标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者免疫功能、颅内压及预后的影响

倪程程，刘 妍，陈园园，沈旭辉

外伤性颅脑损伤属于神经外科多发急症，机械性外力(车祸、高处坠落、钝器打击)等作用于头颅及其内容物可导致短暂性或永久性的意识障碍。现临床对于重型颅脑损伤患者主要采用手术治疗，常规骨瓣开颅术在治疗重型颅脑损伤患者上虽取得一定效果，但因无法充分显露额部、颞极等部位，无法明确出血部位并彻底有效止血[1-2]。近年来，多位学者报道标准大骨瓣减压术可克服常规骨瓣开颅术的缺点，且疗效更确切[3-4]。故本研究旨在探讨常规骨瓣开颅术与标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者免疫功能、颅内压、美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale， NIHSS)评分的影响，并观察2种治疗方法并发症发生情况，为临床治疗重型颅脑损伤提供新思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月—2020年1月本院收治的重型颅脑损伤90例。纳入标准：临床资料、影像资料无缺损；符合重型颅脑损伤诊断标准[5]；治疗依从性佳，可配合医护人员完成随访者。排除标准：伴精神障碍、阿尔兹海默症者；合并心、肝、肾等重要器官严重疾病者；伴凝血功能障碍、麻醉药物过敏者；伴血液系统疾病者；合并颅内占位性病变、癫痫等疾病及颅内感染者。90例依据不同的手术方法均分为观察组和对照组。观察组45例中男24例，女21例；年龄36～75(50.16±3.22)岁；车祸伤27例，打击伤12例，坠落伤6例；单侧瞳孔散大33例，双侧瞳孔散大12例；硬脑膜下血肿17例，颅内血肿14例，弥散性脑肿胀及脑干损伤各7例。对照组45例中男20例，女25例；年龄34～72(52.11±3.19)岁；车祸伤29例，打击伤11例，坠落伤5例；单侧瞳孔散大30例，双侧瞳孔散大15例；颅内血肿及硬脑膜下血肿各15例，弥散性脑肿胀8例，脑干损伤7例。2组性别、年龄、损伤部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组接受常规骨瓣开颅术治疗，具体方法：患者全身麻醉，取平卧位，头部偏向健侧约45°，确认病变位置后依据患者情况选取位置行马蹄形骨瓣开颅，骨瓣大小6 cm×8 cm～8 cm×10 cm，彻底清除血肿及坏死脑组织，硬脑膜扩大切开减张缝合。观察组接受标准大骨瓣减压术治疗，具体方法：患者全身麻醉，取平卧位，头部偏向健侧约45°，选取颧弓上耳屏前约10 mm处做一切口，于耳后上方跨过顶结节向额部中线方向延伸至前额发际。额颞顶大骨瓣12 cm×15 cm，咬除蝶骨嵴充分暴露前、中颅窝，硬脑膜行放射状剪开，彻底清除硬膜下及颅内血肿，同时清除坏死脑组织，减张缝合硬脑膜，后放回并固定骨瓣，放置引流管。2组术后均行常规抗感染、脑组织保护、补液等治疗。

1.3观察指标

1.3.1免疫功能指标：2组均于手术前后清晨空腹抽取静脉血5 ml，抗凝、离心处理后，分离血清，-80℃保存并送检。采用FACS-ALOBUR型流式细胞仪(美国Becton Dickinson公司生产)检测外周血T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，试剂盒由北京科瑞美科技有限公司提供。

1.3.2相关因子：2组均于手术前后清晨空腹抽取静脉血5 ml，抗凝、离心处理后，分离血清，-80℃保存并送检。应用FACS-ALOBUR型流式细胞仪(美国Becton Dickinson公司生产)采用酶联免疫吸附法检测前白蛋白(PA)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，试剂盒均由北京科瑞美科技有限公司提供。

1.3.3颅内压和神经功能受损程度：采用JYH_ICP-1A型颅内压无创综合检测分析仪(重庆中力医疗器械有限公司生产)测定2组手术前后颅内压水平。采用NIHSS量表[6]评价2组手术前后神经功能，NIHSS评分最高42分，分值越高表示神经功能受损程度越重。

