DAA入路内侧支撑钢板联合空心钉治疗青壮年不稳定性股骨颈骨折

陈小亮，马志荣，任 磊，马建明，马 锋

近年来青壮年股骨颈骨折呈增多趋势，其致伤因素多为高能量暴力，骨折移位明显，血运破坏严重，决定了其在治疗上不能等同于老年股骨颈骨折。目前对于青壮年股骨颈骨折，大多数学者主张闭合复位或者外侧有限切开复位多枚平行空心加压螺钉固定及动力髋螺钉(DHS)系统内固定，其内固定失效、股骨颈短缩，骨不连及股骨头坏死等并发症发生率较高[1-2]，这些并发症的发生与骨折的复位不良和没有到达坚强固定有着直接关系。笔者对闭合复位不能接受的青壮年股骨颈骨折，采用直接前方(DAA)入路切开直视下骨折复位后应用内侧支撑钢板联合外侧多枚平行空心加压螺钉治疗29例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2014年9月-2017年10月收治的29例青壮年股骨颈骨折，男21例，女8例；年龄为23～49岁,平均年龄为37.6岁,均为新鲜闭合性骨折。其中多发伤9例，包括颅脑损伤2例、骨盆骨折3例、同侧股骨干骨折1例、腹部损伤3例，均于伤后4～6 h就诊；单纯股骨颈骨折12例，均于24 h内就诊。受伤原因：高处坠落伤14例，车祸伤15例。骨折分型：按骨折线部位分型，头下型13例,经颈型16例；Garden分型：Ⅲ型9例,Ⅳ型20例。

1.2 手术方法:所有病例均由同一团队完成，麻醉满意后，取仰卧位，术区常规消毒、铺巾。从髂前上棘以远向外3 cm处开始沿着阔筋膜张肌走行方向做一长6～8 cm手术切口，切开皮肤、脂肪层至筋膜层，自缝匠肌与阔筋膜张肌、股直肌与臀中肌间隙入关节囊，紧贴Hueter间隙外侧暴露旋股外侧动脉深支给予结扎。倒T形切开关节囊，将两把Hoffman拉钩置于股骨颈内外侧，充分显露股骨颈内侧结构，一枚3.0克氏针打入股骨头，控制股骨头运动，直视下复位骨折断端，外侧经皮三枚克氏针固定骨折断端，测量选择合适长度空心钉加压固定。选择3孔1/3钢板一枚，直视下适度塑型，选择合适长度螺钉固定。术中充分活动髋关节检查骨折断端稳定性，盐水冲洗伤口，关节囊内放置负压引流管，缝合关节囊后伤口依次缝合。

1.3 术后处理:头孢唑林2.0 g静脉滴注1 d、皮下给予低分子肝素钙及双下肢气压泵。术后第1天根据伤口引流量拔出引流管，术后第2天开始指导患者行下肢肌肉主动舒缩锻炼。疼痛肿胀减轻后仰卧位屈膝屈髋抬腿锻炼，术后3～4周拄拐不负重活动，8～12周后视X线骨折愈合情况单拐患肢逐渐部分负重，半年后解除拐杖，开始负重行走。

1.4 观察指标:观察术后X线片复位质量(Garden对线指数)[3]、骨折愈合时间、股骨颈内侧复位有无丢失、内固定有无松动、Harris髋关节功能评分[4]、股骨头坏死征象。

2 结果

26例获得随访，3例失访，随访时间18～24个月，平均21.6个月；手术时间73～96 min,平均82 min;术中失血量180～300 mL,平均220 mL。术后DR片示骨折对位对线可，Garden对线指数：Ⅰ级复位16例，平均指数(正位157.80，侧位179.20)，Ⅱ级复位10例，平均指数(正位153.60，侧位178.60)，1例出现大腿外侧皮肤感觉麻木，系损伤骨外侧皮神经所致，术后半年感觉均恢复；骨折愈合时间12～24周，平均18.6周，末次随访时内固定在位，与术后第1次平片比较未见位置变化，Garden指数未见明显变化(表1)。末次随访X线显示2例出现骨折不愈合；骨折愈合率92.31%，2例出现股骨头缺血性坏死征像，均为股骨颈头下型骨折，且Garden分型Ⅳ型。Harris评分:优15例,良8例,一般2例，差1例，优良率为88.46%。典型病例影像学资料见图1-图4(目录后)。

