周围神经阻滞局麻药中添加右美托咪定或地塞米松对阻滞效果的影响

盛 芳，谭文斐

0 引言

周围神经阻滞是将局麻药注射至躯干或四肢的神经干、神经丛或神经节旁，暂时阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用[1]。近年来，周围神经阻滞在围术期麻醉和镇痛中发挥着越来越重要的作用。周围神经阻滞麻醉具有术中生命体征平稳、术后阿片类镇痛药使用量减少、患者疼痛感减轻以及不良反应较少的优点，但其缺点是周围神经阻滞麻醉的单次注射镇痛时间短。近年来，尽管出现了神经周围置管技术，能为围手术期进行持续的镇痛管理，可由于导管移位、感染风险增加以及患者的管理具有困难性，使神经周围置入导管的应用具有局限性[2]。除了神经周围置管外，越来越多的佐剂具有延长周围神经阻滞麻醉时间的作用。周围神经阻滞麻醉中局麻药添加佐剂的麻醉方法效果良好，但这方面的研究十分混杂，目前受关注的包括右美托咪定和地塞米松。本文综合评价周围神经阻滞麻醉中局麻药添加右美托咪定和地塞米松的优缺点及其用于不同部位神经阻滞的效果，为周围神经阻滞麻醉的实践提供临床参考。

1 右美托咪定

1.1 效应与结果

1.1.1 臂丛神经阻滞 臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成，并常有C4、T2脊神经前支参与。臂丛神经阻滞适用于肩关节以下的上肢手术，临床应用范围较广，故很多学者利用臂丛神经阻滞进行局麻药添加佐剂的研究。

在Biswas等[3]的锁骨上臂丛神经阻滞的临床试验中，共有60例患者纳入试验，按照1∶1的比例分配到对照组与试验组。对照组给予35 ml左旋布比卡因和1 ml等渗盐水，试验组给予35 ml左旋布比卡因和1 ml (100 μg)右美托咪定，然后记录感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间以及第1次补救性镇痛的时间。结果显示，试验组以上3个指标均长于对照组，表明在锁骨上臂丛神经阻滞中左旋布比卡因添加右美托咪定可延长阻滞时间和术后镇痛时间，但是该试验开展的医院没有超声设备，因此，对于神经阻滞操作是否能保证有效统一性，说服性不强。而Bharti等[4]在2015年发表的文章中弥补了以上不足，同时在结果记录中还添加了感觉阻滞、运动阻滞起效时间，观察记录患者血流动力学改变和术后镇痛药的使用量。与Biswas等[3]不同的是，试验组添加的右美托咪定并非定量，而是选择按照1 μg/kg给药，同样，试验结果显示，在锁骨上臂丛神经阻滞中，向罗哌卡因—利多卡因混合物中添加右美托咪定，可显著延长阻滞持续时间，改善术后镇痛效果，并减少了上肢手术患者的急救镇痛剂需求。之后Nazir等[5]的试验中，也同样按照1 μg/kg标准建立试验组，除了监测记录感觉、运动阻滞的起效时间和维持时间、血流动力学改变以及不良反应外，还评测试验组和对照组患者在阻滞后的镇静评分，结果表明，试验组各种指标均优于对照组，镇静评分高于对照组。Jung等[6]的试验不仅比较局麻药中添加右美托咪定与单纯对照，还设立了多种浓度的右美托咪定试验组(1、1.5、2 μg/kg)，右美托咪定2 μg/kg可以提供足够的镇痛持续时间，表明对于关节镜肩部手术，右美托咪定2 μg/kg可能是肌间沟臂丛神经阻滞的最佳剂量，该结论并不能证明该剂量是封顶有效剂量，因为没有测试更高的剂量(考虑高剂量下带来的临床风险)。

部分试验结果显示，添加右美托咪定后，受试者的感觉阻滞与运动阻滞起效时间较对照组缩短[4-5,7]，但在Koraki等[8]的研究中，试验组添加100 μg右美托咪定后，感觉阻滞起效时间短于对照组，但运动阻滞起效时间并未得到相似结论。除了在局麻药中添加不同量的右美托咪定，Abdallah等[9]对臂丛神经阻滞局麻药中添加右美托咪定、臂丛神经阻滞附加静脉应用右美托咪定、空白对照组进行比较，结果显示，神经内和静脉应用右美托咪定可有效延长臂丛神经阻滞的止痛时间并减少阿片类药物的消耗，而不会延长运动阻滞。

