腕部肌腱滑动训练联合超声治疗对早期腕管综合征的疗效观察

黎维燚 季一超 刘阳 刘晓林

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是常见的上肢周围神经卡压综合征，多由正中神经在腕管处受压所致，常见病因包括遗传、重复性腕关节运动史、肥胖、自身免疫性疾病及妊娠等[1]。早期CTS 患者可出现桡侧3 个半手指疼痛、麻木、感觉异常或拇指外展力量的轻度减退，而严重者则可能出现永久性神经损伤从而影响日常生活。目前早期CTS 的治疗主要为保守治疗，腕部肌腱滑动训练作为其中一种患者主动参与的运动性治疗方式在国外应用广泛[2-3]，但在国内报道较少。本研究旨在观察腕部肌腱滑动训练联合超声治疗对早期CTS的治疗效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象和分组 选取2018 年1 月至2020 年1 月浙江医院收治的早期CTS 患者75 例，纳入标准：（1）均符合CTS 的临床诊断标准[4]，如手腕部正中神经支配区域疼痛或麻木、腕部活动后症状加重、握力下降、Phalen 征或Tinnel 征阳性；（2）均符合CTS 的电生理诊断标准[5]，如拇指至腕部正中神经感觉传导速度（sensory conduction velocity，SCV）＜42 m/s，腕部正中神经至大鱼际肌中段复合肌动作电位潜伏期＞4 ms 或消失；（3）首次发病，且病程＜3 个月。排除标准：（1）合并神经根型颈椎病、胸廓出口综合征等其他神经卡压疾病患者；（2）合并腕管内有其他肿块等占位导致神经压迫的患者；（3）进行过手术治疗或1 个月内进行过腕管药物注射治疗的患者；（4）因各种原因无法完成本研究或数据记录不完整者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者或家属知情同意。采用随机数字表法将所有患者分为肌腱滑动组、超声治疗组和联合治疗组，每组25 例，3 组患者性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 3 组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 3 组患者均给予常规营养神经药物甲钴胺片（中国卫材药业有限公司）口服及康复宣教。肌腱滑动组采用腕部肌腱滑动训练，包括以下5 种运动方式：（1）伸指，掌指（metacarpophalangeal，MCP）关节、近端指间（proximal interphalangeal，PIP）关节屈曲、远端指间（distal interphalangeal，DIP）关节均伸直；（2）勾拳，MCP 关节伸直，PIP 关节和DIP 关节屈曲；（3）握拳，MCP 关节、PIP 关节、DIP 关节均屈曲；（4）直拳，MCP 关节和PIP 关节屈曲，DIP 关节伸直；（5）桌面姿势，MCP关节屈曲，PIP 关节和DIP 关节伸直；患者取仰卧位，肩关节外展90°，将上述运动依次从（1）到（5）进行执行，每种姿势下维持5 s，10 轮为1 组，每次进行5 组，组间休息2 min，每周3 次，连续治疗6 周。超声治疗组选用2776 型超声波治疗仪（美国Chattanooga 公司），探头直径2.5 cm2，设置超声频率1 MHz，超声强度1 W/cm2，连续治疗模式；治疗时，先用耦合剂涂抹于患者腕部，再将超声探头置于腕管处缓慢移动，每次治疗10 min，每周3 次，连续治疗6 周。联合治疗组则采用腕部肌腱滑动训练和超声治疗仪联合干预，患者于入组后第1 次进行超声治疗，之后每次治疗与肌腱滑动训练相互交替，具体治疗方法及疗程同上。

1.3 疗效观察指标 于治疗前、治疗6 周后分别进行疗效评估，具体包括：（1）视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），使用带有“0～10”数字的游标卡尺，其中0 分表示无痛，10 分表示难以容忍的疼痛，让患者根据自身疼痛情况标出对应的分数。（2）整体症状分数表（global symptom score，GSS），该量表可以对患者的疼痛、麻木、刺痛、肌力减退及夜间痛醒5 个症状进行评分，每个症状分值为0～10 分（共11 个评分等级），分值越高表示症状程度越严重[6]。（3）电生理检查，采用Nicolet EDX 型肌电诱发电位仪（美国尼高力公司），进行腕部以下正中神经电生理检查，分别记录正中神经末端运动潜伏期（distal motor latency，DML）及拇指至腕部正中神经SCV。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前3 组患者VAS、GSS 评分、DML、SCV 比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；治疗6 周后，发现肌腱滑动组、超声治疗组以及联合治疗组VAS、GSS 评分、DML、SCV 均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且肌腱滑动组与超声治疗组上述指标比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），而联合治疗组上述指标均优于其余两组，比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2～5。

