放射性碘125粒子植入联合射频消融治疗脊柱转移瘤患者的效果分析

陆 丹，杜振广，黄 聪，李福生

脊柱转移瘤的发病率为3%～30%，原发肿瘤以乳腺癌、肺癌、前列腺癌和肾癌为主，脊柱转移瘤引起的疼痛、脊柱不稳定和神经症状严重影响患者的生活质量[1]。射频消融(radio frequency ablation, RFA)是一种微创热疗技术，可有效阻止肿瘤细胞的扩散，联合经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)可有效缓解患者疼痛、改善患者日常活动功能[2]。近年来随着临床对恶性肿瘤认知的加深，放化疗、外科手术等综合疗法在癌症治疗中应用率越来越高[3]。传统放疗虽然是治疗脊柱转移瘤的有效方式，但是若肿瘤紧邻脊髓，局部放疗剂量往往不能达到局部治愈[4]。放射性碘125粒子植入治疗具有靶向性强、安全性高、对周围正常组织影响较小的优势，是一种新的有效治疗方法[5]。基于此，本研究回顾性分析294例脊柱转移瘤患者临床资料，以探究放射性碘125粒子植入联合RFA的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2019年12月我院收治的294例脊柱转移瘤患者。纳入标准：经影像学检查、病理学检查诊断为脊柱转移瘤者；椎体骨质破坏，以溶骨性破坏为主者；出现明显疼痛症状者；有病理性骨折，脊柱稳定性被破坏者；符合PKP微创手术指征者；年龄>18岁者。排除标准：存在重要脏器功能不全或因其他原因无法耐受手术者；原发脊柱恶性肿瘤者；脊柱转移瘤术后复发者；临床资料不完整者。根据治疗方法不同将294例患者分为观察组196例和对照组98例。观察组男123例，女73例；年龄45～76岁；原发灶：乳腺癌34例，肝癌74例，大肠癌52例，乳腺癌21例，肺癌15例；受累脊椎：单椎体74例，2个锥体25例，3个及以上椎体97例。对照组男59例，女39例；年龄45～80岁；原发灶：乳腺癌21例，肝癌33例，大肠癌26例，乳腺癌12例，肺癌6例；受累脊椎：单椎体41例，2个锥体16例，3个及以上椎体41例。2组性别、年龄、原发灶、受累脊椎等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 ①对照组：给予RFA治疗，患者取俯卧位，G型臂X线机透视下定位病变椎体椎弓根并标记，常规术前准备，使用1%利多卡因进行标记点浸润麻醉，以标记点为中心作0.5 cm左右长的纵行切口，依次切开各层组织达到骨质，透视下经椎弓根入路穿刺，建立工作通道；透视下将RFA电极针经工作通道置入椎体病灶内，设置消融参数，消融功率150 W、起始温度80℃、最高温90～100℃、消融时间8～10 min，电极针尖至病灶中央后开始消融，可根据病灶形状调整消融电极方向。在上述治疗基础上给予PKP治疗，经工作通道置入球囊，透视下将球囊置入椎体塌陷最明显的部分，缓慢注入碘海醇，扩张球囊使之在椎体内形成骨水泥填充的空腔，调制骨水泥成团状，透视下去除球囊，经工作通道置入骨水泥推管，向椎体内注入骨水泥填充至满意；无异常者取出推管和工作通道，压迫止血。②观察组在对照组基础上增加放射性碘125粒子植入治疗，术前将患者资料输入和佳HGGR-3000型放射性粒子治疗计划系统，确定粒子植入的计划布局，术前准备。麻醉、经椎弓根穿刺、RFA治疗同对照组，透视引导下穿刺至肿瘤最深缘，将放射性碘125粒子均匀植入至肿瘤浅缘，确定粒子分布位置满意后进行PKP治疗。

1.3观察指标 治疗后6、12个月时，复查病变椎体X线片，确定骨水泥分布情况、放射性碘125粒子分布位置、局部病灶控制情况，以评估2组的临床疗效及并发症情况。治疗前及治疗后6、12个月时，评估2组疼痛程度、椎体功能改善情况、生活质量。

1.4评估标准 采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogne scale, VAS)[6]评估疼痛程度，评分0～10分，评分越高表示患者疼痛越剧烈；采用日本骨科学会评分(Japanese orthopaedic association, JOA)[7]从主观症状、临床体征、日常活动受限和膀胱功能4个部分评估椎体功能改善情况，评分0～29分，评分越高表示患者椎体功能越好。采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)[8]从疼痛、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅行10个条目评估患者生活质量，每个条目评分0～5分，评分越高表示患者生活质量越差。

2 结果

2.1疗效及并发症比较 所有患者均顺利完成手术。2组治疗后6个月复发转移、骨水泥泄漏、并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后12个月复发转移率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组脊柱转移瘤患者疗效及并发症比较[例(%)]