1.1.2 坐骨神经阻滞 由于坐骨神经是人体最大的外周神经(被多层筋膜包裹)[10]，与较小的神经相比，局麻药穿透或弥散至靶钠通道需要较长的起效时间。Hu等[11]对纳入的60例大隐静脉曲张患者行超声引导下腘窝坐骨神经阻滞联合股神经及闭孔神经阻断术，试验组与对照组施行统一的股神经与闭孔神经阻滞，不同的是对于坐骨神经阻滞，试验组局麻药中添加0.5 ml 50 μg右美托咪定，空白对照组添加同等量的生理盐水。试验记录腓肠外侧皮神经、腓肠外侧神经、腓浅神经、腓深神经、外侧足底神经、内侧足底神经的感觉阻滞起效及感觉持续时间。同时检测胫神经和腓总神经的运动阻滞起效时间和持续时间。结果显示，除了腓肠外侧皮神经和腓深神经在感觉阻滞起效时间差异无统计学意义，试验组的其他神经感觉阻滞起效时间均短于对照组，试验组胫神经和腓总神经的运动起效速度明显快于空白对照组，试验组感觉和运动阻滞持续时间长于对照组。

1.1.3 股神经阻滞 与Jung等[6]类似，Abdulatif等[12]也选择25 μg、50 μg、75 μg多种剂量的右美托咪定添加到0.5%布比卡因溶液中，与空白对照组进行比较。结果显示，添加50 μg、75 μg右美托咪定的试验组与添加25 μg右美托咪定的试验组和对照组相比，感觉和运动阻滞的起效时间缩短，感觉和运动阻滞持续时间延长，术后首次补救性镇痛的时间延长，术后镇痛药吗啡的使用量减少，且随着右美托咪定剂量的增加，这些优势更明显，但同时不良反应的风险升高。

Li等[13]研究显示，罗哌卡因复合右美托咪定行股神经阻滞可抑制局部炎症反应。试验中，60例进行全膝关节置换术的患者随机分成2组，空白对照组仅单纯用20 ml 0.5%罗哌卡因进行股神经阻滞，而试验组在20 ml 0.5%罗哌卡因的基础上按照1 μg/kg添加右美托咪定。结果显示，试验组术后12～48 h视觉模拟疼痛评分(VAS)、手术后膝关节周径、关节液中IL-6浓度(12 h、24 h、48 h)以及前列腺素E-2浓度(6 h、12 h、24 h、48 h)低于对照组。结果表明，在罗哌卡因中加入1 μg/kg右美托咪定对股神经阻滞后局部炎症反应有明显的抑制作用，且就罗哌卡因单独应用来说，罗哌卡因中添加右美托咪定对全膝关节置换术有更好的术后镇痛作用。

1.1.4 椎旁神经阻滞 虽然电视胸腔镜手术(VATS)较传统开胸手术切口小，但是术后疼痛仍然是一个十分棘手的问题。胸段硬膜外镇痛是胸科术后镇痛的金标准，椎旁神经阻滞因创伤小等优势使其应用于胸科术后镇痛中，但是单次神经阻滞时间短是其局限性。Ding等[14]在胸腔镜手术术后镇痛中，在椎旁神经阻滞中添加右美托咪定。将113例患者随机分成3组：PVB-R组、PVB-RD组、TEA组。PVB-R组给予单次剂量0.5%罗哌卡因椎旁神经阻滞，术后给予患者自控静脉镇痛(PCIA)；PVB-RD组患者给予单次剂量的0.5%罗哌卡因复合1 μg/kg右美托咪定行椎旁神经阻滞，术后同样给予患者PCIA；TEA组患者采用0.5%罗哌卡因行胸段硬膜外麻醉，拔管后单次给予硬膜外吗啡0.03 mg/kg，与相同的PCIA方案联合应用。结果显示，与PVB-R组相比，PVB-RD组和TEA组术后镇痛量和VRS均较低，术后首次额外镇痛需求发生的时间较长。与TEA组相比，PVB-RD组患者的不良反应发生率较低。