1.3.4术后并发症：观察2组术后并发症发生情况，并发症包括脑积水、急性脑膨出、再出血、迟发性血肿、切口疝。

1.3.5预后：术后随访6个月，门诊复查采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale， GCS)[7]评估2组预后状态以了解手术效果。预后状态包括：死亡，植物生存，重度残疾(生活无法自理、需他人照顾)，中度残疾(部分生活可自理)，恢复良好(可正常工作、生活及学习)。

2 结果

2.12组手术前后T淋巴细胞亚群水平比较 术前，2组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后，2组CD4+、CD4+/CD8+较术前升高，CD8+较术前降低，且以观察组CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 重型颅脑损伤2组手术前后T淋巴细胞亚群水平比较

2.22组手术前后PA、MBP、hs-CRP水平比较 术前，2组PA、MBP、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，2组PA水平显著升高，MBP及hs-CRP水平明显下降，且以观察组改善更为明显，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 重型颅脑损伤2组手术前后PA、MBP、hs-CRP水平比较

2.32组手术前后颅内压及NIHSS评分比较 术前，2组颅内压及NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，2组颅内压及NIHSS评分较术前降低，且以观察组改善程度更佳，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 重型颅脑损伤2组手术前后颅内压及NIHSS评分比较

2.42组术后并发症比较 观察组术后并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 重型颅脑损伤2组术后并发症比较[例(%)]

2.52组预后比较 2组病死率、重度残疾率及中度残疾率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组植物生存率低于对照组，恢复良好率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 重型颅脑损伤2组预后情况比较[例(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤为昏迷6 h以上，GCS评分≤8分或在伤后24 h内再次出现意识障碍，进入昏迷状态6 h以上的颅脑损伤[8-9]。重型颅脑损伤患者以头痛、恶心、失语、感觉神经障碍等症状为主，因病情凶险，致残率高，患者预后差，严重威胁患者生命健康[10]。为有效改善患者高颅压，缓解脑水肿并有效清除颅内血肿，临床多对重型颅脑损伤患者行手术治疗。常规骨瓣开颅术的血肿清除效果较佳，但由于该手术方法无法有效咬除蝶骨嵴中外侧，使外侧裂静脉回流受限，脑血流灌注降低导致脑缺血缺氧，会进一步加重脑组织肿胀，导致患者预后不佳[11]；加上术中减压不充分，会出现脑组织术后膨出并嵌顿，不利于患者术后康复。

促炎因子水平上调为发生颅内水肿、提高颅内压、加速脑细胞损伤的主要原因，而患者免疫功能下降会提高炎性介质水平，引发机体全身炎症反应综合征，严重者会引发器官衰竭，造成患者死亡[12]。本研究结果发现：术后观察组CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+下降较对照组更明显；术后，2组PA水平显著升高，MBP及hs-CRP水平明显下降，且以观察组改善更为明显，这一研究结果与Yi等[12]报道结果一致。

本研究结果还显示：术后2组颅内压及NIHSS评分均降低，且以观察组降低程度更明显，与Ali等[13]报道结果一致。分析原因为：标准大骨瓣减压术骨窗大，可到达颞窝底部，内减压及外减压充分；且术中暴露好，可充分显露前中颅窝底部解剖结构，有助于手术医师处理出血灶并彻底清除失活、坏死的局部组织，有助于增加患者脑组织血流灌注量，使患者尽早苏醒并恢复神经功能[14-15]。

虽标准大骨瓣减压术术中减压充分，且减压速度较快，但仍有引发脑出血、脑水肿等术后并发症的可能[16]。有研究指出，标准大骨瓣减压术术后常见并发症包括继发性癫痫、感染等，其与常规骨瓣开颅术术后并发症总发生率比较无明显差别[17]。本研究结果与上述文献报道不一致，考虑与本研究样本量过少有关。本研究还对2组进行为期6个月的随访，以了解2组预后情况，结果显示：观察组恢复良好率明显高于对照组，进一步证实标准大骨瓣减压术更有利于患者术后康复。

综上所述，采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者，可改善患者免疫功能及炎性状态，对降低患者颅内压水平、改善预后有重要意义。但标准大骨瓣减压术手术时间较长，术中需予脱水剂等降颅压措施，同时由于本研究选取样本量有限，研究结果难免存在一定偏倚，后续将延长研究年限，扩大样本量以进一步研究。