2.2疼痛程度比较 治疗后6、12个月，2组VAS评分较治疗前均呈持续下降趋势(P<0.01)。2组治疗前后各时间点VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同治疗方案VAS评分与时间不存在交互效应(P>0.05)。见表2。

表2 2组脊柱转移瘤患者VAS评分比较分)

2.3椎体功能改善情况比较 治疗后6、12个月，2组JOA评分较治疗前均呈持续上升趋势(P<0.01)。2组治疗前后各时间点JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同治疗方案JOA评分与时间不存在交互效应(P>0.05)。见表3。

表3 2组脊柱转移瘤患者JOA评分比较分)

2.4生活质量比较 治疗后6、12个月，2组ODI评分较治疗前均呈持续下降趋势(P<0.01)。观察组治疗后12个月ODI评分显著低于对照组(P<0.01)；2组治疗前和治疗后6个月ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同治疗方案ODI评分与时间存在交互效应(P<0.01)。见表4。

表4 2组脊柱转移瘤患者ODI评分比较分)

3 讨论

由于脊髓耐受外照射剂量限制影响了脊柱转移瘤外照射治疗效果，而放疗后病灶复发者再次行外照射存在脊髓损伤的风险[9]。RFA是杀死局部肿瘤的有效方法，但其也存在应用限制和缺陷[10]，对直径较大的病灶可能出现消融不完全的状况，给短期复发创造了条件。因此，RFA联合放射性碘125粒子植入治疗等其他抗癌治疗方法或有利于进一步改善脊柱转移瘤患者预后。张贵军等[11]学者的研究显示，RFA联合放射性碘125粒子植入治疗胆管细胞癌患者，可以提高缓解率，延长生存时间。这一联合治疗方案在脊柱转移瘤中应用较少，而本研究发现，RFA联合放射性碘125粒子植入治疗脊柱转移瘤效果良好。

本研究结果显示，随访至治疗后12个月，观察组复发转移率显著低于对照组，这说明放射性碘125粒子植入联合治疗方案确有利于提高脊柱转移瘤患者临床疗效。但本研究数据也显示，2组治疗后6个月复发转移率相近，考虑与RFA治疗脊柱转移瘤效果良好，超早期复发转移例数较少相关。同时，2组骨水泥泄漏、并发症发生率比较差异也无统计学意义，提示放射性碘125粒子植入治疗相对安全，不增加患者额外不良反应。RFA起效机制是采用交流电产生摩擦热，引起蛋白质变性与细胞死亡，能使肿瘤组织毁损灭活，还可使肿瘤局部微血管凝固，减少肿瘤血供[12]。RFA与PKP骨水泥注入联合治疗则可有效填补病变椎体内消融空隙，并借助骨水泥产生的热量和特性，进一步杀死肿瘤细胞[13]。但RFA联合PKP治疗存在消融和骨水泥弥散不完全的情况，对于此类患者存在复发可能性。放射性碘125粒子植入治疗是弥补这一缺陷的良好方法，放射性碘125粒子植入是将低能量γ射线持续释放出来，持续诱导肿瘤细胞凋亡，同时对肿瘤细胞DNA合成造成破坏[14]。故放射性碘125粒子植入治疗联合RFA能持续杀灭术后残留肿瘤细胞，进一步提高脊柱转移瘤患者的近期疗效。而由于放射性碘125粒子穿透性较低，因此对周围正常组织损伤较小，安全性相对较高。

受脊柱不稳、脊神经根压迫、脊髓受压等因素影响，疼痛是脊柱转移瘤患者常出现的重要症状[15]。缓解患者疼痛、改善其椎体功能是脊柱转移瘤治疗的关键，与患者治疗后生活质量密切相关。本研究结果显示，经治疗后，2组的VAS评分、ODI评分均呈持续下降趋势，JOA评分均呈持续上升趋势，这表示RFA与放射性碘125粒子植入治疗均能显著缓解患者疼痛，有利于改善患者椎体功能和生活质量。但2组组间比较，VAS评分、JOA评分差异均无统计学意义，这说明放射性碘125粒子植入治疗不对患者疼痛、椎体功能起更多积极作用。一方面，RFA与放射性碘125粒子植入治疗均创伤较小，恢复快，有利于促进治疗后疼痛迅速缓解，故不能获得阳性结论。另一方面，放射性碘125粒子植入治疗主要优势在于持续放射作用，抑制病灶微小残存区复发转移，在疼痛缓解等方面作用较小。本研究评估患者生活质量发现，观察组治疗12个月后生活质量更优，推测其与联合治疗方案治疗后复发转移率较低相关。

综上所述，放射性碘125粒子植入联合RFA治疗脊柱转移瘤效果良好，患者治疗后疼痛、椎体功能、生活质量均显著改善，还有利于降低肿瘤复发风险，安全性也较高。