1.2 添加佐剂右美托咪定相关的风险与不良反应 神经阻滞中添加佐剂右美托咪定的不良反应为低血压和心动过缓[3-9]，发生率低，在术中表现为一过性，基本无需额外干预即可恢复，且术后不会再出现。其中还有部分文献报道了神经阻滞中应用佐剂右美托咪定会出现过度镇静，但发生率很低[5,11]，在Abdulatif等[12]的试验并未观察到各试验组与对照组在镇静程度的差别，推测神经周围右美托咪定的镇静作用是剂量依赖性的，在60～90 min时达到峰值[13]，可能是全身麻醉的混杂作用所致，该镇静作用可能在术中出现；其次，可能与右美托咪定的剂量较低未能引起镇静作用有关。其他报道的与右美托咪定相关的不良反应还有头痛、眩晕、口干、视力模糊、瘙痒、尿潴留等[15-16]。

2 地塞米松

2.1 效应与结果

2.1.1 臂丛神经阻滞 Persec等[17]对比25 ml的0.5%左旋布比卡因中添加4 mg地塞米松(试验组)与等量的空白对照组在锁骨上臂丛神经阻滞的疗效。结果表明，试验组感觉、运动阻滞持续时间长于对照组，镇痛药消耗量少于对照组，疼痛评分低于对照组。其后研究者不仅仅限于评价单一定量的地塞米松添加到局麻药中的疗效。如：Liu等[18]在布比卡因中分别添加1 mg、2 mg、4 mg地塞米松(试验组)，与空白对照组进行比较；Woo等[19]在罗哌卡因中分别添加2.5 mg、5 mg、7.5 mg地塞米松(试验组)，与空白对照组进行比较；Albrecht等[20]在罗哌卡因中分别添加1 mg、2 mg、3 mg、4 mg(试验组)，与空白对照组进行比较。研究显示，试验组(添加地塞米松)阻滞时间长于对照组[18-21]，Albrecht等[20]还发现，试验组感觉、运动阻滞的起效时间缩短。Abdallah等[21]则比较了静脉注射地塞米松8 mg(DexIV)或神经阻滞复合地塞米松8 mg (DexP)构成的两组试验组与0.5%布比卡因的空白对照。与空白对照组相比，DexIV和DexP组的镇痛持续时间均延长。结果显示，DexIV组和DexP组的镇痛持续时间没有可检测的差异。

2.1.2 坐骨神经阻滞 Hauritz等[22]以局麻药布比卡因中添加同等容积的生理盐水为对照组，布比卡因中添加8 mg地塞米松为试验组，对后足和踝手术患者进行坐骨神经阻滞后的几个方面进行比较。观察指标包括恢复脚趾感觉与运动功能的初始时间和完全缓解时间，第1次诉求口服镇痛药的时间以及48 h内口服吗啡镇痛药的总量等。结果显示，与对照组比较，地塞米松试验组在0.5%布比卡因—肾上腺素中加入8 mg地塞米松，能显著延长感觉运动性神经阻滞的时间，减少后足踝部手术后患者的疼痛和阿片类物质的消耗。

2.1.4 椎旁神经阻滞 乳房改良根治术后镇痛方法中包括很多，椎旁神经阻滞就是其中一种。El Mourad等[25]采用乳腺改良根治术后分别添加地塞米松和氯胺酮，进行试验比较。结果显示，与空白对照组相比，氯胺酮和地塞米松的表现优异。该试验以术后观察24 h内记录患者首次止痛需求的时间作为主要结果，还评价疼痛评分，吗啡总用量及并发症发生率。根据与对照组的对比，在0.5%布比卡因中加入氯胺酮50 mg或地塞米松4 mg，可延长第1次诉求镇痛的时间，且无严重不良反应。

2.2 添加佐剂地塞米松相关的风险与不良反应 研究显示，地塞米松在延长运动阻滞时间、减少疼痛评分、减少阿片类药物的消耗和减少术后恶心呕吐(PONV)等方面具有优势[26-28]，而发生的不良事件主要为阻滞相关并发症，如同侧膈肌麻痹、声音嘶哑等，其中Albrecht等[20]发现，尽管试验组与对照组术前血糖相似，但在PACU进行测量时，添加地塞米松的试验组血糖明显升高。因此，局麻药中添加地塞米松对糖尿病患者应慎重。

综上所述，右美托咪定和地塞米松作为佐剂加入局麻药中对阻滞效果具有促进作用，可加速阻滞起效时间，延长阻滞镇痛时间，减少临床阿片类药物的使用等，其在临床应用较为广泛，但关于其最适宜量，即达到对阻滞效果产生最佳作用的最小用药量，以及此最适宜量能否对阻滞产生的最佳效果，需要研究者进一步研究。