表1 26例青壮年股骨颈骨折患者术后及末次随访Garden复位指数

3 讨论

青壮年股骨颈骨质坚硬，临床统计骨折主要来源于车祸伤、高处坠落伤、重物挤压及砸伤等高暴力损伤。术后发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率较老年人高，获得满意复位及坚强内固定，是预防青壮年不稳定性股骨颈骨折发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死的关键环节[5]。

目前关于青壮年股骨颈骨折的手术入路及内固定选择仍存在争议[6]，关于青壮年股骨颈骨折手术入路的研究也比较有限，Paul M[7]等通过研究比较了改良的Smith-Petersen入路和Watson-Jones入路，研究发现改良的Smith-Petersen入路在股骨近端视野暴露的量化面积远远大于其他入路，国内万安营等[8]应用DAA入路直视下骨折解剖复位治疗58例青壮年股骨颈骨折，取得了良好疗效。股骨颈内侧解剖复位需要术中良好的视野暴露，笔者应用改良的Smith-Petersen入路即髋关节直接前方入路(DAA入路)，“T”形切开关节囊，首先，使关节囊内高压得到充分缓解；其次，直视下骨折断端尽可能达到的解剖复位。内固定目前主张使用多枚平行空心加压螺钉，部分学者选用DHS+防旋螺钉、股骨近端锁定钢板；也有部分学者提倡应用带肌蒂骨瓣和带血管蒂的骨瓣重建股骨头血供，但是大量研究报道其固定常导致内固定失败、股骨颈短缩、骨折不愈合等并发症[9-10]。笔者认为，在骨折愈合过程中，多枚空心加压螺钉及DHS在抗扭矩、抗剪切、抗旋转性上相对较弱，青壮年股骨颈骨折高质量的复位及坚强的内固定可以改善骨折愈合潜力及功能结果[11]，这一点与笔者不谋而合，作者认为青壮年股骨颈不稳定骨折，闭合复位或者外侧切开复位使得复位质量大打折扣，应用传统内固定发生内固定失败率较高。Jia Li等[11]通过三种内固定方式治疗青壮年股骨颈不稳定骨折，并在抗旋转、抗剪切力及内侧支撑稳定性方面做了详细的生物力学研究，证实了内侧放置解剖支撑钢板联合外侧三枚空心加压螺钉在青壮年不稳定股骨颈骨折中有其明显优势。笔者应用DAA入路直视下复位股骨颈内侧解剖结构，内侧放置塑形好的近似解剖形态的重建钢板，联合外侧再放置三枚平行空心加压螺钉治疗29例青壮年股骨颈骨折，且都为GardenⅢ、Ⅳ型骨折，骨折愈合率高，影像学表现未见复位丢失及内固定失败病例，末次随访髋关节功能Harris评分疗效确切。通过随访，发现尽管末次随访中有2例病例出现股骨头坏死征象，但是患者的髋关节功能良好，与以往随访发现老年股骨颈骨折后期出现髋关节疼痛，髋关节功能比较差明显有出入点，这一点值得思考。本研究认为应用DAA入路直视下骨折解剖复位后内侧股骨颈解剖钢板联合外侧三枚平行空心加压螺钉，从入路解剖上可以有效暴露股骨颈内侧结构，直视下做到骨折解剖复位，在生物力学强度上有独特的优势，能提供股骨颈内侧坚强的稳定性，维持颈干角，抗扭矩、抗剪切、抗旋转性较强，是一种治疗青壮年股骨颈骨折比较有优势的内固定治疗方法。

总之，DAA入路提高内侧股骨颈解剖结构有效的暴露面积使得能直视下保证骨折最大程度的解剖复位。该方法与传统的内固定相比，可有效降低青壮年骨折不愈合及股骨头坏死发生率，提高患者髋关节功能。当然本方法也有一定的局限性，尚需更大样本量来支撑此方法的有效性。