以绩效考核驱动紧密型医联体共同发展

贾晓佳

北京市和平里医院经营审计办公室，北京 100013

医疗机构的主要作用就是对当地的医疗问题进行有效解决，而医院就是其中之一。 但是分析现阶段的实际情况发现，部分疾病需要接受长时间的康复治疗，如糖尿病、高血压、脑卒中等，仅利用某一医疗机构开展康复治疗工作，所取得的效果并不理想，而且工作量大、任务繁重，无法充分利用现有的医疗资源，所以积极建设医疗体就显得尤为关键[1]。医联体具体是指通过整合、分配相同区域内的各种医疗资源，形成多级医疗服务机构所组成的医疗联合体，包括乡镇卫生院、社区医院、二级医院以及三级医院等。 建设医联体，充分考虑患者的实际情况，安排合适的医疗机构来收治患者，为其提供医疗服务，不但能让医疗资源实现真正的共享，而且还能实现医疗人才的有效共享[2]。 该文主要分析了以绩效考核驱动紧密型医联体共同发展，希望能为紧密型医联体的共同发展提供指导。

1 医联体的发展介绍

国务院办公厅在2017 年所发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出我国在开展医联体建设试点工作时，三级公立医院都应主动参与其中，还应充分发挥出自身的引领作用，对基本医疗卫生制度进行建立和完善，保证城乡居民均能覆盖，让居民在接受卫生服务时能更加安全、有效，提高卫生服务的方便性和经济性[3]。 医疗联合体+互联网的发展模式于2018 年于在全国两会上所提出，这一发展模式的主要目的是让优质资源下沉，积极推动开展分级诊疗，形成分级诊疗模式，实现基层首诊、急慢分诊、双向转诊、上下联动，逐步解决居民“看病贵、看病难”的问题进行逐步解决[4]。

2 以绩效考核为驱动发展紧密型医联体的意义

由于医联体单位中三级医院和社区卫生服务中心以往行政隶属管理不同，服务对象不同、服务性质不同、工作及发展的重点不同，绩效管理目标及考核方法不同[5]。社区卫生服务一直以来是政府全额拨款单位，在承担日常基本医疗的同时，大部分工作是公共卫生工作，长期以来财务上一直是收支两条线管理，职工工资收入及奖金都是由政府全额拨款，基本上是平均主义“大锅饭”、职工竞争意识及危机意识不强，对绩效管理比较陌生[6]。三级医院由于政府层面是差额拨款单位，三级医院在市场经济的大潮中，遵循公益性质和社会效益原则，“坚持以病人为中心”，把维护人民群众健康权益放在第一位，绩效考核及奖金分配制度虽然各医院采取的方法不同，管理的手段多种多样，采取的绩效方案也需要不断完善，但绩效宗旨基本上将配激励机制引入方案中，科室之间奖金分配打破了“大锅饭”，基本上体现多劳多得[7]。北京的医药分开综合改革和医耗联动综合改革、三级公立医院绩效考核等压力，使得三级医院服务定位发生了转变、持续发展面临着考验[8]。

3 提升紧密型医联体绩效考核的策略

3.1 居民

①对自身健康认识进行不断提升：对于居民来讲，应熟知相关的医疗卫生制度，并主动参与，具备良好的意识，维护自身健康，不但要信任基层医疗机构，而且还应充分信任家庭医生，相应分级诊疗制度，对于小病以及常见病，应将基层医疗机构作为就诊的首选，让医疗卫生资源得以充分利用，贡献自己的力量营造有序和良好的就医新秩序，让紧密型医疗联合体综合绩效得以显著提升[9]。

②对传统就医观念进行转变：建设和运行紧密系医疗联合体的前提条件就是居民需求，如果居民能够养成正确和科学的就医观念，则能让就医秩序更加合理、有序，同时充分利用各项医疗资源[10]。 居民应利用微信公众号、微博、报纸、电视以及广播等媒介渠道，充分了解紧密型医疗联合体的优势、目的，改变居民的传统理念，正确认识双向转诊、基层首诊等分级诊疗制度，养成正确和科学的就医观念。

3.2 基层医疗机构

①认真落实和执行家庭医生签约服务制度：分析实际情况可知，很多紧密型医疗联合体中的基层医疗机构的家庭医生签约服务并不理想[11]。 并没有充分落实家庭医生签约服务，居民并没有充分体会到紧密型医疗联合体的作用，基层医疗机构并不是居民就诊的首选。 所以基层医疗机构应加强家庭医生的签约服务工作，在签约家庭医生之后，应积极为居民提供相关的服务，让居民能充分体会到签约家庭医生的便利，让家庭医生的签约率得以显著提升。

②上级医院积极交流，加强相互合作：建设医疗体的主要目的之一就是通过各级医疗机构之间的相互协作，提升基层医疗机构的医疗设施、服务水平、综合管理等，对基层医疗机构的困境进行有效改善[12]。 但是分析现阶段的实际情况发现，有些基层医疗机构并不适合与上级医疗机构相互协作。上级医疗机构的临床科室比较齐全，但是对于其所帮扶的基层医疗机构来讲，因为并不具备齐全的医疗科室， 所以只能重点发展部分科室，人员流动无意义、相互合作无针对性，进而浪费大量的医疗卫生资源[13]。 所以对于基层医疗机构来讲，在选择相互合作的上级医疗机构时，应保证其具有类似的医疗科室，让科室间能进行更有针对性的合作，为基层医疗机构的医务人员提供各种进修机会，学习知识，提升技能水平。