3 讨论

CTS 是由正中神经受到压迫或牵引所导致的上肢周围神经卡压综合征，但其具体的病理生理学损伤机制尚不完全清楚。神经内缺血是神经卡压综合征的典型表现，动物模型显示，低至20～30 mmHg 的神经外压会影响神经内的静脉循环[7]。而长时间的缺血会使血神经屏障遭到破坏[8]，并可随后导致神经内水肿形成。神经外膜和神经束膜的纤维化也会影响神经内的动态血流[9]，减弱神经的滑动能力。另外，也有部分临床研究表明神经炎症在神经病理性疼痛的产生和维持中起到重要作用[10-11]。

表2 3 组腕管综合征患者VAS 评分比较（分）

表3 3 组腕管综合征患者GSS 评分比较（分）

表4 3 组腕管综合征患者DML 比较（ms）

表5 3 组腕管综合征患者SCV 比较（m/s）

CTS 的治疗方法主要取决于患者病情的严重程度，轻、中度患者大多采取保守治疗，包括夹板支具、类固醇注射、治疗性超声波、手法治疗等，通常可在2～6 周内改善症状，3 个月内达到最大效益[12]，而对于重度CTS 患者应及时选择手术减压。虽然部分CTS 患者在早期症状较轻，可自行缓解，但若不进行适当干预，随着病情加重可导致手部肌肉萎缩、神经不可逆损伤等严重后果。因此，在早期选择适当的保守治疗方法具有重要的意义。

超声治疗是临床上常用的物理因子治疗方法，其作用机制包括热效应、机械效应及空化效应。早期实验研究表明，治疗性超声的热效应可通过增加血液流动和细胞膜通透性，改变结缔组织的延展性和神经传导能力[13]。低强度超声（＜3 W/cm2）主要利用机械效应来产生作用，可增强细胞膜、细胞壁附近或细胞液内液态介质点的运动，从而提高生物反应速度[14]。另一些研究表明，低强度超声可促进雪旺细胞的增生，抑制细胞死亡，以达到促进神经修复的目的[15-16]。Raso 等[17]进行的动物实验发现，脉冲模式的超声治疗能够有效地促进周围神经的再生，探其机制可能是因为局部血管扩张、神经纤维出芽、雪旺细胞激活和趋化刺激因子释放等。

腕部肌腱滑动训练的主要生物力学机制是通过增加手腕部神经和肌腱的正常生理运动，减少腕管内的水肿和粘连，扩大腕横韧带正中神经之间的纵向接触面积，改善轴浆流动，降低神经组织的固有压力，从而恢复神经和肌腱在腕管处的正常运动[18-19]。Seradge 等[20]研究表明，间歇性的主动手腕和手指屈伸练习可以有效降低腕管内的压力。Baysal 等[21]研究发现，CTS 患者进行4～8周肌腱滑动训练联合夹板支具治疗后，在握力和临床症状方面存在明显好转，同时DML 也发生改善。另一项前瞻性随机非盲试验发现，腕部肌腱滑动训练的效果优于使用夹板支具，但差异无统计学意义[18]。

本研究中早期CTS 患者经腕部肌腱滑动训练和超声治疗后，VAS、GSS 评分、DML、SCV 较治疗前均有明显改善，但两组患者之间各项指标比较差异均无统计学意义，提示腕部肌腱滑动训练与超声治疗在单独使用时对早期CTS 患者都可产生一定疗效，但疗效相差不大。当联合使用肌腱滑动训练和超声治疗后，早期CTS 患者各项指标较治疗前均明显改善，且优于单一治疗。

综上所述，腕部肌腱滑动训练联合超声治疗能显著改善早期CTS 患者的疼痛、麻木等临床症状，有利于降低因疼痛制动加重病情的风险。同时，腕部肌腱滑动训练的动作简便易行，安全性较好，对早期CTS 患者进行康复宣教后可居家自主进行练习，有利于节约医疗资源，值得临床推广使用。