重症与非重症新型冠状病毒肺炎临床特征的对比及重症患者危险因素的预测

王晓麒，杨吉琴，冯 涛，赵桂霞，高小芳，曹相原

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者大多数表现为轻度呼吸系统症状(81.0%)，呈自限性或在两周内自愈，重症患者则迅速出现急性呼吸窘迫综合症、感染性休克甚至最终因多器官衰竭而死亡[1]。近期文献报道COVID-19患者住院率为20.7%～31.4%，ICU住院率4.9%～11.5%，死亡率1.8%～3.4%[2]。由于早期对COVID-19的严重性缺乏认识，病毒传染性高，导致全球患者数量急剧增加，死亡率相对较高。因此，早期快速识别危重症对COVID-19患者的管理至关重要。尽管已经建立了58个COVID-19诊断和预后模型，但预测COVID-19病情严重或危急状态的指标不尽相同[3]。本研究旨在分析COVID-19重症与非重症患者的临床特征，筛选预测重症患者的危险因素，为早期诊断治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2020年1月24日-2020年3月16日在宁夏回族自治区第四人民医院临床表现为发热和/或呼吸道症状，经核酸检测和胸部CT检查确诊的COVID-19患者75例。男性41例(54.67%)，女性34例(45.33%)；年龄3～77岁，平均年龄(39.84±17.77)岁；汉族52例，回族23例；有明确密切接触史41例，接触史不明确31例，无接触史3例；家庭聚集者45例，散发患者30例。

1.2 病情分组：结合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》标准[4]，COVID-19临床分为轻型、普通型、重型和危重型，为研究临床特征，将轻型和普通型归为非重症组，重型和危重型归为重症组[5]。将胸部CT检查按照病灶有无及病变渗出程度分为4个等级[6]：0级，双肺未发现病灶；1级，渗出灶数目小于2个；2级，3个以上的多发小斑片影；3级，双肺弥漫病变，呈“白肺”改变。

1.3 观察指标：入院24 h 内的一般情况，实验室检查，胸部CT。

2 结果

2.1 临床特征：重症组14例；非重症组61例。重症组年龄(57.4±13.4)岁，体温(38.5±0.8)℃，非重症组(35.8±16.2)岁，体温(37.4±0.7)℃，2组年龄、体温比较有统计学意义(P<0.05)。15岁以下患者占8%(6/75)，最小3岁，均为非重症组。有基础疾病者13例，其中高血压病5例、糖尿病4例、冠心病和肿瘤病史各2例，其他病史6例(白内障、肺结核、乙肝、骨盆骨折、子宫肌瘤切除、输尿管结石术后各1例)。腹泻7例，腹痛1例均出现于非重症组。2组乏力、咳脓痰、气短症状在重症与非重症组之间差异有统计学意义(P<0.05)。2组合并基础疾病，全身酸痛，咽干咽痛，咳嗽、咳脓痰，胸闷症状比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 COVID-19重症组与非重症组一般情况比较[n(%)]

2.2 实验室检查：淋巴细胞数、中性粒细胞/淋巴细胞(NLR)、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总蛋白(TP)、D-二聚体(D-D)重症组与非重症组差异有统计学意义(P<0.05)。白细胞总数、血小板、血肌酐(Cr)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)重症与非重症组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 COVID-19 重症组与非重症组实验室检查比较

2.3 重症组与非重症组胸部CT病变程度比较：重症组胸部CT表现0级、2级、3级各占7.0%(1/14)、28.6%(4/14)和64.3%(9/14)，1级为0。非重症组0级、1级、2级、3级各占31.1%(19/61)、13.1%(8/61)、29.5%(18/61)、26.2%(16/61)。重症组与非重症组胸部CT表现差异有统计学意义(χ2=9.247,P<0.05)。

2.4Logistic回归分析重症患者危险因素:对年龄、首诊时体温、淋巴细胞数、NLR、胸部CT 表现5个因素进行Logistic回归分析，筛选预测COVID-19重症患者的危险因素，见表3。