3.3 上级医疗机构

①完善激励机制：对于医务人员来讲，应充分了解、正确认识自身所在医疗机构的运行目标和紧密型医疗联合体中的共同目标[14]；完善和优化激励机制，增强医务人员的归属感，提升其责任感，让紧密型医疗联合体综合绩效得以进一步提高。

②对双向转诊标准进行完善：现阶段在建设和运行紧密型医疗联合体时，最大的问题就是医疗机构存在分级，但是患者却未分诊[15]。 对各级医疗机构的职责和义务进行明确，规范其服务范围，明确接诊患者的病情程度，让双向转诊更加标准。当接诊患者的病情严重程度不在医疗机构的服务范围和职责内，接诊医务人员则应根据相关的双向转诊标准，转诊到医联体上级医疗机构[16]。针对转诊过程中发生的一系列问题，如拒绝接受、相互推诿等，双向转诊标准应规范相应的惩罚力度，让患者在各个不同的疾病阶段均能得到优质的医疗服务。

③对内部管理及运行机制进行完善：分析现阶段的实际情况发现，紧密型医疗联合体内部还存在很多问题，如缺乏完善和流畅的运行机制、缺乏健全的管理体制等。所以针对这一情况，首先应组建核心管理层，并对相关的规章制度进行制定和完善，让各级医疗机构能相互协同、配合工作[17]。 结合运行目标体系，制定科学的阶段性运行目标和短期、中期、长期发展战略，充分、合理利用内部各种资源，如信息技术、财力、人力、物力等。对绩效考核体系进行制定和完善，对各级医疗机构的综合绩效进行科学评估，并根据评估结果对奖惩措施进行完善，对不足之处进行及时发现，并提出和落实完善方案。

3.4 政府方面

①打通处方和药物的流通渠道：对于政府部门来讲，应积极开展工作，对基层医疗机构的基本药物配置进行完善[18]；政府部门应当允许紧密型医疗联合体体内开展处方和药物的延伸，对基层医疗机构的药物品种不全的情况进行有效解决，让患者能在基层医疗机构拿到所需的处方和药物。

②积极落实财政补助政策：各级财政单位的投入以及参与会直接影响各类医疗联合体的稳定发展，其中也包括紧密型医疗联合体[19]。 政府部门应针对这一情况设立专门的财政补助，用于相关工作的奖励和支出等，如评价综合绩效、基层医务人员的进修和培训、下派医务人员的补助、基层医疗机构的帮扶等。

③积极实现人力资源的共享：政府部门应充分发挥出统筹调控的作用，对共享人力资源的制度、政策建设进行不断完善。首先对于引导优质医疗卫生人员下沉基层医疗机构的政策力度应不断加强，将工作地区的限制适当放宽[20]。 其次应积极培养全科医生，完善和优化相关的培养制度。 政府部门不仅要加强支持力度，而且还应积极联系高等医学院校，鼓励其设置全科医生课程，加大师资力量的投入，培养更多的全科医生，让其能力明显提高。

4 讨论

在我国二胎政策逐渐开放以及人口老龄化程度逐渐加剧的过程中，我国各个地区对医疗资源建设的需求也在逐渐增加，建设和推广医联体能对医疗资源紧张的问题进行有效改善，同时能让医联体的优势得以充分发挥。积极建设医联体能保证分级诊疗制度的有效落实，让基层医疗机构的服务能力明显提高，现阶段全国各地均在深入推广和开展医疗体建设，形成了新型的发展模式，该模式是将大医院作为核心，对下级医疗机构进行带动，实现上下级医疗机构的共同发展和发展。 松散型医联体是一种松散的合作模式，医院之间在行政管理、人事调配和经济分配上没有关联，只是以医疗服务的共享共建作为纽带。 松散型医联体停留在技术支持，实现医联体内的信息互认、远程会诊、双向转诊等，但在人员调配、利益分配等方面并未统一，容易出现各自为政、分工不明确等问题，造成运行不稳定。 紧密型医联体优于松散型，将松散型医联体转为紧密型，实现效益一体化，将人、财、物统一调配，是医联体发展的趋势。

目前紧密型医联体单位发展模式大体上实行医院行政管理一体化、医疗业务管理一体化、科研人才交流一体化、药品物资供应一体化、信息管理一体化、绩效考核一体化。由于医联体是新模式，在建设过程中势必会遇到一些影响发展的新问题，外部问题是国家政策层面的，影响或制约医联体发展的，需要政策上的支持、引导和扶持；另外一方面是医联体内部管理方面，影响、制约或者是促进发展的是内部的绩效管理和考核措施比较粗放，缺乏科学性、合理性、没有以双方发展为导向，双方利益没有建立在公平对等的基础上。

将双向转诊当成基础，综合考核，考核指标不仅包括患者满意度，还应包括医务人员评价、医疗服务工作的数量和质量，将个人薪资纳入到紧密型医疗联合体的整体业绩中。有效捆绑利益和责任，并对考核制度、激励机制进行优化，让医务人员能更加主动、积极地开展工作，让优质医疗资源实现流动和下沉，提升基层医疗机构的服务能力，让居民将基层医疗机构作为就诊的首选。