2型糖尿病合并新冠病毒肺炎患者T淋巴亚群变化

谢晓敏，白桂荣，刘惠莉，张铁英，刘 蕾，杨 旭，王建峰，李孟飞，高 晶，滕 宇

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者普遍存在淋巴细胞计数的减少、CD4+含量降低[1]。研究发现CD4+含量降低是预测COVID-19预后的重要因素，而淋巴细胞计数的减少是预测COVID-19死亡的独立危险因素[2]。那么，2型糖尿病合并COVID-19患者病情更重、预后更差、病死率更高[3]，是否与淋巴细胞计数减少及淋巴细胞亚群异常有关，为此我们对30例COVID-19患者的临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集在武汉市中心医院发热十六区普通隔离病房住院的COVID-19患者30例，所有患者均符合《新型冠状病毒肺炎防控方案(第七版)》诊断标准[3]。其中2型糖尿病合并COVID-19患者(DM)组14例，男性6，女性8例，年龄(66.42±11.37)岁，所有患者均符合2019美国ADA诊断标准。未合并2型糖尿病COVID-19患者(NGT)组16例，男性3例，女性13例，年龄(56.88±7.99)岁。糖尿病组合并高血压病史9例(64.28%)、冠心病2例(14.28%)，非糖尿病组合并高血压病史5例(31.25%)、冠心病0例(0%)。排除1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、合胞病毒、支原体衣原体等感染。

1.2 实验室检查：所有患者住院期间采样，检测血红蛋白(Hb)、红细胞总数(RBC)、血小板(PLT)、白细胞总数(WBC)、中性粒细胞分类(NEUT%)、淋巴细胞分类(LYMPH%)、中性粒细胞计数(NEUT#)、淋巴细胞计数(LYMPH#)等；检测空腹血糖(FPG)、C反应蛋白(CRP)、D二聚体(D-D)等。T细胞亚群采用微量全血直接免疫荧光染色法通过流式细胞仪(美国Beckman Coulter公司产品)计数测定，检测淋巴细胞亚群CD19+占淋巴细胞比值(CD19+)、CD3-CD16+CD56+占淋巴细胞比值(CD3-CD16+CD56+)、CD3+占淋巴细胞比值(CD3+)、CD4+占淋巴细胞比值(CD4+)、CD8+占淋巴细胞比值(CD8+)、CD4/CD8比值(CD4/CD8)，并对结果进行分析。

1.3 统计学方法：用SPSS 23.0统计软件进行分析，2组间均数比较采用独立样本近似t检验(t′检验)；采用Pearson分布分析不同参数之间的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床相关指标结果分析:2型糖尿病组的NEUT%显著高于非糖尿病组(P<0.05)，Hb、LYMPH%、LYMPH# 显著低于非糖尿病组(P<0.05)；2组间RBC、PLT、WBC、NEUT#差异无统计学意义(P>0.05)。2型糖尿病组的CD4+显著低于非糖尿病组(P<0.05)；2组间的CD19+、CD3-CD16+CD56+、CD3+、CD8+、CD4/CD8差异无统计学意义(P>0.05)。2型糖尿病组的FPG、IL-6显著高于非糖尿病组(P<0.05),PO2显著低于非糖尿病组(P<0.05)；2组间的CRP、D-D差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 与FBG、LYMPH#、CD4+的相关因素分析:FPG与IL-6、D-D、NEUT%、CD19+呈正相关(P<0.05)；FPG与PO2、LYMPH%、LYMPH#、CD3+、CD4+呈负相关(P<0.05)；FPG与CRP、WBC、NEUT#、 CD3-CD16+CD56+、CD8+、CD4/CD8无关(P>0.05)。LYMPH#与LYMPH%呈正相关(P<0.05)；LYMPH#与CRP、D-D、NEUT%呈负相关(P<0.05)；LYMPH#与IL-6、WBC、NEUT#、CD19+、CD3-CD16+CD56+、CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8、PO2无关(P>0.05)。CD4+与CD3+、CD4/CD8呈正相关(P<0.05)；CD4+与IL-6、CD19+、CD3-CD16+CD56+、CD8+呈负相关(P<0.05)；CD4+与CRP、D-D、WBC、NEUT%、LYMPH%、NEUT#、LYMPH#、PO2无关(P>0.05)，见表2。

表1 2组患者临床相关指标比较

表2 与FBG、LYMPH#、CD4+相关各参数的相关系数

3 讨论

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)合并糖尿病的发生率为5%～10%[4]。多项研究表明，重症COVID-19合并糖尿病患者是非重症患者的3倍左右；需要入住ICU、使用机械通气或死亡的比例约是非糖尿病组的3倍，并且预后较差，提示糖尿病是COVID-19患者危重症的独立危险因素[1，4]。糖尿病患者易合并多种感染，主要与高糖条件下可为病原体提供有利培养条件有关，同时免疫功能异常亦是重要的原因[5]。研究证实，2型糖尿病患者随空腹血糖升高，IL-6、NLRP3等炎症介质显著升高，当感染2019-nCoV后这些慢性炎症介质释放更多，进一步引发“炎症风暴”，机体免疫系统在杀死病毒的同时，也会杀死大量的正常肺细胞，严重破坏肺功能。我们所选取的患者均来自普通隔离病房的新冠肺炎患者，均采用抗病毒、抗炎等常规治疗，未采用机械通气等特殊治疗，通过综合治疗均临床治愈出院。结果发现，2型糖尿病患者的PO2显著低于非糖尿病患者，并且2组患者的IL-6、CRP、D-D均显著高于正常人，2型糖尿病组的IL-6显著高于非糖尿病组(P<0.05)；FPG与IL-6、CRP、D-D呈正相关(P<0.05)，FPG与PO2呈负相关(P<0.05)。提示2型糖尿病患者确实存在在自身慢性炎症的基础上，受到2019-nCoV 攻击引发“炎症风暴”，肺部损伤更为严重的情况。

