病患者能够提供专业化的疾病治疗及护理服务，提升了服务水平。 同时为患者及社区居民家庭提供了健康服务，包括慢性病家庭护理、居家医疗服务、健康产品查询、健康产品购买等服务，对相关服务体系进行了一定延伸，运用中能够有效满足用户多种层面的相关服务，是医院医疗服务体系在社区的一种重要延伸[6]。

2 医养护一体化管理模式运用流程

医养护一体化管理模式运用中严格遵照相关的操作流程进行，结合社区老年慢性病患者的实际需求，对其制定相应的医养护一体化管理模式。

在治疗之前，通过问卷调查及实际调研等，掌握社区老年慢性病患者身体基本情况，包括患者年龄、性别、姓名、病情种类等基本信息，掌握患者已经使用的中药、西药、联合用药以及药物不良反应等情况，掌握患者不良行为。不良行为包括不遵医嘱自行用药、随意使用广告药物或者使用处方药物等，掌握患者医嘱遵守情况，由此掌握患者对疾病治疗的配合程度及治疗情况等[7]。

优化治疗流程管理，对社区老年慢性病患者建立有效的诊疗协议，由社区医疗机构、患者及其家属、当地医院签订双向的诊疗转诊治疗协议，结合当地医院专科医生的业务所长对老年慢性病发作期患者提供专业的治疗服务，建立特殊的绿色治疗通道，在患者病情有所好转符合出院标准之后转至社区医院，结合患者病情实际情况及康复情况，综合对患者提出个性化的康复治疗方案[8]。

加强与患者的沟通交流，在医养护一体化模式运用中，要求关注老年慢性病患者的心理状态，及时发现并疏导患者的紧张、焦虑、抑郁、孤独等不良心理状况，结合患者疾病类型及体质情况，与营养师治疗师联合为老年慢性病患者制定个性化的科学食谱，在促进患者疾病康复的同时保证患者具有足够的营养供给[9]。

结合患者慢性疾病类型、身体基础、年龄、运动习惯及康复情况等，为患者制定个性化的运动康复方式，指导患者合理运动，同时加强体重管理及控制，在社区内部对慢性病疾病控制建立系统的管理方式。在社区中定期向民众举办关于慢性疾病的健康讲座，邀请专业的疾病防治专家讲述一些常见慢性疾病的形成机理、发展过程、治疗方案及护理方案等，包括高血压、糖尿病等，促进患者对慢性疾病知识的掌握，增强患者治疗信心，使得患者明晰治疗的重要性[10]。

对老年慢性病患者进行关于安全用药、日常生活行为等方面的健康指导，使得患者掌握正确的用药方式、用药时间，结合患者疾病病情等，遵照医嘱定期进行血糖、血压等指标的测定并做记录，为医生掌握患者病情情况提供基础数据依据。 引导患者注重个人清洁卫生，对患者及其家属进行健康生活指导，勤换床单、被褥，避免老年慢性病患者出现压力性损伤，指导家属对患者进行必要的简单护理，培养患者严格遵照医嘱用药的意识。 避免患者治疗及康复中出现私自用药、 随意购买处方药、广告药等现象，保证用药种类、剂量、用药次数、用药时间符合医嘱，促进患者了解药物使用禁忌证，明晰用药中出现可能的不良反应，对患者予以告知，并提供不良反应相应的处理方式，指导患者定期复诊[11]。

社区医务人员对老年慢性病患者进行定期上门访视，综合观察并评估患者病情情况，并对患者进行健康宣教，对患者进行老年常见慢性疾病知识宣讲，对患者进行疾病防治指导，包括高血压病发原因、高血压诱发机理及日常控制策略等，指导患者合理饮食，保持良好愉快的情绪状态，戒烟戒酒，加强情绪管理，进行疲劳管理。养成良好的生活方式，合理服用药物，并进行血压的自我监测，提升老年慢性病患者及其家属的自我管理能力[12]。

由社区制定老年慢性病患者的综合康复治疗方案，对患者进行行为干预、日常用药指导、生活功能康复训练等，对患者制定综合性、系统性及个性化的护理方案，将医院治疗及护理工作延伸至社区及老年慢性病患者家庭之中，由此构建医院、社区及家庭为一体的医养护管理服务模式[13]。 加强主治医院、社区卫生医院及患者之间的有效沟通机制，建立有效的慢性病门诊转诊治疗方式，通过电话或者网络对患者病情及康复恢复情况进行追踪，及时掌握老年慢性病患者治疗康复情况及改进情况，加强医养护一体化管理服务模式各个主体之间的有效协同[14]。

利用慢性病管理系统及居民卫生健康信息系统等工具，对社区老年慢性病患者构建慢性病信息数据库，将患者基本信息及治疗恢复情况输入系统之中，利用基本公共卫生服务系统对患者的病情情况进行有效管理，将信息分析、信息数据收集与对患者的随访结合在一起，全面掌握慢性病患者用药情况及治疗恢复情况[15]。

医养护一体化管理模式运用，加强了不同主体之间的有效联系，促进不同主体之间的趋同，由此构建一体化的健康服务供给体系，运用中对社区资源进行了有效整合。 当前该模式获得了政府的支持，与社区居民的实际医疗需求相结合，探索符合社区实际情况的医疗服务体系[16]。

探索建立新的医疗服务模式，在传统医疗服务模式之外，引入市场竞争机制，扩大市场购买范围，通过市场竞争机制的运用，提升对公共资源的利用效率。 同时纳入社会力量，探索新的医疗服务模式，引导政府、企业、社会组织等力量的加入，实现对社会力量的有效加入。

