隐匿性自身免疫性糖尿病患者血清25-羟维生素D水平与胰岛细胞自身抗体和生化指标相关性研究

牛诗琼，邓绍团，林雪萍，王宇苗，罗招凡*

0 引言

糖尿病是除心血管疾病、癌症以外危害人类健康的第3大疾病，包含1型糖尿病(Type 1 diabetes，T1DM)、2型糖尿病(Type 2 diabetes，T2DM)以及隐匿性自身免疫性糖尿病(Latent autoimmune diabetes，LADA)。LADA病因较为复杂，受多种因素的影响，以胰岛B细胞破坏为主，其在免疫学特征、病理特征、代谢特征等方面与T1DM 和T2DM存在着诸多相似与不同，被认为是处于T1DM 和T2DM之间的“灰色地带”[1]。以往研究表明，25(OH)D可以调节体液免疫应答介导的胰岛自身免疫反应，其浓度与T1DM患者胰岛细胞自身抗体滴度和阳性率具有一定相关性[2]。但尚未见25(OH)D水平与LADA患者临床生化指标、尿异形RBC率、胰岛细胞自身抗体之间相关性的研究报道。本研究回顾性分析了临床诊断为LADA患者73例，探讨其25(OH)D水平与临床生化和胰岛细胞自身抗体之间的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2018年8月至2019年12月中山大学附属第七医院临床诊断为LADA患者73例，男37例，女36例，年龄(35.01±8.56)岁。诊断标准：参照2005年国际糖尿病免疫学会(IDS)标准并结合中华医学会糖尿病学分会(CDS)制定的LADA专家共识[3]，临床诊断为糖尿病并具备以下3点：①胰岛细胞自身抗体阳性；②年龄≥18岁；③确诊后至少6个月时间内不需要或依赖胰岛素治疗。排除标准：排除妊娠妇女、恶性肿瘤、严重心肾功能不全和其他免疫性疾病后，符合上述条件即可纳入为LADA研究对象。另选取健康体检人群68例作为对照组，男38例，女30例，年龄(34.75±9.85)岁。按统一标准测定并记录所有对象的一般临床资料，包括：年龄、性别、身高、体重、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，并计算体重指数(BMI)。

1.2 仪器与试剂 仪器：生化分析由Cobas6000自动生化分析仪完成，尿异形红细胞由AVE-766尿液分析流水线检测完成，25(OH)D的检测由罗氏E601电化学发光完成。试剂：胰岛细胞自身抗体试剂盒由深圳亚辉龙提供。

1.3 方法

1.3.1 生化指标的检测 采集空腹或餐后2 h血液，1 000 r/min离心10 min后留取血清，分别测定丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、空腹C肽(FCP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、餐后2h C肽(2hFCP)。

1.3.2 胰岛细胞抗体的检测 采集患者空腹血液，利用深圳亚辉龙生产的糖尿病自身抗体免疫印迹检测试剂盒，检测谷氨酸脱羧酶抗体(Glutamic acid decarboxylase antibody，GADA)、锌转运蛋白8抗体(Zinc transporter 8 autoantibodies，ZnT-8A)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(Protein tyrosine phosphatase antibody，IA-2A)、胰岛细胞抗体(Islet cell antibody，ICA)、胰岛素自身抗体(Insulin autoantibody，IAA)。

1.3.3 25(OH)D检测 应用罗氏E601电化学发光，按照25(OH)D检测试剂盒(试剂盒为原装试剂)要求进行测试，并设立相应质控。根据25(OH)D水平将LADA分为3组，A组25(OH)D≥30 ng/ml，为正常组；B组25(OH)D 20～30 ng/ml，为不足组；C组25(OH) D<20 ng/ml为缺乏组。

2 结果

2.1 各组间一般临床资料比较 LADA患者73例，其中A组24例，B组28例，C组21例。经统计分析表明，A组、B组、C组BMI均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，LADA患者组间BMI、病程差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组、C组、对照组各组间年龄、性别、SBP、DBP组间差异无统计学意义(P>0.05)，说明各组间基线齐，具有可比性。见表1。

表1 各组间患者一般临床资料比较

2.2 各组间生化指标、尿异形RBC率比较 A组、B组、C组FCP、餐后2hFCP均低于对照组，C组FCP、2hFCP低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组、B组、C组尿异形RBC率、HbA1c、FPG、2hPG均高于对照组，C组尿异形RBC率、2hPG高于A组、B组，B组、C组HbA1c高于A组，B组2hPG高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。各组间ALT、AST、TC、TG差异均无统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组患者肝功能指标及尿异形RBC率比较

表3 各组患者胰岛B细胞功能指标比较

2.3 各组间胰岛细胞抗体阳性率比较 73例LADA患者中GADA阳性40例，阳性率54.79%，ZnT-8A阳性49例，阳性率67.12%，IA-2A阳性19例，阳性率26.03%。ICA阳性11例，阳性率15.07%，IAA阳性14例，阳性率19.18%。5种胰岛细胞自身抗体阳性率ZnT-8A>GADA>IA-2A>IAA>ICA。其中GADA阴性的33例患者中，ZnT-8A阳性25例，GADA阳性或ZnT-8A阳性患者总计65例，占比89.04%，各组间胰岛细胞自身抗体阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 各组间患者胰岛细胞自身抗体阳性率情况[例(%)]