表3 Logistic回归分析结果

3 讨论

COVID-19是由严重急性呼吸综合症冠状病毒2型(SARS-CoV-2)感染所致的一种传染病[7]。本研究显示重症组年龄明显大于非重症组，男性易感性高于女性，结果与Huang C等报道相似[8-9]。分析原因与老年人免疫力减低，女性由于X染色体和性激素的原因，较男性具有更强的先天和适应性免疫有关[10]。合并基础疾病者重症组与非重症组无差别，与以往报道不相符[11]，可能与病例数少有关。本研究显示重症组体温高于非重症组，乏力、气短、咳脓痰在重症组较非重症组更明显，而咳嗽、咳痰、胸闷症状2组间无差异性。结果与文献报道相似[12-13]。这些症状的出现可能有助于临床医师识别预后不良的患者。

本研究实验室检查显示，重症组白细胞总数轻度降低，淋巴细胞明显降低，提示COVID-19患者存在免疫细胞消耗和细胞免疫功能受损。与CHEN N[14]研究结果一致。此外，重症组NLR、CRP、ESR、D-D均明显高于非重症组，两者差异有统计学意义。NLR同时涵盖了两类白细胞亚型的信息，该信息能够反映机体中粒细胞和淋巴结细胞水平的平衡及全身的炎症反应程度，并更加准确地反映炎症严重程度与机体免疫状态的平衡关系[15]。肝酶异常在COVID-19患者中常见，而SARS-CoV-2感染本身是否会导致肝损伤仍不清楚，如是否为药物性或并发症对肝脏的损害。Yijin Wang研究认为[16]：肝内SARS-CoV-2感染是COVID-19患者肝损害的重要原因，肝酶异常与疾病严重程度相关。本研究显示初诊患者AST和ALT升高，且重症组肝酶明显高于非重症组，证实病毒本身会损害肝功能。

本研究显示重症组胸CT表现为两肺弥漫性病变者64.3%，非重症组26.2%，重症组病变程度较非重症组严重。但是，重症组初诊期1例患者胸部CT未发现病变，48h、72h时肺部出现渗出影，至7天时两肺表现为弥漫性病变，非重症组多发渗出及弥漫性病变初期达55.7%。因此，仅凭首诊胸部CT判断病情严重性，还存在一定困扰。Guan等人研究也发现胸CT最初表现为正常的患者在重症组和非重症组分别占23.9%和5.2%，增加了疾病控制的复杂性[17]。汪翊[18]等强调CT不仅在COVID-19患者的早期诊断中有重要价值，还需要动态观察肺部病灶变化，从而达到早诊断、早控制，以期有效遏制疫情发展和提高危重症患者的救治率。

本研究观察了可能预测重症COVID-19患者的5个临床因素，发现淋巴细胞减少、年龄和发热是重要的影响因素。SARS-CoV-2感染可以直接抑制骨髓，也可以诱导免疫破坏淋巴结，导致淋巴细胞减少[19-20]。然而，淋巴细胞计数是否能预测COVID-19疾病的严重性，其作用仍然有限[21]。本研究发现重症组淋巴细胞数为0.9×109/L，较非重症组淋巴细胞1.7×109/L明显减低，可作为重症患者的预测因素。近期一项汇集了5个研究组的结果中4个研究组数据显示重症患者淋巴细胞数为1.1×109/L，与本研究结果相似。该结果同时报道：淋巴细胞数小于1.5×109/L时，COVID-19出现严重感染的风险将增加三倍[19]。本研究中年龄也是预测重症患者的危险因素。Liping等[3]采用SVM模型，使用超过220项临床指标预测COVID-19重症/危重症患者的危险因素，其中年龄、谷胱甘肽、CD3比值和总蛋白的优化组合具有良好识别重症患者的效果。需要收治于ICU的COVID-19患者可能会出现“炎症因子风暴”，这是一个多种炎性细胞因子的失控释放过程[22-23]。本研究显示，体温作为预测重症患者的危险因素，反映了重型患者机体存在明显的炎症反应。

本研究的不足之处在于重症病例数偏少，统计分析时不宜纳入过多预测重症患者的危险因素，只选取重症组与非重症组统计有差异的部分因素进行Logistic回归分析，可能有更多危险因素未纳入研究结果。但是，年龄、体温和淋巴细胞是一种简单、经济、相对可靠的预测因素，能为临床识别重症患者提供一定的依据。