淋巴细胞在调节机体免疫机能中发挥着重要作用，包括主要参与细胞免疫的辅助性T淋巴细胞(CD3+、CD4+)和抑制性T淋巴细胞(CD3+、 CD8+)，参与体液免疫的B淋巴细胞(CD19+)和 NK细胞(CD16+/CD56+)等。SARS患者可出现T淋巴细胞免疫功能受损，且病情愈重，CD4+细胞计数下降愈为明显，2019-nCoV与SARS-CoV同属于冠状病毒，因此推测COVID-19患者的免疫系统可能会遭到2019-nCoV破坏，直接损伤CD4+T 淋巴细胞[6]。在本研究中，2型糖尿病组的CD4+细胞比例显著低于非糖尿病组(P<0.05)；CD4+与FPG、IL-6呈负相关(P<0.05)。在2型糖尿病组CD4+小于35%的患者为8例(57.14%)，非糖尿病组CD4+小于35%的患者为1例(6.25%)，2组间统计学有显著性差异(P<0.05)，提示2型糖尿病合并COVID-19患者CD4+T淋巴细胞减低更为明显。其原因可能与高糖毒性会抑制CD4+T细胞增殖，从而削弱其对抗原介导的免疫应答[7]，当合并COVID-19启动炎症风暴效应，CD4+T 淋巴细胞大量分泌细胞因子，导致CD4+T 淋巴细胞消耗过多，或抑制了CD4+T 淋巴细胞的分化与生成[5,8]；机体感染应激引起了促肾上腺皮质激素分泌增加、类固醇糖皮质激素分泌增加，抑制T淋巴细胞的增殖和活化，从而增加CD4+细胞的调亡，使CD4+细胞的合成减少[9]，机体CD4+T淋巴细胞减低，预示免疫水平较差[6，10]。CD4+细胞除可调控CD8+细胞产生细胞毒性物质作用外，同时还能分泌抑制因子，负反馈抑制 CD4+细胞的调控。当 CD8+细胞比例明显升高后，会显著减弱或抑制免疫应答[11]。本研究中2组间的CD8+无明显差异，但2型糖尿病患者CD8+(大于35%)异常患者为6例(42.86%)，显著高于非糖尿病组的1例(6.25%)(P<0.05)，提示2型糖尿病患者合并COVID-19时，COVID-19病毒可能更容易诱导CD8+的细胞增多从而进一步抑制CD4+细胞的合成。此外，本研究中2组间的CD3+、CD4/CD8、CD19+、CD3-CD16+CD56+差异无统计学意义，但2型糖尿病组：①CD3+异常(小于62%)患者为4例(28.57%)，显著高于非糖尿病组的2例(12.50%)；②CD19+(大于14%)患者为5例(35.71%)，显著高于非糖尿病组2例(12.50%)；③CD3-CD16+CD56(大于23%)的患者为4例(28.57%)，显著高于非糖尿病组2例(12.50%)。由于本组研究病例均为特殊情况下的新冠肺炎患者，2组间的年龄有显著差异且病例数偏少，使研究存在许多缺陷，但也能明显看到2型糖尿病患者合并COVID-19 感染，更容易启动机体T淋巴细胞、B淋巴细胞及NK细胞的免疫功能异常，导致病情危重、死亡率高、预后更差。

本研究对2型糖尿病合并COVID-19患者和未合并糖尿病的COVID-19患者的外周血淋巴细胞进行分析，结果发现，2组LYMPH %、LYMPH#均显著低于正常人，并且2型糖尿病组的LYMPH %、LYMPH# 显著低于非糖尿病组(P<0.05)。目前有关COVID-19患者淋巴细胞减少原因不明确，可能与COVID-19感染可导致外周血淋巴细胞募集到肺部，引起炎症风暴的级联放大，淋巴细胞过多耗竭有关[12]；亦可能与COVID-19病毒可导致淋巴细胞直接和间接凋亡有关[13-15]。本研究中2组患者的IL-6、CRP、D-D均显著高于正常人，并且2型糖尿病组的IL-6显著高于非糖尿病组(P<0.05)，FPG与LYMPH%、LYMPH#呈负相关(P<0.05)，LYMPH计数与CRP、D-D呈负相关(P<0.05)，提示2型糖尿病合并COVID-19患者淋巴细胞进一步减少可能与慢性持续血糖升高、糖尿病本身存在慢性低度炎症有关，当合并COVID-19时炎症风暴叠加，进一步加重了外周血淋巴细胞耗竭。

综上所述，2型糖尿病合并COVID-19时CD4减低、外周血淋巴细胞减少更为严重，血糖异常、慢性炎症状态可能是淋巴细胞免疫功能损伤的重要因素。