经胸、经食管超声心动图及右心造影对卵圆孔未闭的诊断价值

齐红艳 董菊芳 周 畅 刘 蓉 鲍荣辉 陈晓娣

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 超声科， 湖北 宜昌 443003)

卵圆孔是胎儿时期左、右心房的通道，来自母亲的脐静脉血经过此通道进入胎儿左侧心腔，然后分布到全身，提供胎儿生长发育所需的营养物质。出生后，随着左房压力升高，此通道关闭，若年龄>3岁仍不闭合称之为卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)。有研究证明卵圆孔未闭与反常栓塞存在一定关系，因此早期检出PFO有助于预防栓塞事件发生[1，2]。临床上一般难以听到由PFO导致的心脏杂音，且常规检查如心电图、胸片等无阳性发现，可能会造成一些病理性的PFO漏诊。在PFO的诊断方面，超声心动图是一项简便易行的检查方法，目前临床上常用的有经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)、经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)及右心造影(right contrast transthoracic echocardiograph，cTTE)[3, 4]。本文拟探讨以上三种检查方法对PFO的诊断价值，并对其优缺点进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018年7月～2019年7月在我院就诊，临床怀疑存在PFO的患者资料。纳入标准：①接受TTE检查，且全部加行cTTE及TEE检查的患者；②卵圆孔封堵术中证实存在PFO的患者。排除标准：①未行全部3项检查的患者；②合并多发孔房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)未能封堵的患者。本研究所获信息与资料均获得患者及家属同意，并经我院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

应用Philips IU22超声诊断仪，TTE及cTTE选用单晶体二维探头S5-1，检查频率1.0～5.0 MHz；经食管探头为S7-2t，频率2.0～7.0 MHz。

TTE检查方法：患者左侧卧位，连接心电图。常规扫查胸骨旁、心尖及剑突下切面，重点观察大动脉短轴、心尖四腔心以及剑突下双房切面处房间隔连续性是否完整，房水平有无异常分流，异常分流的部位、大小、分流方向。

cTTE检查方法：于患者左侧肘静脉植入留置针，连接三通管。连接两支10 mL注射器，一支抽患者静脉血约1 mL，一支抽约8 mL生理盐水，来回推注至产生足够的微气泡，混合后置于1支注射器中。患者左侧卧位，连接心电图。心尖四腔心切面，将配好的造影剂经肘静脉快速推注，嘱患者配合做瓦氏动作，检查医生观察压力表，要求压力达40 mmHg以上，观察左心内是否有微气泡通过。根据左心内微泡的数量多少，半定量分级标准根据单帧图像将其分为4个等级：①0 级，即未见微泡进入左心；②I 级(少量)，即左心内可见 1～10个微泡/帧；③II级(中量)，即左心内可见 11～30个微泡/帧；④III 级(大量)，即左心内可见>30个微泡/帧，或左心内几乎充满微泡并导致透声情况明显减低[5]。

TEE检查方法：检查前明确有无禁忌症，签知情同意书。嘱患者空腹8 h以上，口服利多卡因胶浆麻醉，右侧卧位连接心电图。中食管切面0°～180°连续扫查，重点观察上下腔切面卵圆孔处有无过隔血流，测量其长度及开口大小，判断分流的方向，同时观察有无突出的欧式瓣、房间隔膨出瘤及其他异常。

1.3 统计学方法

采用SPSS软件分析，计数资料采用率(%)表示，样本率的差异采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究收集到符合条件的患者共110例，男性35例，女性75例，年龄14～77岁，平均年龄43.5±14.1岁。临床症状表现为偏头痛30例，不明原因晕厥20例，不明原因脑卒中19例，胸痛41例。以TEE测量结果为标准，按PFO的大小将患者分为三类：<2 mm的69例，≥2且<3 mm的29例，≥3 mm的12例。