不断优化医疗管理服务，在服务机构内部建立专业的管理团队，通过专业人士的引进提升团队整体的服务水平，不断壮大全科医生团队，在社区中构建专业的医疗服务体系，有效解决医护人员短缺的现象，由此提升医护人员医疗服务水平，提升对患者康复服务能力。 为此提升全科医生人才培养引进力度，在医养护一体化管理模式中构建专业化的全科医学队伍。加强对社区卫生机构的绩效考核，在传统考核方式之外，纳入对社区慢性疾病老年患者康复护理工作内容。通过系统化管理体系的构建，提升社区医疗机构人员工作积极性与有效性，构建正向激励机制，由此提升医疗团队整体的服务水平。

3 讨论

医养护一体化管理模式的运用，对三级医院、社区医疗机构及老年患者而言均较为有利，能够有效节省医院医疗资源，降低患者治疗费用，缩短患者住院时间，综合运用效显著，建立医院、社区医院的明确分工管理机制，在患者急诊期进医院进行治疗，小病在社区医院治疗，康复期回归家庭，通过不同医疗机构对建立互补的医疗服务，针对患者病情的实际情况，构建相应的医疗服务体系，不同医疗机构发挥各自的功能。

医养护一体化管理模式，对老年社区患者建立了整体的护理过程，更为符合社区老年慢性病患者的护理需求，例如对高血压急诊患者治疗直至社区再至居民家庭之中，在整个过程中均可享受到护理管理服务，患者归家后，继续观察并评估患者的病情[17]。

在对患者病情综合评估的基础上，对患者提出有针对性的康复护理，指导社区医生与医院主管医生建立有效的沟通方式，进行远程的电话或者网络沟通，及时就老年患者治疗与恢复情况沟通，通过此种管理方式，有效掌握并改善社区老年慢性患者的疾病恢复情况，有效合理管控社区老年慢性疾病。 应当注意，此种管理方式并不是通过短时间住院或者几次门诊能够解决，老年人由于自身身体机能的衰退及失能等现象，多种慢性病的发展往往是不可逆的，因此需要求对老年慢性病患者进行长期的康复及管理照护，因此，医养护一体化管理模式能够更好地迎合老年慢性病患者的需求，符合实际情况。该文研究中，对老年慢性病患者建立了连续、长期、人性化治疗康复体系，更好地满足社区老年患者的实际需求。

医院主要治疗急诊及慢性疾病危急症患者，医养护一体化管理模式的运用关注患者慢性疾病功能状态，能够减轻患者临床症状，预防并发症的发生，减少住院时间，在病情得到稳定控制之后，指导患者出院，将患者转至社区医院进行疾病的观察与治疗，对患者提供康复指导[18]。

对患者及其家属进行健康宣教，指导患者遵照医嘱配合治疗，提升患者的自我管理能力，对慢性疾病建立长期有效的管理方式，并对患者进行定期随访观察与病情评估，由此在医院、社区及患者之间构建了综合性的医养护一体化管理模式。此种方式的运用，是对医院医疗卫生服务体系功能结构布局的重新调整，有效降低了医疗服务成本，提升了就医效率。

医养护一体化管理模式，对医院及社区卫生机构及社区老年慢性病患者建立了双向转诊模式，能够节省时间、金钱，在运用过程中建立了对社区老年慢性病患者的有效转诊方式，建立了绿色通道，构建了专业的诊疗方式，通过预约挂号之后，社区卫生机构能够向协作的上级医院转诊本社区内的老年慢性病患者、门诊患者及住院患者。

以此为老年慢性病患者提供优质治疗服务，构建无缝隙的转诊治疗方式， 医养护一体化管理模式的运用，能够为社区居老年居民提供连续、优质的医疗服务，对老年患者而言尤为便捷，为社区居民及治疗专家之间搭建了桥梁，为患者提供治疗服务。

建立了双向转诊流程，由社区医疗机构协助为老年慢性病患者办理转诊及住院的相关手续，对转诊患者较为便捷，并为患者从医院转诊至社区医院或者居民家中提供指导工作，为老年慢性病患者提供一体化医疗护理服务。实现了对社区老年慢性病患者精准衔接的医疗诊治及护理服务，为患者构建了完整的诊疗信息体系，促进了对患者疾病的治疗，对患者构建了连续性的医疗护理服务。

老年人由于年龄渐长，各项身体机能出现不可逆的下降，部分功能出现不同程度的弱化现象，可能诱发多项慢性疾病，对患者生活质量产生了不良影响，社区老年慢性疾病的治疗及护理是一个长期的过程，仅仅依靠医院短期的治疗服务往往难以达到有效的治疗效果。

医养护一体化的管理模式对社区老年慢性病患者构建了长期的护理管理方式，在患者疾病急性期病情控制之后，为患者构建了系统性的、长期的康复方案，并对患者进行健康宣讲，将护理工作延伸至社区之中，结合社区老年慢性疾病患者实际护理需求建立一体化的护理管理方式。能够为患者提供长期、便捷、性价比更高的护理服务，对社区老年慢性病患者的疾病控制具有较强的可行性与经济性，具有良好的社会效益与医疗效益。

综上所述，对社区老年慢性疾病患者构建医养护一体化管理模式，与患者实际病情康复相结合，对患者构建了长期、便捷的综合护理方式，综合运用效益良好。