2.4 各组间胰岛细胞抗体数量比较 A、B、C组患者检测出1种胰岛细胞自身抗体分别为17、17、7例，占比分别为70.83%、60.71%、33.33%，≥2种胰岛细胞自身抗体分别为7、11、14例，占比分别为29.17%、39.29%、66.67%，结果表明，三组间1种胰岛细胞自身抗体阳性率和≥2种胰岛细胞自身抗体阳性率差异均具有统计学意义(χ2=6.78，P=0.03)，A组1种胰岛细胞自身抗体阳性率高于C组，≥2种胰岛细胞自身抗体阳性率低于C组，差异有统计学意义(χ=6.33，P=0.02)，B组与A组、C组比较，抗体阳性数量差异均无统计学意义(χ2=0.59，P=0.44；χ2=3.60，P=0.06)，见表5。

表5 各组患者胰岛细胞自身抗体数量差异[例(%)]

2.5 25(OH)D与生化指标、尿异形RBC率、胰岛细胞自身抗体个数相关性分析 LADA患者25(OH)D水平与尿异形RBC率、HbA1c、FPG、2hPG、胰岛细胞自身抗体个数呈负相关，r值分别为-0.25、-0.42、-0.47、-0.35、-0.36，与FCP、2hFCP呈正相关，r值分别为0.22、0.27(P<0.05)，25(OH)D水平与ALT、AST、TG、TC无明显相关性(P>0.05)，见表6。

表6 LADA患者25(OH)D水平与生化指标、尿异形RBC率、胰岛细胞自身抗体个数相关性分析

3 讨论

LADA与T1DM的自身免疫发病机制相同，不同之处在于其胰岛细胞受自身反应性T细胞介导，导致的免疫损害呈缓慢性进展[4]，因此，LADA起病缓慢、症状较轻，常被误诊为T2DM。25(OH)D是一种调节骨骼和钙磷代谢的神经内分泌激素，与糖尿病的发生、发展密切相关。可影响多种细胞的增殖、分化、凋亡，具有调节免疫系统、维持免疫内环境稳定的功能[5]。胰岛细胞自身抗体是判断胰岛自身免疫进展的重要指标，抗体阳性对胰岛B细胞分泌减弱有指导意义[6]。以往研究报道，25(OH)D缺乏与T1DM、T2DM发生发展有密切关系，25(OH)D浓度影响糖尿病患者糖代谢、脂肪代谢、胰岛细胞功能等[7]。

本研究结果显示，25(OH)D水平正常、不足、缺乏患者的年龄、性别、病程、SBP、DBP差异无统计学意义，其BMI低于对照组，差异有统计学意义。

临床上糖尿病多有代谢综合征表现，以往研究表明，T2DM有超重、肥胖、血脂、血压等异常[8]。本研究证实，与T2DM不同，LADA患者BMI低于正常对照组，差异有统计学意义，说明LADA患者身高体重指数较正常人群偏低。通过对比各组间胰岛B细胞功能、生化结果可知，A组FCP、餐后2hFCP均高于C组，A组FPG、餐后2hPG均低于C组(P<0.05)，说明25(OH)D可能对胰岛B细胞有一定保护作用，具体作用机制未明，可能与25(OH)D对于炎症的抑制、胰岛素合成分泌的促进以及降低胰岛素抵抗有关。本研究显示，3个试验组FCP、2hFCP均低于对照组，证实了LADA患者病情进程中一般同时存在胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗[9]，其胰岛B细胞受自身免疫性破坏，胰岛素分泌功能呈现为进展速度不均一的进行性减退[10]。

随着疾病的进展，糖尿病患者易并发心血管、肾脏等疾病，以往研究表明，尿异形RBC率的高低可以提示血尿来源，当非均一性血尿>80%或异形RBC>5%可提示为肾小球源性血尿[11]。本研究结果显示，A组、B组、C组患者尿异形RBC率均高于对照组，C组尿异形RBC率高于A组、B组，B组尿异形RBC率高于A组。但各组平均尿异形RBC率均低于80%，说明部分糖尿病患者可能存在肾损害，但具体比率如何需进一步研究。

HbA1c反映患者过去1～2个月血糖控制情况[12]。本研究中，A组HbA1c低于B、C组，说明25(OH)D水平高的患者血糖控制更加稳定。胰岛细胞自身抗体是糖尿病发展过程中自身免疫产生的，主要包括GADA、ZnT-8A、IA-2A、ICA、IAA。GADA分布在胰岛B细胞，特异性反映胰岛细胞破坏情况，是糖尿病自身抗体最早出现的一种抗体[13]。ZnT-8A是近年新发现的自身抗体，属于锌转运体蛋白，在胰岛素合成和分泌中发挥重要作用。经统计分析表明，各组间同一胰岛细胞抗体阳性率差异无统计学意义，各胰岛细胞自身抗体阳性率ZnT-8A>GADA>IA-2A>IAA>ICA，与陈立民[14]的研究结果有部分差异，可能与样本来源和检测方法不同有关。部分LADA患者血清中存在不止一种类别胰岛细胞自身抗体，将抗体组合后按数量分为1种胰岛细胞抗体阳性、≥2种胰岛细胞抗体阳性2个类别，根据血清25(OH)D水平分别归入相应组别，A组1种胰岛细胞抗体阳性率高于C组，≥2种胰岛细胞抗体阳性率低于C组，差异具有统计学意义，说明25(OH)D水平低的患者胰岛细胞自身抗体越复杂。相关性分析结果表明，LADA患者 25(OH)D水平与尿异形RBC率、HbA1c、FPG、2hPG、胰岛细胞自身抗体数量呈负相关，与FCP、2hFCP呈正相关。

综上所述，25(OH)D水平正常组胰岛细胞自身抗体数量低于缺乏组，随着25(OH)D水平的降低，FCP、2hFCP浓度降低，尿异形RBC率、HbA1c、FPG、2hPG水平增高，胰岛细胞抗体数量增多。如果通过饮食、药物等提高25(OH)D水平，可能影响胰岛细胞自身抗体数量和浓度，对保护LADA患者胰岛细胞可能有重要作用。