2.2 三种检查方法比较

单独行TTE检查，房水平未见明确分流的患者77例，房间隔中部似可见纤细分流的10例，明确存在房间隔卵圆孔处左向右分流的患者23例。其中2例患者TTE诊断为继发孔ASD，TEE检查结果为ASD+PFO；1例患者TEE可见房间隔中部的膨出瘤，但未见异常分流，TEE结果为膨出瘤+PFO。本研究将房间隔中部似可见分流以及TTE明确存在PFO的均认为阳性，单独TTE检查对PFO的检出率为30.00%。进一步行cTTE检查的患者在5个心动周期以内，左心发现大量微气泡的71例，中量微气泡的25例，少量微气泡的11例。另有3例患者因肺气干扰及瓦氏动作等影响图像质量差，左心内未见明显微气泡，cTTE对PFO的检出率为97.27%。所有患者均行TEE检查测量了卵圆孔开口处宽度及长度，卵圆孔处可见裂隙但未见明显异常分流的11例，左向右分流的94例，右向左分流的5例。其中3例膨出瘤+PFO，2例ASD+PFO。TEE对PFO的检出率为90.00%。结果显示，三组间存在显著性差异(P=0.000，详见表1)。进一步行两组间比较发现，与TTE组相比，TEE与cTTE均能显著提高对PFO的检出率，差异具有统计学意义(均P<0.05)。而TTE与cTTE两组间的阳性率无显著差异。

表1 三种检查方法PFO检出率的比较[n(%)]

2.3 三种方法对于不同大小PFO的检出率比较

进一步比较三种超声检查方法对于不同大小PFO的检出率。结果显示，三种检查间比较：PFO<2 mm患者中，χ2=102.26，P=0.000；2 mm≤PFO<3 mm患者中，χ2=47.83，P=0.000(详见表2)。其中，对于PFO <2 mm的患者，cTTE的阳性率显著高于TTE和TEE(均P<0.05)，TEE的阳性率高于TTE(P<0.05)。对于2 mm≤PFO<3 mm的患者，cTTE和TEE的阳性率相似，均显著高于TTE(均P<0.05)。PFO≥3 mm时，三种检查方法的PFO检出率均较高。根据PFO不同大小，组间两两比较的具体数值详见表3。

表2 三种方法对于不同大小PFO的检出率比较[n(%)]

表3 不同大小PFO各组之间的比较结果[n(%)]

2.4 患者治疗前后的超声检查结果

另有16例患者加做经颅多普勒超声检查(transcranial Doppler，TCD)，均为阳性。如图所示，一名23岁女性患者，因不明原因晕厥就诊我院，图1为该患者的各项检查结果。

2.5 治疗情况

108例患者选择在心内科导管室行介入封堵术(其中104例封堵成功，4例因导管无法通过PFO封堵失败)，2例患者在胸心外科行超声引导下“经胸小切口卵圆孔未闭封堵术”(均封堵成功)。封堵成功的106例患者术后至少随访3个月以上，复查TTE+cTTE提示房水平均未见残余分流。

注：A：TTE剑突下双房切面显示房间隔未见明显过隔血流信号； B：cTTE示第2心动周期左心内可见大量微气泡； C：TEE卵圆孔处裂隙回声，可见左向右分流信号； D：TCD示第3心动周期可见微泡回声； E：封堵术后5个月TTE房水平未见残余分流； F：封堵术后5个月cTTE未见左向右分流图1 患者治疗前后的超声检查结果

3 讨论

PFO是一种常见的先天性心脏病，成人检出率约20%～30%，对多数患者的血流动力学影响不大[6]。但研究表明，PFO在病因不明性卒中的发病机制中有重要作用，尤其是年龄<50岁的年轻卒中患者，目前认为其发病的主要机制为反常栓塞(paradoxical embolism，PE)[7, 8]。右房压力超过左房压力时，右心系统的栓子可通过未闭的卵圆孔进入左心系统引起PE[9-11]。PFO也与偏头痛、不明原因晕厥及脑卒中存在高度相关性[1, 2, 12, 13]。目前对PFO的超声诊断方法主要有TTE、cTTE及TEE，三种检查方法各有优势。

