血清cTnI及CK-MB对二尖瓣手术患者术后病程预测的价值探讨＊

文/贺阳晨，郑宝石，罗程，黎玉贵，蔡雄伟

血清肌钙蛋白I（cTnI）及磷酸激酶同工酶MB（CK-MB）是心肌损伤的标志物，cTnI被认为是心肌损伤的敏感和特异性标志物[1]。据报道，cTnI在诊断心肌梗死（MI）方面比CK-MB更准确，并且可能还提供了更多有用的预后信息[2]。部分研究表明，cTnI可用于预测心脏手术后的病程，血清cTnI水平升高与住院死亡率增加相关[3-4]。然而，这些研究中包括几种不同类型的心脏手术，术后cTnI的测值可能受所用手术方法的影响，因为在每种心脏手术中，对心肌的外科损伤程度不同。

在本研究中，对二尖瓣手术患者术后cTn I的变化进行了研究，并探讨了术后cTn I与体外循环(CPB)时间、主动脉阻断(AoC)时间、重症监护病房住院 (ICUS) 时间和术后住院 (POHS)时间的关系，并将数据与术后CK-MB水平进行比较。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集我院2018年9月至2019年12月接受二尖瓣手术的53例患者，平均年龄（59±5）岁，范围为48-77岁，其中男性21例，女性32例，所有病例除外肝、肾、脑、肺等功能障碍。所有手术皆为择期手术，手术方式均为中位胸骨切开术，使用标准CPB，并通过心脏停搏来实现主动脉阻断（AoC）后的心肌保护。

1.2 方法

实施体外循环下二尖瓣置换术，实施全麻，取仰卧体位，于胸部实施碘伏下消毒，铺设无菌单，在胸骨正中处作手术切口，采用腔静脉插管下建立体外循环，待转机降温后，阻断上下腔静脉、升主动脉，血管灌注高钾，心包腔内置入生理盐水，保护心肌功能，切开房间隔与左心房，仔细探查二尖瓣，发现左房血栓后，实施血栓清除术。观察局部病变，切除病变二尖瓣，二尖瓣环境带垫片18针换为瓣线，采用全间断缝合，保证牢固缝合。采用2-0滑线连续缝合房间隔切口，实施心脏排气，左心房切口经4-0滑线连续缝合，打开主动脉阻断钳，电击除颤复跳。术后将患者送入到ICU病房，呼吸机辅助呼吸，并监测患者生命体征变化。

表1 血清cTnI与CPB时间、AoC时间、ICUS和POHS之间的相关性

表2 血清 CK-MB与CPB时间、AoC时间、ICUS和POHS之间的相关性

二尖瓣手术后，在第0天（手术后立即）、第1、2和3天分别采血4ml，离心取血清，-20℃冻存。采用免疫荧光检测仪分别检测cTnI及CK-MB水平，检测过程严格按照操作说明进行。分析血清cTnI和CK-MB水平，及与CPB时间、AoC时间、ICUS时间和POHS时间之间的关系。

1.3 统计学分析

分析资料所有结果以平均值±标准差表示。通过线性回归分析分析了cTnI和CK-MB水平及与CPB时间、AoC时间以及ICUS时间和POHS时间之间的关系。使用SPSS22.0软件进行分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

（1）手术时间、CPB和AoC时间分别为185±7（范围为151-276）分钟，65±3（范围为56-117）分钟和48±2（范围为41-72）分钟。无手术死亡，有1例患者分别在术后5天死亡，余52例患者均顺利出院。ICUS时间和POHS时间分别为4±2（范围1-11）天和9±3（范围5-21）天。

（2）二尖瓣手术后cTnI和CK-MB的变化：二尖瓣手术后血清cTnI术后第0天和第1天的值相似，此后逐渐降低。二尖瓣手术后第 0天开始CK-MB逐渐下降，术后第3天的CK-MB水平低于术后第0天的23%。

（3）血清cTnI与CPB时间、AoC时间、ICUS时间和POHS时间之间的关系：CPB时间与术后第0天和第1天的cTnI显着相关， AoC时间也影响术后cTnI水平，并且在术后第0、1、2天的cTnI都显着相关。术后第1、2天的血清cTnI与ICUS时间显着相关。术后第1、2天的cTnI与POHS时间显着相关。（见表1）。

（4）血清 CK-MB与CPB时间、AoC时间、ICUS和POHS之间的关系：CPB时间与术后第0、1、2天的CK-MB显着相关。AoC时间与术后第0、1、2天的CK-MB显着相关。只有术后第2天上的CK-MB与ICUS时间的显着相关。术后CK-MB水平与POHS时间之间无相关性（见表2）。

3 讨论

cTnI是由C,T,I 3个亚单位组成的复合体，调节肌肉收缩和舒张为心肌细胞所特有。正常情况下，cTnI不能透过细胞膜进入血液循环，当出现心肌缺血损伤时，它们能透过破损的细胞释放进入血液。因此，cTnI时一种理想的心肌细胞特异性标志物[5]。CK-MB是诊断缺血性心肌损伤的重要指标，血清中CK-MB的定量检测常被用诊断心肌细胞损害的辅助手段[6]。有研究表明，cTnI可用于预测心脏手术后的心脏状况及预后情况[7]。但是，这些研究针对的是接受了各种外科手术治疗的患者，包括冠状动脉搭桥术（CABG）以及主动脉瓣和二尖瓣外科手术在内的瓣膜手术。因此，对心肌所造成的损伤程度也不同。

在本研究中，我们对二尖瓣手术患者中血清cTnI进行测量分析，并将结果与血清CK-MB水平进行了比较。我们发现cTnI和CK-MB的水平受CPB时间和AoC时间的影响，并且与ICUS时间也相关。血清cTnI水平与POHS时间相关，但CK-MB水平与POHS时间没有相关性。一名患者在手术后第5天死亡，其他52例患者康复良好。盘庆飞[8]等人研究表明，术后cTnI的升高能够在某种程度上预测术后患者的临床结局。Relos[9]等研究表明，血清cTnI的适度升高可能反映了危重病患者持续的心肌损伤，并与更高的死亡率以及更长的医院和ICU住院时间相关。赵继梅[10]等研究表明，cTnI对心肌微小损伤的诊断比CK-MB具有更高的敏感性和特异性。cTnI水平的轻微升高可能代表可逆性损伤，但是，实质则表明存在心肌细胞坏死和不可逆性损伤[11]。这些特征或许有助于表明测量血清cTnI对术后病程长短的影响优于测量血清CK-MB。

本实验存在一些限制。我们收集的样本量相对较少，观察期也相对较短。为了评估cTnI对术后的预测价值，需要收集大量患者并对其进行长期观察，以评估二尖瓣手术的预后。

总之，二尖瓣术后血清cTnI和CK-MB水平与CPB时间和AoC时间显著相关。但是，血清cTnI水平似乎比CK-MB水平更能预测术后患者病程，包括住院时间。