TTE检查方便快捷，可重复性高，无创伤性，无禁忌症，患者无需特殊准备。但是由于受胸壁、肺气等对图像的干扰以及患者声窗的影响，图像质量不如TEE清晰，因此TTE对PFO的检出率不高[4]。本研究中单独行TTE检查明确存在卵圆孔未闭的仅30.00%，且卵圆孔越小，假阴性率越高，TTE与TEE及cTTE总体检查率比较均有统计学意义，提示若临床怀疑存在PE，TTE检查阴性时可进一步行cTTE或TEE明确诊断。

cTTE是利用生理盐水与患者血液充分混合后产生的微气泡，配合患者的瓦氏动作来判断有无右向左的分流，可根据分流的时间来大致判断分流的来源。若在右心显影后的5个心动周期以内左心出现微气泡，则考虑是 PFO 引起的右向左分流。若超过5个心动周期则考虑来自肺动静脉分流。一般来说左心内微气泡越多，存在PFO的可能性越大。cTTE操作简单，价格低廉、安全性好且敏感性较高，尤其是在医疗设备相对缺乏的基层医院更应普遍开展[14]。李越等[15]研究表明，TTE造影对卵圆孔未闭右向左分流的检出率高于TEE，可作为PFO的常规检查方法。若患者瓦氏动作配合较好，cTTE阴性通常认为该患者不存在病理性的PFO，不需要临床干预[16]。PFO总体检出率方面，cTTE明显高于TTE，与TEE之间差异无统计学意义。本研究107例患者在5个心动周期以内左心出现微气泡，检出率为97.27%，与文献报道一致[17]。其缺点是无法精确测量分流的大小，不能观察卵圆孔的形态，少数患者图像质量不佳时判断困难。

TEE 可进入食管近距离观察心脏结构，避免胸壁、肺气等对超声图像的干扰，具有很高的敏感性，目前认为是诊断 PFO 的金标准[3, 18]。TEE可以更清晰地观察卵圆孔的形态，准确测量开口及长度，判断分流的方向，观察有无房间隔膨出瘤及突出的欧式瓣，尤其是实时三维经食管超声可以准确提供PFO立体解剖形态，指导临床选择不同型号的封堵器[19]。有研究表明，准确评价卵圆孔的形态和大小，在封堵治疗中有重要的指导意义。入口宽度较大或者对合长度较长的卵圆孔，应选择更大型号的封堵器[20, 21]。娄邦秀等[22]比较PFO合并PE的132例患者和体检发现的无症状PFO 80例患者，平静呼吸和瓦氏动作下TEE及cTTE的检查结果，发现两组患者的卵圆孔形态不同，前者卵圆孔通常更大、通道更长，常合并大量分流、房间隔膨出瘤和欧式瓣。但由于TEE的半创伤性，操作过程中患者可能会出现不同程度的痛苦，瓦氏动作配合欠佳，导致检查敏感性降低。Ning等[17]研究报道，TEE 对 PFO 的诊断敏感性为 86%，而经胸cTTE和TCD 对 PFO 的诊断敏感性分别为 100%和 97%，差异有统计学意义。本研究结果证实TEE对PFO的检出率较高，且由于其独特的图像优势对临床更有指导意义。本组病例有11例患者TEE检查发现卵圆孔处裂隙样回声，但未见明显分流，可能与患者瓦氏动作配合不佳、右心压力不足有关。

另外，临床上检测PFO也包括以下影像辅助检查手段。TCD可以在脑循环中探测到右向左分流的微泡，但是不能判断微泡来源，不管是PFO引起的右向左分流，或是肺动静脉漏来源，均可在超声图像上显示大量的微气泡，不能单独诊断，明确PFO意义相对较小[4]。磁共振断层显像诊断PFO的准确性及敏感性均不及TEE[23]。螺旋CT的检出率也较低，且可能存在放射损伤[24]。本研究的局限性在于没有评价TEE联合cTEE对PFO的诊断价值，TEE由于有咬口器的影响，患者的瓦氏动作很难达到要求，可能致使结果出现假阴性，故如何保证TEE下瓦氏动作的有效性尚待进一步总结经验。

综上所述，对于临床上怀疑存在PFO引起PE的患者，推荐TTE作为一项安全、简便且无创的常规筛查，cTTE可提高PFO的检出率，若无禁忌症推荐加行TEE检查，因其能更清晰地观察PFO的解剖形态，准确测量开口及长度，对于术中封堵器的选择及术后评估具有重要价值。